外周血異型淋巴細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)及臨床意義研究

鄭春毅，陳曼娜，周樺坤

（廣東省潮州市人民醫(yī)院，廣東 潮州 521000）

在檢驗(yàn)科的日常工作中, 血常規(guī)檢驗(yàn)是三大臨床普通常規(guī)檢查項(xiàng)目之一, 其檢查目的和數(shù)據(jù)結(jié)果可為臨床某些疾病的診斷、治療、療效觀察提供一些重要的信息數(shù)據(jù)。外周血中的正常淋巴細(xì)胞經(jīng)過(guò)某些抗原刺激后可轉(zhuǎn)變?yōu)楫愋土馨图?xì)胞, 我們經(jīng)過(guò)結(jié)合血常規(guī)檢查結(jié)果及外周血形態(tài)分類(lèi)特點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)分析研究, 觀察到外周血異型淋巴細(xì)胞是白細(xì)胞系統(tǒng)中淋巴細(xì)胞的一種存在形式。外周血涂片人工分類(lèi)中偶可見(jiàn)的異型淋巴細(xì)胞[1], 是由淋巴細(xì)胞在形態(tài)上發(fā)生變異演變而來(lái)。異型淋巴細(xì)胞的細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)在形態(tài)學(xué)上都發(fā)生了不同改變, 通常表現(xiàn)為細(xì)胞體積增大, 細(xì)胞胞質(zhì)嗜堿性物質(zhì)增多，顏色比單核細(xì)胞藍(lán), 偶可見(jiàn)有空泡出現(xiàn)。整個(gè)細(xì)胞核變大, 染色質(zhì)比較疏松, 部分細(xì)胞還可見(jiàn)有核仁出現(xiàn), 總體上是在形態(tài)上發(fā)生變異, 甚至還可能出現(xiàn)母細(xì)胞化( 返祖現(xiàn)象) 的淋巴細(xì)胞[2]。該類(lèi)細(xì)胞ICSH 命名為異常淋巴細(xì)胞和反應(yīng)性淋巴細(xì)胞[3]。國(guó)內(nèi)命名為異型淋巴細(xì)胞、異常淋巴細(xì)胞、激活淋巴細(xì)胞[4]?？傊馨图?xì)胞是由人體骨髓內(nèi)造血干細(xì)胞發(fā)育而來(lái)的一類(lèi)細(xì)胞, 是人體主要的免疫細(xì)胞,可參與機(jī)體免疫應(yīng)答[5-6]。在健康人的外周血中較少見(jiàn)到異型淋巴細(xì)胞, 當(dāng)機(jī)體受到某些過(guò)敏因素或者病毒感染等原因刺激時(shí), 外周血中正常淋巴細(xì)胞的形態(tài)發(fā)生改變后可演變?yōu)楫愋土馨图?xì)胞[7-10]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有一定數(shù)量異型淋巴細(xì)胞存在于外周血中時(shí), 有較大的臨床意義。但只要能及時(shí)對(duì)癥治療, 病人一般康復(fù)較快，且預(yù)后也較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月至2021 年3 月期間在潮州市人民醫(yī)院血液室檢查發(fā)現(xiàn)的160 例外周血異型淋巴細(xì)胞標(biāo)本作為研究對(duì)象。由2 名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)業(yè)檢驗(yàn)形態(tài)學(xué)技術(shù)人員運(yùn)用高清光學(xué)顯微鏡, 嚴(yán)格按照異型淋巴細(xì)胞的檢驗(yàn)判定標(biāo)準(zhǔn)以及血細(xì)胞分析儀的分類(lèi)散點(diǎn)圖提示結(jié)果, 認(rèn)真仔細(xì)觀察辨認(rèn)細(xì)胞形態(tài)分類(lèi)進(jìn)行計(jì)數(shù)復(fù)查和診斷, 盡可能提高對(duì)異型淋巴細(xì)胞檢測(cè)分類(lèi)判定的準(zhǔn)確性和可靠性, 盡量避免或減少主觀原因?qū)z查結(jié)果判定的影響。本文所有病例的臨床資料均收集齊全, 住院期間均完善血常規(guī)、細(xì)胞形態(tài)學(xué)、肝功能、腎功能檢查及其影像檢查的相關(guān)資料等項(xiàng)目。本研究中分析到異型淋巴細(xì)胞標(biāo)本患者中有男性95例(59.0%), 女性65 例(41.0%), 其中以1 ～3 歲幼兒所占比例較多, 占51.88%(83/160), 這與其他文獻(xiàn)報(bào)道較一致[7,11]。

