加溫預(yù)處理改善SLIPA喉罩置入條件的Meta與試驗(yàn)序貫分析

楊羅寬，劉麒麟，徐林，聶偉

四川大學(xué)華西醫(yī)院 a.醫(yī)學(xué)工程科；b.麻醉科，四川 成都 610041

引言

SLIPA喉罩是由熱塑材料-聚乙烯和醋酸乙烯酯制成的一次性使用非充氣型喉罩，其結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、放置簡(jiǎn)便、術(shù)中不易移位、氣道封閉性好，被廣泛用于臨床麻醉的氣道管理[1-4]。常溫下，SLIPA喉罩材質(zhì)偏硬，置入過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致粘膜損傷，誘發(fā)咽痛[5-6]。熱塑材料的特性使其在溫度升高時(shí)，材質(zhì)會(huì)發(fā)生改變。SLIPA喉罩置入后，在體溫的作用下，材質(zhì)變軟，使其更接近咽部解剖結(jié)構(gòu)，與咽部貼合更緊密[7-8]。

臨床研究報(bào)道，SLIPA喉罩置入前行加溫預(yù)處理，可以改善其置入條件，提高首次置入成功率，降低術(shù)后咽痛發(fā)生率[9-10]。Dingley等[11]研究報(bào)道，熱塑材料在人體溫度范圍內(nèi)，材質(zhì)硬度和彈性?xún)H發(fā)生輕微的變化。因此，熱塑材料預(yù)處理的臨床價(jià)值仍存在爭(zhēng)議。目前，加溫預(yù)處理對(duì)SLIPA喉罩置入條件的影響，不同研究結(jié)果也不一致[9-11]，SLIPA喉罩置入前行加溫預(yù)處理的臨床有效性尚不明確。因此，本研究采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，分析評(píng)價(jià)預(yù)加溫SLIPA喉罩對(duì)喉罩置入條件的影響，旨在為其用于臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Pub Med、Web of Science、The Cochrane Library、EM base、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中預(yù)加溫SLIPA喉罩用于術(shù)中機(jī)械通氣的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Clinical Trial，RCT），檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年6月30日。中文檢索詞為：SLIPA、加溫。英文檢索詞為：Streamlined Liner of the Pharynx Airway、SLIPA、Prewarming、warming、Preheating、Heating、Randomized Controlled Trial。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類(lèi)型：RCT，對(duì)盲法實(shí)施和分配隱藏不進(jìn)行要求，文獻(xiàn)語(yǔ)種僅限中文和英文。研究對(duì)象：使用SLIPA行術(shù)中機(jī)械通氣的患者，不限年齡、性別及手術(shù)種類(lèi)。干預(yù)措施：試驗(yàn)組麻醉誘導(dǎo)后，置入SLIPA喉罩前進(jìn)行預(yù)加溫；對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)后，置入室溫下保存的SLIPA喉罩。結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為首次置入成功率、置入時(shí)間、口腔粘膜損傷發(fā)生率（拔除喉罩后血液沾染也記為粘膜損傷）；次要指標(biāo)為成功置入后即刻的氣道密閉壓和術(shù)后咽痛發(fā)生率。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；無(wú)法獲取相關(guān)結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的研究；非中、英文文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

采用Endnote X9.2管理文獻(xiàn)，并使用Excel 2019制作數(shù)據(jù)提取表格并提取數(shù)據(jù)。由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，如遇分歧則進(jìn)行討論或咨詢(xún)另一位研究者評(píng)估后裁定。如有需要，通過(guò)郵件、電話與研究的原作者聯(lián)系，并盡可能對(duì)本研究所需的重要數(shù)據(jù)進(jìn)行補(bǔ)充。文獻(xiàn)篩選時(shí)，首先閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要，排除顯著不相關(guān)的研究，然后閱讀全文，確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，上述2名研究者依據(jù)Cochrane手冊(cè)中的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)[12]，如意見(jiàn)不一致，則進(jìn)行討論或者經(jīng)由另一位研究者進(jìn)行判定。資料提取內(nèi)容包括：① 納入研究的基本信息：第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究題目、發(fā)表雜志等；② 納入研究患者的基線特征和干預(yù)措施具體信息；③ 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；④ 所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名作者根據(jù)Cochrane手冊(cè)推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和改良Jade評(píng)分評(píng)價(jià)納入RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)[13]。改良Jade評(píng)分包括：隨機(jī)化（0～2分）、分配隱藏（0～2分）、盲法（0～2分）、退出或失訪（0～1分）。改良Jade評(píng)分范圍為0～7分，得分越高，質(zhì)量越好，＜4分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量[14]。2名研究者均獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對(duì)結(jié)果。

