傳統(tǒng)身心運動干預對CHF患者BNP的影響
——一項系統(tǒng)回顧與薈萃分析

徐 洪

1 前言

慢性心力衰竭(CHF)是由各類心臟疾病所導致心功能不全的一種臨床綜合征[1]，由于多種原因引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，心室充盈壓增高以及心臟射血循環(huán)障礙[2]。呼吸困難和疲勞是CHF患者最常見的癥狀[3]隨著病情的惡化，患者心肺功能會逐漸下降[4]。在中國，CHF已成為心血管領(lǐng)域的重要公共衛(wèi)生問題[5]。調(diào)查顯示，在我國35-74歲成年人中，CHF患病率為0.9%，且其發(fā)病率隨著年齡的增長而提高，在大于65歲老年群體中，CHF患病率高達1.3%[6]，CHF已經(jīng)成為造成老年人死亡的常見原因之一[7]。在過去10年里，慢

性心力衰竭的治療模式發(fā)生了巨大的變化，從而改善慢性心力衰竭患者長期預后及降低患者病死率[8]，相對于其他疾病的治愈率有著大幅度的提升[9]。

慢性心力衰竭的治療主要方式包括藥物治療及非藥物治療[10]。藥物治療一般通過醛固酮受體拮抗改善輕度收縮性CHF患者的生存率，重組腦鈉肽奈西立肽改善中度失代償心力衰竭患者呼吸困難癥狀，對輕中度心力衰竭患者給予埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器，并聯(lián)合心臟再同步化治療以改善生存率[11]。盡管藥物治療慢性心力衰竭已取得很大的進展，但是其住院率、死亡率仍然很高[12]，因此臨床需尋求藥物治療以外的方法改善CHF。近年來CHF非藥物治療方式已取得巨大的進展[13]，包括調(diào)整生活方式(飲食、習慣)、器械治療(心臟再同步化治療、植入式心臟復轉(zhuǎn)除顫器等)等，均可改善甚至逆轉(zhuǎn)CHF的進程[14]。隨著臨床運動康復訓練的發(fā)展，運動已成為改善慢性CHF的一劑良藥[15]，最新發(fā)布《心血管疾病患者運動心臟病學和體育鍛煉指南》中建議，所有心衰患者應積極參加體力活動，把運動鍛煉作為心臟運動康復中最為關(guān)鍵非藥物治療手段[16]。已有循證醫(yī)學確定了運動訓練干預慢性心力衰竭的安全性(reference)，運動康復治療手段已逐漸被越來越多的人接受[17]。

盡管運動康復可以提高CHF患者運動耐力、調(diào)節(jié)神經(jīng)激素水平，降低死亡率及住院率[18]，且安全性已被證實較高[19]，但是在實際推廣實施中具有一定的困難，其最主要原因還是出于對安全性問題的考慮[20]。傳統(tǒng)身心訓練(太極、氣功和瑜伽等)作為一種中低強度的運動[21]，其動作速度緩慢柔和、運動強度適中，患者避免在運動時由于心率過高、心肌耗氧量增加而造成心臟負荷較大的不良問題，因此較適合中老年CHF患者進行康復訓練。

關(guān)于傳統(tǒng)身心訓練(TMB)作為改善慢性心力衰竭的較佳運動方式似乎已成共識[22]，但過去研究較多關(guān)注對CHF患者生活指標的影響，如：生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量、焦慮抑郁等指標的研究[23]，還沒有研究探討身心運動對CHF患者的生化指標的研究。血漿腦利鈉肽(BNP/NT-proBNP)作為CHF患者最重要的心臟標志物[24], 由32個氨基酸組成的多肽神經(jīng)激素，有擴張血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、抑制交感神經(jīng)活性、促進尿鈉排泄及減少鈉水潴留的作用[25]。BNP在心力衰竭診斷過程中具有較高的靈敏度和高特異性,是心力衰竭一個非常強的死亡率和發(fā)病率的預測因子[26]。因此，通過檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中傳統(tǒng)身心訓練對CHF患者BNP的影響的相關(guān)文獻，進行Meta分析，探討不同訓練形式、周期傳統(tǒng)身心訓練對不同心功能等級CHF患者BNP的影響。