1.2 資料收集

1.2.1 臨床一般資料 包括臨床中收集到的詳細(xì)病例資料（病人姓名、年齡、性別、入院治療時(shí)間、住院號(hào)、標(biāo)本號(hào)、疾病診斷結(jié)果等）。

1.2.2 血液檢查指標(biāo)資料 統(tǒng)計(jì)到160 例患者于入院后都有進(jìn)行詳細(xì)血液檢查，其中血常規(guī)檢查顯示這160 例患者的血細(xì)胞分類(lèi)散點(diǎn)圖均有異常。其檢查項(xiàng)目包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)分類(lèi)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度測(cè)定、紅細(xì)胞壓積參數(shù)、紅細(xì)胞平均體積參數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞測(cè)定計(jì)數(shù)，RDW-SD、RDW-CV、外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、凝血功能五項(xiàng)、大小便常規(guī)、肝腎功能、感染八項(xiàng)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文統(tǒng)計(jì)分析利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0 進(jìn)行計(jì)算，獨(dú)立樣本組間比較采用克魯斯卡爾-沃利斯檢驗(yàn),并以P＜0.05 表示組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

正常人外周血細(xì)胞形態(tài)分類(lèi)為淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞以及單核細(xì)胞等五大類(lèi)型。在人體發(fā)生某些疾病的情況下, 患者外周血中除了存在正常細(xì)胞外,還可能見(jiàn)到各種異常細(xì)胞,如幼稚細(xì)胞和異型淋巴細(xì)胞等。正常細(xì)胞和異常細(xì)胞相比, 兩者細(xì)胞內(nèi)核酸的含量各不相同, 利用基于激光流式細(xì)胞術(shù)結(jié)合熒光染色技術(shù)的全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀可以檢測(cè)出各細(xì)胞內(nèi)核酸的含量, 由此可精準(zhǔn)區(qū)分各細(xì)胞類(lèi)型并辨認(rèn)出異常細(xì)胞, 其結(jié)果可通過(guò)數(shù)據(jù)和分類(lèi)散點(diǎn)圖表達(dá)出來(lái)。本文納入的160 例外周血標(biāo)本均出現(xiàn)血細(xì)胞分類(lèi)散點(diǎn)圖異常報(bào)警, 可見(jiàn)散點(diǎn)圖上熒光方向位置點(diǎn)偏高, 結(jié)合人工顯微鏡檢測(cè)分類(lèi)可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞，結(jié)果如下：本文統(tǒng)計(jì)到的160 個(gè)含有異型淋巴細(xì)胞的外周血標(biāo)本中,0 ～1 歲新生兒的白細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類(lèi)計(jì)數(shù)中出現(xiàn)1 ～3 個(gè)異型淋巴細(xì)胞的患者有34 例,出現(xiàn)4 ～7 個(gè)異型淋巴細(xì)胞的患者有1 例；2 ～3 歲幼兒期患者的白細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類(lèi)計(jì)數(shù)中出現(xiàn)1 ～3 個(gè)異型淋巴細(xì)胞的患者有75 例, 出現(xiàn)4 ～7 個(gè)異型淋巴細(xì)胞的患者有6 例, 出現(xiàn)8 個(gè)以上異型淋巴細(xì)胞的患者有2 例；4 ～14 歲學(xué)生時(shí)期患者的白細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類(lèi)計(jì)數(shù)中出現(xiàn)1 ～3 個(gè)異型淋巴細(xì)胞的患者有24 例, 出現(xiàn)4 ～7 個(gè)異型淋巴細(xì)胞的患者有2 例,出現(xiàn)8 個(gè)以上異型淋巴細(xì)胞的患者有3 例；15 歲以上患者的白細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類(lèi)計(jì)數(shù)中出現(xiàn)1 ～3 個(gè)異型淋巴細(xì)胞的患者有7 例, 出現(xiàn)4 ～7 個(gè)異型淋巴細(xì)胞的患者有1 例, 出現(xiàn)8 個(gè)以上異型淋巴細(xì)胞的患者有5例。

