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    髖關(guān)節(jié)置換者實(shí)施腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉效果的評(píng)價(jià)

    2013-09-12 09:32:44任培才
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2013年8期
    關(guān)鍵詞:腰麻硬膜外置換術(shù)

    任培才

    股骨脛骨骨折是臨床常見(jiàn)的骨科疾病,目前多用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療。麻醉方案的選擇在手術(shù)操作、患者體征、術(shù)后恢復(fù)等方面均有較為重大的影響。為進(jìn)一步探討腰-硬膜外聯(lián)合麻醉在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中效果,現(xiàn)選擇2010年1月至2012年3月期間在湖北民族學(xué)院附屬醫(yī)院擬行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的80例患者行CSEA,效果較為滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年3月在本院擬行髖關(guān)節(jié)手術(shù)的80例患者為研究對(duì)象,男39例,女41例,年齡28~86歲,體重45.5~75.5 kg。ASA分級(jí):Ⅱ~Ⅲ級(jí)。包括股骨頸骨折27例,粗隆間骨折21例,股骨頭無(wú)菌壞死18例,骨性關(guān)節(jié)炎14例。術(shù)前常規(guī)檢查,血紅蛋白水平低于100 g/L者占20%,心電圖異常者占89%,伴有心腦血管病史者9%。隨機(jī)將所有患者分為腰-硬膜外聯(lián)合麻醉組(CSEA組)和硬膜外麻醉(EA組),各40例。

    1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁止飲食,肌肉注射0.1 g魯米那,留置尿管。進(jìn)入手術(shù)室后建立留置針靜脈通道,輸注晶體液200 ml,椎管內(nèi)穿刺,嚴(yán)格檢測(cè)患者ECG、無(wú)創(chuàng)血壓(BP)以及血氧飽和度(SpO2)。

    CSEA組采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉穿刺包,取側(cè)臥位,患側(cè)向上,選擇L2-3或L3-4椎間間隙為穿刺點(diǎn),穿刺成功后采用25 g腰穿針經(jīng)18 g硬膜外穿針刺入蛛網(wǎng)膜下腔。穿刺成功后20~30 s內(nèi)以1%羅哌卡因混合10%葡萄糖比重液,按照2:1注入2.0~2.2 ml。頭端置入硬膜外導(dǎo)管,留置3~4 cm,調(diào)整麻醉平面。硬膜外腔注入2%利多卡因3~5 ml,將麻醉平面控制在T10以下。

    EA組患者取側(cè)臥位,患側(cè)向上,選擇L2-3椎間間隙為穿刺點(diǎn)。用18 g腰穿針刺入硬膜外腔,穿刺成功后向頭端置入導(dǎo)管,留置3~4 cm。平臥位,給予2%利多卡因3 ml試驗(yàn)劑量,出現(xiàn)階段性平面后繼續(xù)給予2%利多卡因5~10 ml,將麻醉平面控制在T10~L5節(jié)段。術(shù)中每隔1 h追加一次4~5 ml,2%利多卡因以維持麻醉效果。

    手術(shù)過(guò)程中持續(xù)面罩吸氧,靜脈輸注復(fù)方氯化鈉注射液,根據(jù)出血量的多少輸注200~400 ml的紅細(xì)胞懸浮液。

    1.3 麻醉效果測(cè)定 鎮(zhèn)痛效果:優(yōu):切皮時(shí)無(wú)痛覺(jué),未用任何輔助藥物;良:切皮時(shí)有感覺(jué)但無(wú)痛覺(jué),需要應(yīng)用安定類(lèi)藥物;中:切皮時(shí)有輕微疼痛,必須靜脈輸注安定類(lèi)和阿片類(lèi)藥物輔助;差:鎮(zhèn)痛效果不能滿(mǎn)足手術(shù)需要,要改行全身麻醉。肌松效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為:優(yōu):肌肉松弛,手術(shù)操作順利;良:肌肉較緊,手術(shù)尚可進(jìn)行;差:肌肉緊張,手術(shù)無(wú)法進(jìn)行。

