錐光束乳腺CT平掃對數(shù)字乳腺X線攝影漏診病灶的檢出效能探討

楊蕓曉，于湛，許歌

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放射科，河南 鄭州 450052

引言

我國女性具有致密型乳腺占比高、乳腺癌發(fā)病早、篩查普及率低等特點，有研究表明，早期發(fā)現(xiàn)并及時治療乳腺癌，其5年生存率可達70%[1-3]。數(shù)字乳腺X線攝影（Digital Mammography，DM）是常用的臨床篩查及診斷方法，但對致密型乳腺、近胸壁病變等顯示不佳[4-5]。錐光束乳腺CT（Cone-Beam Breast Computed Tomography，CBBCT）作為一種新型乳腺檢查技術(shù)，能夠全方位采集影像信息，實現(xiàn)乳腺組織的精確三維成像。研究表明CBBCT增強檢查較DM診斷效能明顯提高，且CBBCT增強較CBBCT平掃診斷效能更高，與乳腺增強磁共振相近[6-8]。同時，有研究表明，CBBCT檢查舒適度明顯高于DM檢查[9]。目前，國內(nèi)外對CBBCT增強整體診斷效能討論較多[6-11]，但尚缺乏CBBCT平掃對DM不確定病變的相關(guān)探討。本文旨在探討CBBCT平掃對DM無法診斷及漏診病灶的檢出效能。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2020年10月至2021年2月同時接受CBBCT平掃和DM檢查的患者，患者均為女性且行病理檢查，共75例，年齡27～78歲，平均（46.8±9.6）歲?；颊咧髟V均為發(fā)現(xiàn)乳房腫塊。納入標準：經(jīng)DM檢查后診斷為乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）分類（0類：評估未完成，需要進一步的影像學(xué)評估和/或與既往影像學(xué)檢查相比較；1類：陰性；2類：良性；3類：可能良性，惡性可能≤2%；4類：可疑惡性，其中4a惡性可能較低、4b中度惡性可能、4c更進一步懷疑惡性；5類：高度提示惡性）為0類的患者，以及經(jīng)DM檢查后漏診但行病理檢查后確定病變的患者。最后入組20例患者，累計25個病灶。本研究通過了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準（2020-KY-508）。CBBCT對標準乳房進行單次掃描的劑量為5.8 mGy，美國食品藥品管理局對于篩查用DM劑量的規(guī)定為單個乳房總劑量不超過6 mGy，對于診斷用DM檢查的劑量在合理范圍內(nèi)沒有上限[12]。目前對CBBCT劑量尚未有明確規(guī)定。

1.2 檢測方法

1.2.1 DM檢查

采用GE公司生產(chǎn)的Senographe 2000D數(shù)字化X線檢查儀，每例患者的乳腺均行標準頭尾位（Craniocaudal，CC）及內(nèi)外斜位（Mediolateral Oblique，MLO）投照。

1.2.2 CBBCT平掃檢查

采用科寧（天津）醫(yī)療設(shè)備有限公司的CBBCT設(shè)備KBCT-1000，患者取俯臥位，被檢側(cè)乳房自然懸垂于檢查床的掃描孔內(nèi)。被檢側(cè)的手臂緊貼身體，另一側(cè)手臂彎曲置于頭部上方，頭偏向?qū)?cè)；分別采集X線管0°和90°時的2幅定位投影圖像。管電壓恒定為49 kVp，確定患者體位良好后計算最佳管電流，管電流范圍為50～200 mA。單圈掃描成像，雙乳交替進行。

1.3 圖像分析

由2名放射科醫(yī)師在知曉患者主訴情況但不知病理結(jié)果情況下對圖像進行分析，有分歧時以高年資醫(yī)師結(jié)果為準。由于CBBCT尚未有相關(guān)診斷標準，故參考美國放射學(xué)會提供的BI-RADS標準來描述征象[13]。繪制受試者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲線，利用曲線下面積（Area Under Curve，AUC）評估CBBCT平掃診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