1.6 試驗(yàn)序貫分析

由于Meta分析多次檢驗(yàn)后隨機(jī)誤差增加，試驗(yàn)序貫分析（Trial Sequential Analysis，TSA）可從整體層面上控制顯著性水平α（一般為0.05），從而判斷Meta分析的結(jié)果是否為假陽(yáng)性或假陰性。設(shè)定Ⅰ類(lèi)錯(cuò)誤α為0.05、Ⅱ類(lèi)錯(cuò)誤β為0.2，基于現(xiàn)有Meta分析估計(jì)的效應(yīng)量（Z值）和標(biāo)準(zhǔn)誤估計(jì)期望信息量（Required Information Size，RIS）、TSA監(jiān)測(cè)限和無(wú)效限?；诠浪愕?個(gè)參數(shù)構(gòu)建TSA圖（圖1），TSA通過(guò)校正隨機(jī)誤差形成一條界值曲線，即TSA界值；Z=1.96的水平線為傳統(tǒng)的顯著性水平線（α=0.05），即傳統(tǒng)界值。

圖1 TSA示意圖

如圖1所示，曲線ABCD代表Meta分析中Z值的不同情況。曲線A穿過(guò)了傳統(tǒng)界值，但未跨過(guò)TSA界值，其累計(jì)的信息量也未達(dá)到RIS，表示所得結(jié)果為假陽(yáng)性，需要納入更多的試驗(yàn)加以驗(yàn)證；曲線B同時(shí)穿過(guò)了傳統(tǒng)界值和TSA界值，表示累計(jì)的信息量雖未達(dá)到RIS，但不需要更多的試驗(yàn)驗(yàn)證，提前可得到明確的結(jié)論；曲線C未穿過(guò)傳統(tǒng)界值也未跨過(guò)TSA界值，且累計(jì)的信息量未達(dá)到RIS，因此，干預(yù)組和對(duì)照組可能沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，仍需要更多的試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證；曲線D累計(jì)的信息量已超過(guò)RIS，但兩組間未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可認(rèn)為干預(yù)組和對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[15-16]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.4軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)差（Mean Difference，MD）及95%CI表示，二分類(lèi)變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（Risk Ratio，RR）及95%CI表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1），同時(shí)根據(jù)I2值判斷異質(zhì)性大小，選擇相應(yīng)的分析模型：若無(wú)異質(zhì)性（P＞0.10，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型；若有異質(zhì)性（P＜0.10，I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。應(yīng)用丹麥哥本哈根臨床試驗(yàn)中心開(kāi)發(fā)的TSA v0.9軟件進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析[15-16]。TSA分析中，設(shè)置Ⅰ類(lèi)錯(cuò)誤概率為α=0.05，把握度效度β=0.80，根據(jù)二分類(lèi)變量的RR值和連續(xù)變量的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，自動(dòng)生成RIS，對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行TSA分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索

初步檢索后獲得28篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得12篇；閱讀文題和摘要后排除不相關(guān)研究11篇；閱讀全文后，排除和已發(fā)表文章數(shù)據(jù)重復(fù)的畢業(yè)論文1篇，最終納入4篇RCT，共309例患者，試驗(yàn)組155例，對(duì)照組154例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果如圖2所示，納入研究的基本特征如表1所示。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究中，2篇研究為高質(zhì)量研究（改良Jade評(píng)分為7分），兩篇研究為低質(zhì)量研究（改良Jade評(píng)分＜4分），見(jiàn)表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 首次置入成功率

共納入4篇研究[9-10,17-18]，包括309例患者。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，預(yù)加溫SLIPA組首次置入成功率與對(duì)照組無(wú)顯著差異（RR=1.04，95%CI：0.99～1.09，P=0.10）（圖3a）。TSA顯示，累計(jì)Z值（Z-curve，圖中藍(lán)色曲線）未穿過(guò)傳統(tǒng)界值和TSA界值，累及信息量也尚未達(dá)到RIS（圖3b），提示尚需納入更多的試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證，預(yù)加溫SLIPA是否能提高首次置入成功率。

