血液透析合并竇性停搏的SHPT患者行甲狀旁腺切除術(shù)治療1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

馮婷婷，杜伶俐，鄭啟剛，楊 青，周 璇，吳曉霞

（荊楚理工學(xué)院附屬中心醫(yī)院，湖北 荊門 448000）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎臟病血液透析患者常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致礦物質(zhì)骨代謝紊亂、骨異常和異位鈣化等，增加患者心血管事件及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。甲狀旁腺切除術(shù)（parathyroidectomy）是臨床上治療血液透析患者SHPT 的有效方法，可提升患者的生存質(zhì)量[1]。近年來本院收治了1 例伴有房顫、房撲、竇性停搏的SHPT 血液透析患者，在多學(xué)科診療模式下行甲狀旁腺切除術(shù)，并實(shí)施嚴(yán)密的圍手術(shù)期管理，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者男，61 歲，因“維持性血液透析十余年，全身骨痛一年”于2021 年8 月2 日收入院。其在十余年前被診斷為“慢性腎臟病5 期”開始行維持血液透析治療，透析頻率為3 次/ 周，通路為左前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，超濾量2.5 ～3.5 kg/ 次。1年前該患者出現(xiàn)全身骨痛，以雙下肢骨痛及膝關(guān)節(jié)疼痛為主，經(jīng)加強(qiáng)透析（每周1 次血液灌流）、骨化三醇沖擊、西那卡塞等治療無好轉(zhuǎn)，擬入院行甲狀旁腺切除術(shù)，對(duì)SHPT 進(jìn)行治療。入院后血生化提示血清磷（P）2.57 mmol/L、 血 清 鈣（Ca）2.42mmol/L、血清甲狀旁腺激素（iPTH）＞2000 pg/mL，血紅蛋白61 g/L，血清白蛋白38 g/L。彩色多普勒超聲提示雙側(cè)甲狀旁腺增生（其中右側(cè)甲狀腺中級(jí)背側(cè)見大小為1.0 cm×0.8 cm 的低回聲團(tuán)，左側(cè)甲狀腺中級(jí)背側(cè)見大小為0.7 cm×0.6 mm 的低回聲團(tuán)。彩色多普勒血流顯像（CDFI）：上述低回聲團(tuán)內(nèi)可見血流信號(hào)。甲狀腺核素掃描：雙葉甲狀腺下段異常活躍，腫瘤顯像（MIBI）呈陽性，結(jié)合病史考慮為雙下甲狀旁腺腺瘤可能（圖1）。心電圖提示心房撲動(dòng)（3:1），心率90 min/分，查24 h 動(dòng)態(tài)心電圖提示：1）竇性心律+心房顫動(dòng)+心房撲動(dòng)；2）全程有16 次大于2.0 s的長(zhǎng)R-R 間隙，最長(zhǎng)為2.55 s。查心臟彩超提示：升主動(dòng)脈增寬、雙房增大、二尖瓣鈣化并輕度關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕度關(guān)閉不全、射血分?jǐn)?shù)（EF）55%、左室短軸縮短率（FS）28%（圖2）。該患者SHPT 嚴(yán)重，并伴瓣膜鈣化、心肌肥厚、嚴(yán)重心律失常，且因骨髓纖維化而發(fā)生重度貧血，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，且心血管事件發(fā)生的可能性大、死亡風(fēng)險(xiǎn)高。經(jīng)多學(xué)科充分術(shù)前評(píng)估，制定治療方案：術(shù)前少量多次輸注同型去白細(xì)胞紅細(xì)胞（2 U×3 次），并行充分透析（術(shù)前連續(xù)透析2 d，末次行無肝素透析）、調(diào)脂（倍他樂克，口服，25 mg/d ；阿托伐他汀鈣片，口服，20 mg/d）、補(bǔ)鈣（自術(shù)前3 d 開始預(yù)防性補(bǔ)鈣：口服骨化三醇，0.75 μg/ 次，3 次/d ；口服碳酸鈣D3顆粒，1.5 g/ 次，3 次/d）等。完成充分術(shù)前準(zhǔn)備后于介入手術(shù)室行臨時(shí)起搏器植入術(shù)，再于外科手術(shù)室行全麻下甲狀旁腺切除術(shù)。術(shù)前復(fù)查血紅蛋白89 g/L、腦鈉肽301 pg/mL、動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果同前。兩臺(tái)手術(shù)配合默契，歷時(shí)1.5 h，且置入股靜脈單腔導(dǎo)管用于靜脈補(bǔ)鈣。術(shù)中切除四枚腺體后急查血清iPTH 208 pg/mL、血清Ca 2.12 mmol/L、血清P 2.40 mmol/L。對(duì)四枚腺體（右上、右下、左上、左下）行術(shù)中冰凍切片快速病理檢查及術(shù)后常規(guī)病理檢查，均提示甲狀旁腺組織（圖3）。該患者于術(shù)后當(dāng)天去除臨時(shí)起搏器，術(shù)后第1 天骨痛明顯減輕，復(fù)查血生化提示血清Ca 2.05 mmol/L、血清P 0.80 mmol/L、血清iPTH 12 pg/L，切口引流血性液體20 mL 并持續(xù)減少，第3 天拔除頸部T 形引流管。積極對(duì)該患者進(jìn)行圍手術(shù)期管理，術(shù)后1 周內(nèi)應(yīng)用血透用枸櫞酸鈉抗凝劑，并積極補(bǔ)鈣（靜脈補(bǔ)鈣+口服鈣劑及骨化三醇，維持血鈣在2.1 ～2.4 mmol/L 之間）。該患者攝入高磷、高蛋白、低鉀飲食，未發(fā)生除低鈣血癥以外的其他并發(fā)癥。于術(shù)后7 d 復(fù)查血清Ca 2.2 mmol/L、血清P 0.91 mmol/L、血清iPTH 24 pg/mL，病情好轉(zhuǎn)出院。1個(gè)月后該患者回訪未訴骨痛、乏力及活動(dòng)后心慌等癥狀，復(fù)查血清Ca 2.15 mmol/L、血清P 1.01 mmol/L、血清iPTH 24 pg/mL，血紅蛋白98 g/L。復(fù)查24 h 動(dòng)態(tài)心電圖提示竇性心律+心房顫動(dòng)，未見竇性停搏。