AUC在0.7～0.9表示診斷準確性中等，AUC＞0.9表示診斷準確性較高。以BI-RADS分類4a類為截斷點計算其診斷靈敏度。

2 結(jié)果

基于DM圖像將25例乳腺分類：a型0例，b型0例，c型20例（80%），d型5例（20%）。經(jīng)DM檢查后診斷為BI-RADS分類0類以及經(jīng)DM檢查后漏診但行病理后確定病變的25個病灶，行CBBCT平掃后的影像學(xué)診斷結(jié)果如表1所示，根據(jù)纖維腺體組織所占的比例將乳腺分為a（乳腺內(nèi)幾乎全是乳房組織）、b（乳腺內(nèi)散在的纖維腺體密度影）、c（乳腺組織不均勻致密，可能會遮蔽小腫塊）、d（乳腺組織極其致密）4型，25個病灶中20個病灶位于c型乳腺，5個病灶位于d型乳腺。惡性病灶共12例，其中以浸潤性導(dǎo)管癌為主，共9例，2例為導(dǎo)管原位癌，1例為浸潤性小葉癌；良性病灶共13例，以乳腺纖維腺瘤為主，共9例，其余包括肉芽腫性小葉炎1例、腺病1例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例。在被CBBCT平掃診斷為BI-RADS分類4類及5類的13個病灶中，11個病灶被病例證實為惡性，2例為假陽性（圖1）；在被CBBCT平掃診斷為BI-RADS分類2類及3類的12個病灶中僅1個病灶（圖2）表現(xiàn)為假陰性。

表1 CBBCT平掃對DM未檢出病灶診斷情況（n）

圖1 典型病例1影像圖

圖2 典型病例2影像圖

將25個病灶乳腺的CBBCT平掃診斷結(jié)果與其病理結(jié)果比較，Kappa=0.76，具有較高一致性。繪制ROC曲線（圖 3），該 AUC 值為 0.92（95%CI：0.865～0.976)，診斷準確性較高。以BI-RADS 4a為截斷點，CBBCT診斷的靈敏度、特異度及約登指數(shù)分別為84.62%、91.67%、0.763。

圖3 CBBCT平掃檢查ROC曲線

3 討論與結(jié)論

本實驗為回顧性研究，CBBCT平掃分別將兩例乳房置入掃描野中，無須壓迫乳房，舒適度高于DM，雖然DM被廣泛應(yīng)用于臨床乳腺癌篩查及診斷，但其本質(zhì)為2D成像，仍存在一定的局限性，如對乳房的擠壓、腺體組織的重疊和在致密型腺體中乳腺癌檢出率低等[14-16]，因此，提高致密型腺體的病灶檢出率具有重要意義。在本組病例中，未被DM檢出的25個病灶里20個位于c型乳腺，5個位于d型乳腺；由此可以看出，DM主要對致密型腺體診斷存在較高漏診現(xiàn)象，與Maskarinec等[1]報道相符。