圖3 SLIPA喉罩首次置入成功率比較的Meta分析（a）和TSA（b）

2.4 置入時(shí)間

共納入3篇研究[9,17-18]，220例患者。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，預(yù)加溫SLIPA組的置入時(shí)間少于對(duì)照組（MD=-1.33 s，95%CI ：-2.15～-0.51，P=0.001）（圖 4a）。TSA顯示，累計(jì)Z值（Z-curve，圖中藍(lán)色曲線）穿過(guò)了傳統(tǒng)界值和TSA界值（圖4b），表示即使累計(jì)信息量未達(dá)到RIS，但不需要更多的試驗(yàn)驗(yàn)證，已能證明預(yù)加溫SLIPA能縮短其置入時(shí)間。

圖4 SLIPA喉罩置入時(shí)間比較的Meta分析（a）和TSA（b）

2.5 口腔粘膜損傷發(fā)生率

共納入4篇研究[9-10,17-18]，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，預(yù)加溫SLIPA喉罩組口腔粘膜損傷發(fā)生率低于對(duì)照組（RR=0.33，95%CI：0.19～0.54，P＜0.0001）（圖 5a）。TSA顯示，累計(jì)Z值（Z-curve，圖中藍(lán)色曲線）穿過(guò)了傳統(tǒng)界值和TSA界值（圖5b），表示即使累計(jì)信息量未達(dá)到RIS，但不需要更多的試驗(yàn)驗(yàn)證，已能證明預(yù)加溫SLIPA能降低術(shù)后口腔粘膜損傷發(fā)生率。

圖5 口腔粘膜損傷發(fā)生率比較的Meta分析（a）和TSA（b）

2.6 成功置入后即刻的氣道密閉壓

共納入3篇研究[9,17-18]，220例患者。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，預(yù)加溫SLIPA組成功置入后即刻的氣道密閉壓高于對(duì)照組（MD=1.20 cmH2O，95%CI：0.08～2.32，P=0.04）（圖6a）。TSA顯示，累計(jì)Z值（Z-curve，圖中藍(lán)色曲線）穿過(guò)傳統(tǒng)界值，但未穿過(guò)TSA界值，累計(jì)信息量也尚未達(dá)到RIS（圖6b），提示尚需納入更多的試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。因此，預(yù)加溫SLIPA是否能提高置入后即刻的氣道密閉壓尚無(wú)定論。

圖6 置入成功后即刻氣道密閉壓比較的Meta分析（a）和TSA（b）

2.7 術(shù)后咽痛的發(fā)生率

共納入3篇研究[9,17-18]，包括220例患者。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，預(yù)加溫SLIPA組術(shù)后咽痛發(fā)生率低于對(duì)照組（RR=0.56，95%CI：0.45～0.70，P＜0.00001）（圖7a）。TSA顯示，累計(jì)Z值（Z-curve，圖中藍(lán)色曲線）穿過(guò)了傳統(tǒng)界值和TSA界值（圖7b），表示即使累計(jì)信息量未達(dá)到RIS，但不需要更多的試驗(yàn)驗(yàn)證，已能證明預(yù)加溫SLIPA能降低術(shù)后咽痛的發(fā)生率。

圖7 術(shù)后咽痛發(fā)生率比較的Meta分析（a）和TSA（b）

3 討論

SLIPA喉罩為經(jīng)典的非充氣型喉罩，由熱塑材料-聚乙烯和醋酸乙烯酯制成，其罩體形狀和咽部的解剖結(jié)構(gòu)非常契合，在無(wú)套囊充氣裝置的情況下，具有良好的氣道封閉壓。SLIPA喉罩能提供優(yōu)質(zhì)的通氣效果，臨床應(yīng)用廣泛[1-4]。但SLIPA喉罩材質(zhì)硬，結(jié)合其形狀特點(diǎn)，導(dǎo)致其在放置過(guò)程中，會(huì)導(dǎo)致粘膜損傷，增加咽喉出血和疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。在國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道中，SLIPA喉罩導(dǎo)致術(shù)后咽痛的發(fā)生率高達(dá)48%～100%[18-21]。因此，改善SLIPA喉罩的置入條件具有重要的臨床意義。