    術(shù)中監(jiān)測(cè)SBP、DBP、HR、SpO2變化,血壓下降<20%者不用特殊處理,下降>20%者應(yīng)用降壓藥物;心率下降<20%者無(wú)需特殊處理,心率下降>20%且<50次/min時(shí),靜脈輸注阿托品;以SpO2<90%或呼吸頻率<10次/min為呼吸抑制,需要輔助呼吸。術(shù)后2 h內(nèi)觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、頭痛等情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者麻醉情況

    表1 兩組患者麻醉效果比較(,例)

    表1 兩組患者麻醉效果比較(,例)

    分組 起效時(shí)間(min)鎮(zhèn)痛效果 肌肉松弛效果優(yōu)良中差優(yōu)良差CSEA 4.5±0.9 32 8 0 0 40 0 0 EA 12.8±3.6 25 11 2 2 28 9 3

    兩組麻醉起效時(shí)間具有顯著性差異(P<0.01);CSEA組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良率100%(40/40),而EA組則為90.0%(36/40),有顯著性差異(P<0.01);肌肉松弛程度 CSEA組優(yōu)100%(40/40),EA組優(yōu)70.0%(28/40),兩組相比具有顯著性差異(P<0.01)。在手術(shù)過(guò)程中,兩組麻醉最高平面無(wú)顯著性差異,且并未出現(xiàn)改行全麻的患者。

    2.2 術(shù)中輔助藥物應(yīng)用情況 CSEA組15例(37.5%)患者術(shù)中應(yīng)用杜冷丁或咪唑安定,EA組31例(77.5%)患者使用杜冷丁、芬太尼或咪唑安定等,相比有顯著性差異(P<0.01)。CSEA組術(shù)中18例(45.0%)輔助應(yīng)用局麻藥物,EA組39例(97.5%)應(yīng)用,有顯著性差異(P<0.01)。

    2.3 麻醉前后SpO2變化情況

    表2 兩組患者麻醉前后SpO2變化對(duì)比

    兩組患者術(shù)前、麻醉后10 min內(nèi)血氧飽和度均無(wú)顯著性差異(P>0.05);持續(xù)面罩吸氧后,兩組需氧飽和度仍無(wú)顯著性差異(P>0.05)。在本次手術(shù)中,未出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象。

    2.4 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行72 h隨訪,CSEA組1例患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐,EA組2例有輕微的腰痛,其他患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    3 討論

    目前,我國(guó)臨床上對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)主要采用硬膜外阻滯麻醉,主要依賴(lài)于其阻滯平面容易控制、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小等優(yōu)點(diǎn)。硬膜外麻醉具有感覺(jué)阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn),側(cè)入法穿刺成功率較高,尤其是在L2~3和L3~4間隙穿刺更順利,硬膜外麻對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較少,術(shù)中用藥極易控制,術(shù)后恢復(fù)快、鎮(zhèn)痛效果好。但硬膜外阻滯麻醉誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng),往往存在麻醉不完善的情況。腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉比單純硬膜外麻醉起效迅速,效果優(yōu)良,本組中CSEA組患者麻醉起效時(shí)間較EA組顯著縮短(P<0.01),同時(shí)術(shù)中鎮(zhèn)痛優(yōu)良率、肌肉松弛情況顯著優(yōu)于EA組(P<0.01)。臨床證明,CSEA能夠充分發(fā)揮腰麻與硬膜外麻醉的雙重優(yōu)勢(shì),彌補(bǔ)單純腰麻帶來(lái)的頭痛、頭暈等癥狀,同時(shí)能夠減少術(shù)中輔助用藥,減輕對(duì)患者心腦血管循環(huán)的影響,從而降低麻醉后不良反應(yīng)的發(fā)生。

    [1]袁文華.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(36):180-181.

    [2]楊安波,杜玲.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的觀察應(yīng)用分析.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2011,10:69.

    [3]毛劍霞,許靖.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(4):359-359.

    [4]盛卓人,王俊科.實(shí)用臨床麻醉學(xué).第4版.北京:科學(xué)出版社,2009:742-745.

    [5]許文軍.腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)35例效果觀察.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,28(2):320-321.

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