圖1 甲狀腺核素掃描提示雙下甲狀旁腺腺瘤可能

圖2 心臟彩超圖像

圖3 病理檢查提示甲狀旁腺組織

2 討論

血液透析開始時(shí)幾乎所有患者都會(huì)發(fā)生SHPT[2]。嚴(yán)重的SHPT 可表現(xiàn)為骨和關(guān)節(jié)疼痛、肌肉無力或難治性瘙癢，影響患者的生活質(zhì)量。SHPT 的并發(fā)癥包括高鈣血癥、無法控制的高磷血癥、對(duì)促紅細(xì)胞生成素治療反應(yīng)遲鈍的貧血、皮膚瘙癢、營養(yǎng)不良及神經(jīng)癥狀等，同時(shí)還可通過加速血管和組織鈣化增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。甲狀旁腺切除術(shù)能有效治療SHPT[5-6]，改善患者因SHPT 而產(chǎn)生的骨痛、乏力、皮膚瘙癢、貧血、營養(yǎng)不良等癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀旁腺切除術(shù)可使血液透析患者的生存期提高15% ～57%，并可改善高鈣血癥、高磷血癥、組織鈣化及骨密度，提高患者的生活質(zhì)量[2]。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，行甲狀旁腺切除術(shù)的患者在術(shù)后30 d 內(nèi)會(huì)由于出現(xiàn)腎功能衰竭、肺氣腫、敗血癥、心臟驟停等并發(fā)癥而導(dǎo)致其再住院的比例高達(dá)3.8%[7]。Ishani 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，行甲狀旁腺切除術(shù)的患者死亡率為2%，其住院期間的死亡率為0.9%，出院后30 d 內(nèi)的死亡率為1.1%，與低鈣血癥、腦血管事件、心律失常、急性心肌梗死、心力衰竭的發(fā)生有關(guān)。因此，術(shù)前精確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及圍手術(shù)期管理在甲狀旁腺切除術(shù)中尤為重要。張菊等[9]認(rèn)為，甲狀旁腺切除術(shù)的圍手術(shù)期相應(yīng)并發(fā)癥及病情急且重，應(yīng)立即處理，以降低患者圍手術(shù)期的死亡率。