熱塑材料的特性，使其在體溫作用下，材質(zhì)變軟，更接近人體解剖組織。因此，熱塑材料在置入體內(nèi)前進(jìn)行預(yù)加溫處理，能使其材質(zhì)更快地接近人體解剖組織。Komasawa等[22]臨床研究證實(shí)，預(yù)加溫?zé)崴懿牧现瞥傻腎-gel喉罩能改善其置入條件，使其罩體材質(zhì)更適合咽部解剖結(jié)構(gòu)，提高置入后即刻的氣道密閉壓，同時(shí)能降低術(shù)后咽部疼痛的發(fā)生率。但Dingley等[11]研究發(fā)現(xiàn)，熱塑材料在人體溫度范圍內(nèi)，其材質(zhì)硬度和彈性?xún)H發(fā)生輕微的變化，并不具備臨床價(jià)值。同時(shí)，也有臨床研究報(bào)道，熱塑材料制成的I-gel喉罩置入前進(jìn)行預(yù)加溫并未體現(xiàn)出臨床優(yōu)勢(shì)[8,22]。因此，預(yù)加熱SLIPA喉罩能否改善其置入條件，尚存爭(zhēng)議。

Meta分析結(jié)合TSA結(jié)果顯示，預(yù)加溫SLIPA喉罩能縮短其置入時(shí)間，可能與預(yù)加溫使SLIPA喉罩材質(zhì)變軟，更有利于其置入有關(guān)。拔除喉罩后血液沾染發(fā)生率可以反映咽部粘膜的損傷情況。本研究的Meta分析結(jié)果顯示，預(yù)加溫SLIPA喉罩能降低術(shù)后口腔粘膜損傷發(fā)生率，TSA也證實(shí)了該結(jié)論的可靠性。這與熱塑材料加溫后，材質(zhì)變軟，與咽部結(jié)構(gòu)結(jié)合更緊密，從而避免粘膜損傷有關(guān)。這可能也是本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)加溫SLIPA喉罩能降低術(shù)后咽痛發(fā)生率的主要原因。

本研究的Meta分析結(jié)果提示，預(yù)加溫SLIPA喉罩并不能提高首次置入的成功率。同時(shí)，TSA結(jié)果也顯示，該結(jié)論尚需納入更多的研究進(jìn)行驗(yàn)證。臨床操作者對(duì)SLIPA喉罩的使用熟練度是決定其首次置入成功率的關(guān)鍵性因素，因此，本研究推測(cè)預(yù)加溫SLIPA喉罩并不能提高其首次置入成功率。盡管Meta分析顯示，預(yù)加溫SLIPA喉罩能提高置入成功后即刻的氣道密閉壓，但TSA結(jié)果并不支持該結(jié)論。但Martin等[8]研究發(fā)現(xiàn)，熱塑材料-聚乙烯和醋酸乙烯酯制成的非充氣型I-gel喉罩在10～50℃的水浴中，會(huì)出現(xiàn)溫度相關(guān)性的體積膨脹和重量增加，這可能是預(yù)熱喉罩后能提高氣道密閉壓的重要原因。因此，本研究推測(cè)，盡管制作SLIPA的熱塑材料-聚乙烯和醋酸乙烯酯的熔點(diǎn)為200℃，但在人體溫度的作用下，也會(huì)出現(xiàn)上述的改變，從而改善其與咽部結(jié)構(gòu)的貼合情況，減少罩體與粘膜的摩擦，提高氣道封閉壓，降低術(shù)后咽痛發(fā)生率。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)存在以下局限性：① 部分納入文獻(xiàn)未對(duì)隨機(jī)方法、分配隱藏和盲法進(jìn)行詳盡的描述，可能存在偏倚，影響研究結(jié)論的真實(shí)性；② 本研究納入的文獻(xiàn)中，并未對(duì)SLIPA喉罩操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行明確的限定，而操作者的熟練程度對(duì)術(shù)后咽痛發(fā)生率、喉罩的置入時(shí)間和喉罩的首次置入成功率均有一定的影響。因此，其對(duì)本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性也會(huì)有一定的影響。

4 結(jié)論

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)顯示，預(yù)加溫SLIPA喉罩能改善其置入條件，表現(xiàn)為縮短置入時(shí)間、降低術(shù)后口腔粘膜損傷發(fā)生率和術(shù)后咽痛發(fā)生率。但是，預(yù)加溫SLIPA喉罩能否提高置入后的氣道密閉壓和首次置入的成功率尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。由于納入研究的樣本量和研究質(zhì)量有限，未來(lái)尚需進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的RCT研究驗(yàn)證上述結(jié)論。