3 結(jié)論

本文統(tǒng)計(jì)分析白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù), 對(duì)外周血中發(fā)現(xiàn)的異型淋巴細(xì)胞數(shù)量與患者年齡的相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算分析, 經(jīng)計(jì)算得出Hc=9.81 ＞x2(0.025,3),P＜0.025, 說(shuō)明通過(guò)白細(xì)胞形態(tài)分類(lèi)計(jì)數(shù)發(fā)現(xiàn)的外周血異型淋巴細(xì)胞數(shù)量與患者的年齡密切相關(guān)。見(jiàn)表1。

表1 異型淋巴細(xì)胞數(shù)量與年齡的數(shù)據(jù)

本文統(tǒng)計(jì)分析到外周血出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞患者的發(fā)病年齡主要在2 ～3 歲幼兒期之間, 占51.9%(83/160)。其中引起淋巴細(xì)胞系統(tǒng)出現(xiàn)異常的臨床綜合征多以呼吸道病毒感染為主, 如急性支氣管炎和肺炎等, 臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為白細(xì)胞數(shù)量減少、疲乏無(wú)力、高熱不退、咽喉紅腫、口咽部繼發(fā)感染、劇烈咳嗽、呼吸窘迫、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、頸部和腋窩淋巴結(jié)腫大、肝臟脾臟腫大等。從研究結(jié)果來(lái)看, 異型淋巴細(xì)胞在幼兒患者中發(fā)現(xiàn)較為多見(jiàn), 這可能與嬰幼兒時(shí)期的免疫系統(tǒng)未能發(fā)育完善, 使得機(jī)體易受外界感染源影響有關(guān)。此時(shí)疾病危害情況會(huì)隨著病情的發(fā)展而呈不同表現(xiàn), 且并發(fā)癥狀可涉及全身各處的器官組織, 其危害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于疾病本身?yè)p害, 可對(duì)重癥患者造成致命性危險(xiǎn)。由此可知, 當(dāng)觀察到外周血中出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞時(shí), 應(yīng)注意患者病情的變化情況, 以便及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施[4]。

本文納入病例中共統(tǒng)計(jì)分析到有24 例手足口病確診病例, 占所有病例的15%(24/160), 主要發(fā)病于嬰幼兒階段, 特別是在2 ～3 歲的幼兒組間發(fā)病率相對(duì)較高。此類(lèi)疾病是幼兒組間較多見(jiàn)的傳染性疾病[5-7],其發(fā)生大多數(shù)是由于感染了腸道病毒71 型和柯薩奇病毒A 組16 型, 主要是通過(guò)消化道系統(tǒng)、呼吸道系統(tǒng)和密切接觸病源性微生物等途徑進(jìn)行傳播。結(jié)合臨床癥狀和血常規(guī)等檢查結(jié)果, 經(jīng)醫(yī)生確診手足口病,其臨床表現(xiàn)有多種形式, 在本文納入的病例中有三種較為明顯的臨床特點(diǎn): 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的臨床表現(xiàn)、呼吸系統(tǒng)疾病損害的臨床表現(xiàn)、循環(huán)系統(tǒng)癥狀的臨床表現(xiàn), 這應(yīng)該引起高度的重視。

本文對(duì)160 例患者的血常規(guī)結(jié)果進(jìn)行分析研究發(fā)現(xiàn)，外周血涂片分類(lèi)計(jì)數(shù)中可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞有8個(gè)/100WBC 以上的共有10 例, 臨床診斷是傳染性單核細(xì)胞增多癥, 但是后來(lái)其中有5 例患者經(jīng)抽取骨髓檢查確診為血液病, 其他文獻(xiàn)中也有相似情況[9,11-13]。其中有1 例患者經(jīng)過(guò)抽取骨髓涂片進(jìn)行鏡檢, 診斷為急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）, 另有3 例患者經(jīng)過(guò)抽取骨髓檢查確診為慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）, 以及有1 例患者經(jīng)過(guò)骨髓檢查結(jié)果確診為急性粒單細(xì)胞白血病。在急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓象中, 部分胞質(zhì)中可見(jiàn)較多空泡, 且也可以出現(xiàn)于胞核中, 這種細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)容易與異型淋巴細(xì)胞Ⅰ型的漿細(xì)胞型、空泡型和泡沫型相混淆，從而導(dǎo)致誤診。急性粒單細(xì)胞白血病的骨髓象和血象中, 可見(jiàn)有原始階段細(xì)胞≥20%,各階段幼稚粒細(xì)胞、原幼單核細(xì)胞分別≥20%, 這些原幼稚細(xì)胞與Ⅲ型的幼稚型異型淋巴細(xì)胞相似，易導(dǎo)致誤診。