2 資料與方法

2.1 檢索策略

以傳統(tǒng)身心運動干預CHF為主題，確定中文檢索詞為太極拳、八段錦、氣功、瑜伽、傳統(tǒng)身心運動、心力衰竭、慢性心力衰竭等，英文檢索為Tai Chi、 Baduanjin、qigong、Traditional physical and mental exercise、 Heart failure 、 Chronic heart failure。通過英文數(shù)據(jù)庫Web of scicence 、PubMed 、EMBASE，以及中文數(shù)據(jù)庫知網(wǎng)、萬方進行檢索。檢索日期截至2021年12月，收集傳統(tǒng)身心運動干預慢性CHF患者隨機對照試驗(RCT)

2.2 選擇標準

2.2.1 納入標準

(1)研究對象：納入對象符合心力衰竭的診斷標準，癥狀性和無癥狀性都需要納入；

(2)研究類型：隨機對照試驗(RCT)；

(3)干預措施：傳統(tǒng)身心運動，對照組常規(guī)藥物治療或無運動干預；

(4)主要結(jié)局指標：①腦利納肽或B-type natriuretic peptide、N-terminal pro-B-type natriuretic peptide、NT-proBNP。

2.2.2 排除標準

(1)非RCT；(2)個案研究或特殊病例研究；(3)干預措施采用單純其中一種方法治療的研究；(4)結(jié)局指標數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)無法提取的研究；(5)研究為綜述類；(6)動物試驗(7)除心力衰竭疾病外患重大的身體或心理疾病；(8)嚴重抑郁患者；(9)行為障礙患者。

2.3 文獻質(zhì)量評價方法

2.3.1 資料提取

嚴格按照納入、排除標準篩選文獻，通過閱讀題目、摘要初步排除，然后獲取初篩后文獻的全文，再通過閱讀全文進行進一步篩選。并采用自制信息提取表，收集文獻的信息，提取的信息主要包括：(1)標題、通訊作者、發(fā)表時間；(2)方法學質(zhì)量評價要素；(3)治療組和對照組患者的性別、年齡、狹窄程度、樣本量、具體干預方式等；(4)結(jié)局指標。

2.3.2 方法質(zhì)量學評估

質(zhì)量評價按照采取Cochrane系統(tǒng)評價的“偏倚風險評價”工具, 包括隨機分配、分配隱藏、有無盲法、數(shù)據(jù)完整性、有無選擇偏移和其他偏移來源等方面。在統(tǒng)計過程中,對質(zhì)量評估進行分類：≥5條為低度偏倚風險；3～4 條的為中度偏倚風險；<3條為高度偏倚風險；對于7個評價標準，在質(zhì)量評價圖制作時，分別用低風險、高風險以及不清楚來表示。

2.4 統(tǒng)計學方法

使用Excel對納入研究的文獻進行數(shù)據(jù)提取和整理，并采用RevMan 5.4件包對數(shù)據(jù)進行Meta分析。計數(shù)資料采用OR來表示效應量，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(MD)或標準化均數(shù)差(SMD)表示，顯著性水平α=0.05表示，兩者以95%的置信區(qū)間(ConfidenceInterval,CI)。異質(zhì)性檢驗根據(jù)Q檢驗所得P值結(jié)合I2來判斷。當納入研究異質(zhì)性檢驗結(jié)果P>0.1 或I2≤50%時，認為各納入的研究之間異質(zhì)性比較小，采用固定效應模型進行Meta分析；當異質(zhì)性檢驗結(jié)果P≤0.1或I2>50%時，則表示各研究之間的異質(zhì)性比較大，需采用隨機效應模型進行Meta分析。

3 結(jié)果

3.1 文獻檢索結(jié)果

在電子數(shù)據(jù)庫檢索2021年11月關(guān)于傳統(tǒng)身心訓練對慢性心力衰竭患者的影響，初步納入文獻1833篇，剔除重復文獻88篇，再根據(jù)文獻的納入和排除標準,兩位研究者對納入文獻的標題、摘要進行閱讀排除明顯不相關(guān)的文獻1533篇文獻的內(nèi)容進行閱讀，最終納入共11篇文獻(圖1)。

圖1 文獻檢索流程圖

3.2 納入文獻基本特征及質(zhì)量評價

納入的文獻的特征見表1，共納入11篇文獻，其中中文文獻5篇，英文文獻6篇，13項RCT，507名患者，，NYHA功能等級從I級到IV級。對于TMB的運動計劃類型，我們發(fā)現(xiàn)在5項隨機對照實驗中使用了太極。在6項隨機對照實驗中使用了氣功，氣功包括八段錦、六字訣，有2項隨機對照實驗使用了瑜伽。TMB的運動時間在15-60分鐘之間，持續(xù)時間在12周