本研究病例中假陰性病灶經(jīng)病理證實為浸潤性小葉癌。該浸潤性小葉癌腫瘤細胞呈隱匿的方式浸潤乳腺間質(zhì)和脂肪組織，僅有輕微促結(jié)締組織反應(yīng)，伴輕微的背景結(jié)構(gòu)破壞，介于其特殊生長方式，CBBCT平掃未見明顯惡性征象。剩余11例惡性病灶中，9例為浸潤性癌非特殊類型病例，DM均表示為未見明顯異常、局限性不對稱致密或結(jié)構(gòu)扭曲，在CBBCT平掃上表現(xiàn)為密度增高的腫塊影或明顯毛刺狀腺體改變，密度增高被認為是瘤體中癌細胞數(shù)量多、排列緊密所致；不對稱致密影可能是由于癌周有嚴重炎癥反應(yīng)，掩蓋了腫塊影，或癌周缺少增生纖維組織包繞，使病變?nèi)狈γ鞔_境界；結(jié)構(gòu)扭曲主要是由于宿主組織對惡性腫瘤的反應(yīng)性纖維組織增生，它導(dǎo)致乳腺實質(zhì)結(jié)構(gòu)，包括導(dǎo)管、腺泡周圍纖維組織和韌帶等失去正常走行方向，局部發(fā)生扭曲、走行紊亂，或表現(xiàn)為毛刺狀陰影，從一點向四周放射，但在中心點未發(fā)現(xiàn)有明顯腫塊。2例導(dǎo)管原位癌DM均表現(xiàn)為未見明顯異常征象，導(dǎo)管原位癌受累管腔周圍間質(zhì)可見促結(jié)締組織增生、慢性炎癥細胞浸潤和血管增生，促結(jié)締組織增生可能非常顯著，以至于觸診可發(fā)現(xiàn)異常，但其腫瘤性上皮細胞局限于乳腺導(dǎo)管-小葉系統(tǒng)內(nèi)，未突破基底膜，當(dāng)形成中心性壞死時可在DM表現(xiàn)為鈣化形成[9]。因此當(dāng)導(dǎo)管原位癌未產(chǎn)生壞死時則無鈣化表現(xiàn)，對于無鈣化表現(xiàn)的導(dǎo)管原位癌DM檢出率依乳腺纖維腺體類型不同而有所不同，發(fā)生在致密型及不均勻致密型乳腺中的病變檢出率較低[17]。在25個經(jīng)CBBCT平掃檢出的病灶中，存在2例假陽性，經(jīng)病理證實1例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，1例為纖維腺瘤，因存在腫塊邊緣遮蔽而被誤診。

在本組病例中，可以觀察到CBBCT平掃對經(jīng)DM檢查后診斷為BI-RADS分類0類以及經(jīng)DM檢查漏診的病灶具有良好的診斷效能。DM未檢出病變的主要原因是由于致密的乳腺實質(zhì)、組織重疊等因素造成影像學(xué)上不明顯的病變而導(dǎo)致能見度差。同時，DM在檢查過程中需要擠壓乳腺，會推移病變位置，使病變被腺體組織遮蔽，造成組織疊加，而組織疊加是平面成像方法不可避免的，DM乳腺密度的識別可能受到周圍結(jié)構(gòu)的干擾[9]，造成診斷困難。相比之下，CBBCT平掃采用斷層成像技術(shù)，實現(xiàn)了3D成像，可以在3個特定的平面（矢狀面、軸向面和冠狀面）多角度地觀察乳腺病變，直觀地觀察乳房的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，減少了重疊乳腺組織的干擾，改善了病變的影像學(xué)表現(xiàn)，使其病灶更容易識別，從而能快速準確地發(fā)現(xiàn)病變、評估病變，因此CBBCT平掃得以檢出DM分類為0類或漏診的病灶。

雖然CBBCT平掃對病灶檢出優(yōu)于DM，但CBBCT平掃對腋窩淋巴結(jié)評價存在一定局限，且仍有一些乳腺病變不能在CBBCT平掃圖像上確定。在進行CBBCT檢查時，乳房為自然下垂，腺體向四周擴散，表現(xiàn)為松散狀態(tài)，會改善某些惡性腫塊部分，使腫塊邊緣光滑可見可能導(dǎo)致誤診，出現(xiàn)假良性診斷。

綜上所述，CBBCT平掃在評估DM不能檢出的病灶方面具有明顯優(yōu)勢，在臨床發(fā)現(xiàn)乳腺病變而DM未見檢出或無法診斷時，可選擇CBBCT平掃。但本研究未涉及CBBCT增強掃描，關(guān)于其對乳腺病變的研究，未來還需進行進一步的研究。