在1923 年，Downey 醫(yī)生描述了異型淋巴細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn), 并將其分成以下三種類(lèi)型[4,9]:1）Ⅰ型異型淋巴細(xì)胞: 又稱(chēng)為漿細(xì)胞樣、泡沫樣或空泡樣異型淋巴細(xì)胞, 該種淋巴細(xì)胞的形態(tài)近似漿細(xì)胞, 與正常淋巴細(xì)胞相比, 前者胞體較大, 常呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形；胞核較小常偏向一側(cè), 呈圓形、卵圓形、腎形或不規(guī)則形, 其胞質(zhì)排列比較緊密, 常呈小塊狀或不規(guī)則的粗網(wǎng)狀。胞質(zhì)豐富并且嗜堿性強(qiáng), 呈不透明的淡藍(lán)色, 沿核周?chē)旧^淡, 胞漿內(nèi)常有較多大小不一的空泡, 僅有少數(shù)顆粒存在甚至無(wú)顆粒。2）Ⅱ型異型淋巴細(xì)胞: 又稱(chēng)為單核細(xì)胞樣或不規(guī)則型異型淋巴細(xì)胞, 是異型淋巴細(xì)胞中最常見(jiàn)的一類(lèi)。該類(lèi)細(xì)胞胞體與Ⅰ型異型淋巴細(xì)胞相比較大, 形似單核細(xì)胞；細(xì)胞核多不規(guī)則或呈圓形, 核染色質(zhì)較Ⅰ型細(xì)致、疏松；胞質(zhì)較豐富, 呈透明的淺藍(lán)色或灰藍(lán)色, 著色不均勻, 核周淡染, 胞體邊緣深染, 似裙邊樣, 胞漿中可見(jiàn)少量散在的嗜天青顆粒, 偶可見(jiàn)空泡, 胞體邊緣有時(shí)可見(jiàn)有偽足伸出。3）Ⅲ型異型淋巴細(xì)胞: 又稱(chēng)幼淋巴細(xì)胞樣或幼稚型異型淋巴細(xì)胞, 胞體較大, 直徑15 ～18μm, 常呈卵圓形或圓形；細(xì)胞核常呈卵圓形或圓形, 染色質(zhì)較均勻細(xì)致，排列如細(xì)沙狀無(wú)濃集,核形較幼稚, 顯微鏡下隱約可見(jiàn)有1 ～2 個(gè)核仁。胞漿豐富, 呈深藍(lán)色或藍(lán)色, 一般無(wú)顆粒存在, 偶可見(jiàn)分布較均勻的小空泡。Ⅲ型異型淋巴細(xì)胞與原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞相比, 后兩者染色質(zhì)更精細(xì), 核質(zhì)比更大，有時(shí)三者鑒別較困難, 必要時(shí)需結(jié)合臨床資料及白細(xì)胞形態(tài)、臨床特點(diǎn)等，進(jìn)行綜合分析再做出判斷。

圖1 Ⅰ型異型淋巴細(xì)胞

圖2 Ⅱ型異型淋巴細(xì)胞

圖3 Ⅲ型異型淋巴細(xì)胞

上文所描述的三種異型淋巴細(xì)胞都屬于具有比較典型形態(tài)特點(diǎn)的細(xì)胞, 是變化多樣的一類(lèi)細(xì)胞, 其形態(tài)隨著病情、病程變化而改變。異型淋巴細(xì)胞的形態(tài)辨認(rèn)還應(yīng)與漿細(xì)胞、中幼紅細(xì)胞、晚幼紅細(xì)胞、單核細(xì)胞、幼稚單核細(xì)胞、原始淋巴細(xì)胞和幼稚淋巴細(xì)胞等形態(tài)相近的細(xì)胞相鑒別[10]。