-52周。所有的RCT實驗的對照組都包含了一般藥物治療、教育或運動建議(表1)。

表1 納入文獻基本特征

使用 Cochrane 偏倚風險評估工具對上述文獻進行質(zhì)量評價，評價結(jié)果如圖2所示。所納入的11篇文獻，共有12項隨機對照實驗，共有5項研究采用雙盲測試分配，有7項研究對描述結(jié)局指標者進行盲法評估，共有4項研究對結(jié)果進行全面性報道，避免發(fā)生發(fā)表偏倚，其他偏倚來源均為未知。

圖2 質(zhì)量評價表

3.3 Meta分析結(jié)果

3.3.1 身心運動對BNP的影響

本Meta分析了11篇文獻，13項研究對BNP數(shù)據(jù)做了統(tǒng)計分析，Meta分析結(jié)果顯示13項研究各研究數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較大(P < 0. 00001，I2=93%)，故采用隨機效用模型分析，合并效應量SMD=-1.15，95% CI為[-1.77，-0.53](p <0. 000 01)，與對照組相比，身心運動能夠改善BNP水平(圖3)。通過敏感性分析，逐個剔除納入的研究，評估每一項研究對BNP效應量的影響，各項研究之間異質(zhì)性的差別幾乎沒有變化，剔除某篇文獻對最終的效應量沒有影響，Meta分析的結(jié)果較為穩(wěn)定。

圖3 TMB運動對CHF患者BNP影響森林圖

3.3.2 亞組分析

3.3.2.1 身心運動運動類型亞組分析

對太極、瑜伽和氣功進行亞組分析(圖4)，5項研究采用太極干預，2項研究采用瑜伽，6項研究采用氣功。結(jié)果表明，太極組效應量SMD=-0.37，95% CI為[-0.62，-0.13](P=0.003)，瑜伽組效應量SMD=-1.49，95% CI為[-1.91，-1.07](P<0. 000 01)]，氣功組效應量SMD=-1.78，95% CI為[-2.08，-1.47](P<0. 00001)，表明，氣功對CHF患者BNP的改善效果顯著優(yōu)于太極和瑜伽。

圖4 不同運動形式對CHF患者BNP影響亞組分析森林圖

3.3.2.2 干預時間亞組分析

對干預時間進行亞組分析，有10項研究的干預時間為12周，有3項研究的干預時間大于12周。結(jié)果顯示，干預時間12周的效應量SMD=-1.34，95% CI為[-2.13，-0.54](P=0. 001)，干預時間> 12周的效應量SMD=-0.56，95% CI為[-1.35，0.23](P=0. 16)該組差異無統(tǒng)計學意義，研究證實干預12周時間對BNP改善效果最佳，但I2-93%，表明研究異質(zhì)性較高(圖5)。

圖5 不同干預時間對CHF患者BNP影響亞組分析森林圖

3.3.2.3 心功能等級亞組分析

對不同心功能等級CHF患者人群進行亞組分析，受試者NYHAI-II的有三項研究，NYHAI-III的有七項研究，NYHAI-Ⅳ的有兩項研究，因異質(zhì)性較高，故采用隨機效應模型。NYHAI-II人群BNP的效應量SMD=-0.74，95% CI為[-2.02，-0.53](P=0. 25)，沒有統(tǒng)計學意義。NYHAI-III人群BNP的效應量SMD=-1.52，95% CI為[-2.42，-0.62](P=0. 001)。NYHAI-IV人群BNP的效應量SMD=-0.39，95% CI為[-0.78，-0.01](P=0.005)。研究顯示傳統(tǒng)身心運動干預對NYHAI-III受試者的BNP改善效果最佳(圖6)。

圖6 不同心功能等級對CHF患者BNP影響亞組分析森林圖

3.4 發(fā)表偏倚分析

從傳統(tǒng)身心運動對CHF患者BNP影響效果進行偏倚分析，通過繪制漏斗圖，發(fā)現(xiàn)漏斗圖存在不完全對稱，說明傳統(tǒng)身心運動對CHF患者BNP的干預效果存在發(fā)表偏倚(圖7)。

圖7 TMB運動對CHF患者BNP影響偏倚分析

4 討論

傳統(tǒng)身心(TMB)運動包括太極、氣功、瑜伽，太極和氣功是一種調(diào)和陰陽、動靜結(jié)合，促進身心平衡的中國傳統(tǒng)身心運動[27, 28]，瑜伽是一種通過身體活動、呼吸練習和冥想的運動方式[29]。傳統(tǒng)身心(TMB)運動對改善BNP的機制尚不清楚，本研究從不同運動類型，不同運動周期來分析BNP的改善效果，從不同維度探討TMB運動對CHF患者BNP指標影響。