本例患者透析十余年，Ca、P、iPTH 長(zhǎng)期異常，通過多種機(jī)制作用于心肌細(xì)胞、血管平滑肌，已出現(xiàn)了血管及瓣膜鈣化、心肌肥厚、嚴(yán)重心律失常等心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。同時(shí)該患者因骨髓纖維化而產(chǎn)生重度貧血癥狀。文獻(xiàn)指出，貧血可加劇左心室肥厚及衰竭，增加心血管事件與死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。沈英等[11]研究指出，甲狀旁腺切除術(shù)能明顯改善患者的貧血癥狀及左心室的結(jié)構(gòu)和功能。本例患者存在嚴(yán)重的SHPT，且合并嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、重度貧血，預(yù)后差，行甲狀旁腺切除術(shù)可改善其臨床癥狀及預(yù)后，提高生存質(zhì)量。結(jié)合本例患者的自身情況可知，其麻醉、手術(shù)及術(shù)后管理風(fēng)險(xiǎn)極大，屬相關(guān)手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)人群。研究顯示，老年非心臟外科手術(shù)患者若存在房顫伴RR 長(zhǎng)間歇，術(shù)前需置入臨時(shí)起搏器[12]。經(jīng)充分與患者及其家屬溝通，確定手術(shù)意愿及手術(shù)方案，術(shù)前接受少量多次輸血，將血紅蛋白提高至90 g/L。考慮到該患者存在嚴(yán)重的SHPT（透析十余年，堿性磷酸酶為498 U/L，提示存在高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨?。┣覠o腎移植需求，故手術(shù)方案選擇甲狀旁腺切除術(shù)。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診協(xié)作，先行臨時(shí)起搏器植入術(shù)，維持心率及心臟血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，后于手術(shù)室行全麻下甲狀旁腺切除術(shù)，手術(shù)成功，術(shù)后管理順利，效果滿意。

多學(xué)科診療模式是整合多名臨床專家優(yōu)勢(shì)，對(duì)疾病進(jìn)行綜合診治的一種有效醫(yī)學(xué)模式，在20 世紀(jì)90年代由英國首先提出[13]并應(yīng)用于多個(gè)學(xué)科。2001 年，美國醫(yī)生Foerster 明確在慢性腎臟?。–KD）-SHPT領(lǐng)域提出應(yīng)用多學(xué)科診療模式[14]。隨著甲狀旁腺切除術(shù)在國內(nèi)的開展，多家大型醫(yī)院建立了多學(xué)科診療模式團(tuán)隊(duì)，并取得了較滿意的臨床效果[15]。楊曉春等[16]認(rèn)為采用甲狀旁腺切除術(shù)治療難治性SHPT 安全有效，且多學(xué)科的良好協(xié)作可保證醫(yī)療流程順暢，能最大限度地保障圍手術(shù)期的醫(yī)療安全。我院于2014 年開始開展甲狀旁腺切除術(shù)，術(shù)前常規(guī)行多學(xué)科會(huì)診，評(píng)估患者是否適合手術(shù)并確定手術(shù)方案，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)、危重病例需積極邀請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療，制定相應(yīng)的圍手術(shù)期管理流程，包括：1）術(shù)前管理。術(shù)前由腎內(nèi)科、甲乳外科、麻醉科、彩超室、核醫(yī)學(xué)科、ICU 等多學(xué)科專家進(jìn)行會(huì)診，制定個(gè)性化的手術(shù)方案。本例患者術(shù)前連續(xù) 2 d 行血液透析，清除體內(nèi)過多的容量及毒素，降低術(shù)前血鉀的水平，并根據(jù)其個(gè)體情況從術(shù)前3 d 開始給予骨化三醇及碳酸鈣D3顆粒進(jìn)行預(yù)防性補(bǔ)鈣。此外，術(shù)前對(duì)該患者進(jìn)行積極的心理干預(yù)，減輕并消除其不良情緒，同時(shí)指導(dǎo)其練習(xí)頭頸過伸位，以方便適應(yīng)術(shù)中體位。2）術(shù)中多學(xué)科合作管理。術(shù)中取出病理組織，行快速冰凍切片病理檢查，同時(shí)抽血急查血清Ca、P、iPTH，經(jīng)多學(xué)科合作（病理科、檢驗(yàn)科），走綠色通道，半小時(shí)內(nèi)出結(jié)果。3）術(shù)后管理。術(shù)后每日由醫(yī)生護(hù)士共同查房，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，共同制定患者的治療、護(hù)理方案。多學(xué)科診療模式的應(yīng)用優(yōu)化了醫(yī)療流程，進(jìn)一步提高了手術(shù)的成功率，降低了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，甲狀旁腺切除術(shù)是治療SHPT 的有效手段，經(jīng)治療患者的長(zhǎng)期預(yù)后良好，雖然有相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后康復(fù)挑戰(zhàn)，但在診療過程中對(duì)患者尤其是高風(fēng)險(xiǎn)患者采取多學(xué)科診療模式實(shí)施圍手術(shù)期管理，能獲得滿意的療效。