4.1 身心運動對血漿BNP/NT-proBNP的影響

BNP是一種心臟神經(jīng)激素，由心室肌細胞專門分泌，其水平隨著心室體積擴張和心室壁張力變化而發(fā)生變化[30]。根據(jù)美國國家生物化學學會報道，血液中檢測B型利鈉肽水平大于100pg/mL或N端前B型利鈉肽水平300pg/mL為心力衰竭排除診斷截斷值[31]，當血液中的BNP數(shù)值大于診斷截斷值，提示有癥狀性CHF。在心力衰竭中，BNP指標是一項對死亡率和發(fā)病率十分精準預測因子，CHF患者血漿BNP指標越高，心功能等級越高[32]，因此血漿BNP水平能夠客觀地反映心功能狀況。

本研究Meta分析顯示，TMB運動能夠改善慢性心力衰竭患者的血漿BNP的指標水平。本研究發(fā)現(xiàn)支持鄢曉楓等學者在2016年的一項研究，學者鄢曉楓(2016)通過一項72名心衰患者的隨機對照試驗，干預組為TMB運動，干預周期為54周，得出干預組的BNP值由382.16±279.52pg/ml下降到229.34pg/ml[33]，此外，Jiang et al.,(2021)；Norman, Pozehl, Duncan, Hertzog, & Krueger,(2012)等學者的研究發(fā)現(xiàn)均支持我們的研究結(jié)果[34, 35]。2020年最新一項研究，采用12周TMB運動對CHF患者進行持續(xù)性的運動干預，結(jié)果顯示與常規(guī)護理組相比，BNP指標顯著降低[36]。心力衰竭患者BNP指標的改善機制尚未確定，TMB運動對CHF患者BNP水平的降低產(chǎn)生積極效果，或與受試者心臟充盈壓力的改善有關(guān)，因患者在心力衰竭時，心搏量減少20%～40%，心臟泵血量減少，導致左心室擴大，隨之心臟充盈壓力減少，而心房的擴大導致瓣膜的反流又是血流動力學異常的一重要因素，因左心室肌收舒功能的減退，從而激發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)釋放縮血管物質(zhì)及利鈉肽等[37]。

通過TMB聯(lián)合常規(guī)藥物治療的功效在CHF患者的心功能水平遠高于常規(guī)藥物治療[38]，同時，學者Krishna在一項隨機對照試驗中，對CHF患者在常規(guī)藥物治療中加入TMB運動，發(fā)現(xiàn)加入瑜伽訓練組的BNP指標改善效果遠高于常規(guī)藥物治療組[39]，學者將TMB與步行試驗進行對比，發(fā)現(xiàn)TMB運動組與步行實驗組CHF患者BNP指標均得到改善，TMB運動明顯優(yōu)于步行訓練組及無干預對照組(P<0.05)[40]，以上研究與本研究結(jié)果一致,。這可能與TMB運動的強度較低以及動作舒緩有關(guān)，TMB運動作為一種中低等強度的運動，其改善CHF的原因，或由于患者在進行TMB運動時，其副交感神經(jīng)活性增加，抑制交感神經(jīng)活動，冠狀動脈側(cè)支循環(huán)增加以及心輸出量增加，從而可以降低BNP水平[41]。

4.2 不同身心運動形式對CHF患者BNP有益影響

本研究亞組分析發(fā)現(xiàn)，太極、氣功、瑜伽等身心運動都能顯著改善BNP水平，指出過去大量的綜述評價和隨機對照的實驗的結(jié)論(施華，2015)。經(jīng)過亞組分析發(fā)現(xiàn)，在三項TMB運動組中，其中氣功對CHF患者BNP指標的干預效果最佳，心衰患者常伴隨著肺循環(huán)淤血、反復肺部感染等問題，導致呼吸功能下降，而身心運動，因為有著其良好的群眾基礎(chǔ)，更容易被老年心力衰竭患者所接受，心衰患者通過氣功運動可以增加胸肌、肋間肌和橫膈膜之間的運動幅度，改善肺部氣體交換，從而改善心衰患者的癥狀[42]，同時，研究表明心衰患者在住院期間及出院后有針對性地進行氣功運動可以改善CHF患者的內(nèi)臟功能以及通經(jīng)活絡，顯著降低CHF患者的BNP水平[38]。太極作為一種中強度的有氧代謝運動，其通過規(guī)律運動加速血流循環(huán)，增加冠脈血流量，促進側(cè)支循環(huán)建立，從而改善心肌供血，促進NO產(chǎn)生，使血管內(nèi)皮功能得到改善[18]，進而心血管功能水平得到提升。BNP是由信使細胞分泌的一種心血管肽類激素，當心臟負荷過重時，會刺激機體過多分泌BNP，CHF患者BNP水平也明顯高于正常健康人[43]，而通過太極運動，可以顯著降低CHF患者的BNP水平，從而對改善CHF程度[38]。瑜伽是一種柔韌性訓練形式，其可以改善機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)等[14]，瑜伽通過降低CHF患者血脂相關(guān)水平，左心室收縮功能，改善左心室收縮功能從而達到改善CHF患者相關(guān)癥狀，降低BNP水平[44]。太極、瑜伽、氣功都屬于有氧代謝運動，具有運動強度較低、運動持續(xù)時間較長、運動總量適中的特點，皆可增強血液淋巴系統(tǒng)循環(huán)功能，減少內(nèi)淤血現(xiàn)象，促進機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)[45]，氣功與太極運動通過意識調(diào)節(jié)控制體內(nèi)氣血的運行，使人達到心靜體松的狀態(tài)，從而改善血管舒張收縮功能，以促進心血管健康[46]，而瑜伽通過伸展肌肉，和呼吸運動來調(diào)控體內(nèi)氣血運轉(zhuǎn)，改善血管壁韌性以增強供血能力，從而改善心血管功能[47]。

4.3 不同訓練時長的身心訓練對CHF患者BNP影響

《中國心力衰竭診斷和治療指南》建議，通過長期的運動治療可以更高地改善心力衰竭相關(guān)癥狀[48]，學者孫萍進行一項對CHF患者運動康復時發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性運動康復可以改善CHF患者機體活力，改善生活質(zhì)量，提高CHF康復進程[49]。然而本研究顯示，CHF患者BNP指標并非隨著干預時間加長而發(fā)生更大的改變，學者Brunner-La Rocca et al 等人在2006年的研究中也有相似的研究方發(fā)現(xiàn)[50]。在本研究中，采用12周的TMB運動干預，CHF患者BNP指標SMD=-1.34，95% CI為[-2.13，-0.54](P=0.001)改善效果最佳。

本研究Meta分析結(jié)果顯示，通過長時間TMB運動干預效果遠低于12周干預效果，其原因可能有以下三點：1)為在進行TMB對CHF患者影響的文獻納入時，或因文獻納入產(chǎn)生偏倚，從而導致研究結(jié)果的誤差[51]，由于在所納入的文獻質(zhì)量過低而導致的偏倚，因而產(chǎn)生差異性結(jié)果[52]；2)患者在進行持續(xù)性的運動干預時，由于受試者無法長期堅持，從而導致對原始干預結(jié)果所產(chǎn)生影響，或由于長期治療方案等原因?qū)е碌母гL所導致[53]；3)CHF患者在進行運動時，使得心肌耗氧量增加造成心肌相對缺氧，從而誘導機體產(chǎn)生對TMB運動產(chǎn)生適應性機制以達到保護效應[54]，且在CHF患者康復過程中，BNP水平可以在短期內(nèi)呈顯著下降，隨著運動周期的正常，CHF患者的運動耐量提高[55]，從而導致長時間TMB運動干預效果遠低于12周干預效果。

5 研究局限與展望

1.研究僅檢索中文跟英文文獻，可能存在檢索不全，使納入研究的方法學存在不同程度的局限性。

2.由于目前數(shù)據(jù)的異質(zhì)性，納入的試驗樣本量小，需要進行更大規(guī)模的RCT試驗來支持目前的研究結(jié)果，并進一步探討TAB對CHF患者BNP的影響。

3.研究僅對形式、人群以及干預周期進行單因素分析，未對其組合效果作進一步探討。

4.期待更多高質(zhì)量、大樣本的隨機對照試驗的開展，進一步探討中醫(yī)結(jié)合心臟康復治療對慢性心衰的干預機制，為非藥物治療CHF拓展新思路。

6 結(jié)論

TMB運動對CHF患者BNP的水平有改善效果，對慢性心力衰竭發(fā)生臨床事件的現(xiàn)象也明顯降低,有利于心功能和生活質(zhì)量的改善。其中氣功的改善效果比太極拳和瑜伽更好，采用12周運動周期的干預效果更好，且身心運動對NYHAI-III受試人群的改善效果最顯著。