4 討論

在正常情況下, 異型淋巴細(xì)胞極少出現(xiàn)在外周血中。但隨著人類(lèi)交通工具和生活方式越來(lái)越便捷, 流動(dòng)人口比例增多, 人群活動(dòng)度、聚集度也不斷升高,以及人類(lèi)對(duì)生存環(huán)境的任意破壞, 特別是對(duì)野生動(dòng)物保護(hù)意識(shí)的缺乏和濫殺濫吃等情況屢禁不止[14], 使病毒傳染病發(fā)生的幾率變大，感染病毒種類(lèi)增多，傳染方式也越來(lái)越多樣化性, 導(dǎo)致異型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)在人體外周血液中的概率大大增高[15]。如2019 年12 月以來(lái)驟然爆發(fā)的新型冠狀病毒疫情, 在全世界各地方迅速傳播, 打亂了所有人的正常工作、生活秩序。當(dāng)病毒感染入侵使得人體內(nèi)血液發(fā)生異常變化時(shí), 異型淋巴細(xì)胞就可能出現(xiàn)在外周血中。對(duì)外周血中異型淋巴細(xì)胞進(jìn)行檢驗(yàn)分析需要結(jié)合全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀的血細(xì)胞散點(diǎn)圖結(jié)果和人工顯微鏡鏡檢, 這就需要我們認(rèn)真細(xì)致辨識(shí)好各類(lèi)細(xì)胞形態(tài),才能減少誤診的發(fā)生,為疾病分析鑒別、診斷治療、判斷預(yù)后提供正確的輔助信息。與此同時(shí)，更需要充分結(jié)合臨床資料, 避免出現(xiàn)誤診、漏診。

當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，有疾病癥狀發(fā)生時(shí)，其臨床表現(xiàn)可與多種疾病相似，比如出現(xiàn)一些不典型的臨床癥狀和表現(xiàn), 早期起病較緩慢, 可以無(wú)明顯癥狀出現(xiàn), 之后慢慢有乏力、消瘦、疲倦、食欲下降等臨床表現(xiàn)[10]。比較明顯突出的體征是全身淋巴結(jié)進(jìn)行性增大, 并且具有不同程度的肝脾腫大。由于我們檢驗(yàn)科和臨床醫(yī)師對(duì)傳染病以及血液病的認(rèn)識(shí)不夠深入, 對(duì)臨床癥狀和表現(xiàn)缺乏客觀全面的綜合性判斷，從而可能造成誤診。一些不典型的細(xì)胞, 包括核有切跡的單核細(xì)胞、幼稚淋巴細(xì)胞以及反應(yīng)性淋巴細(xì)胞等是可能出現(xiàn)在病人外周血中的。所以對(duì)血液系統(tǒng)疾病的診斷依賴(lài)于檢驗(yàn)技師利用細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)等綜合診斷, 對(duì)細(xì)胞進(jìn)行仔細(xì)分析, 并結(jié)合流式細(xì)胞分析、細(xì)胞組化檢查和病人臨床癥狀綜合判斷分析。其中人工鏡檢仍是目前機(jī)器無(wú)法完全替代的一項(xiàng)重要檢查, 因此正確認(rèn)識(shí)鏡下細(xì)胞形態(tài), 特別是能夠正確分辨異常細(xì)胞, 對(duì)臨床疾病診斷有重要意義。

人體內(nèi)淋巴細(xì)胞系統(tǒng)是一個(gè)群體細(xì)胞系統(tǒng), 各種淋巴細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)在光學(xué)顯微鏡下大致是一樣的,難以一下辨認(rèn)清楚, 需要對(duì)表面標(biāo)志進(jìn)行檢測(cè)區(qū)分。淋巴細(xì)胞的檢測(cè)分類(lèi)包括T 細(xì)胞、B 細(xì)胞和NK 細(xì)胞及其有關(guān)的細(xì)胞亞群。外周血中的異型淋巴細(xì)胞分類(lèi)分布主要為具有細(xì)胞免疫功能的T 細(xì)胞（83%～96%）和少數(shù)具有體液免疫功能的B 細(xì)胞（4% ～17%）。異型淋巴細(xì)胞有各種各樣的表現(xiàn)形式, 淋巴細(xì)胞可以出現(xiàn)胞體增大、胞質(zhì)量增多、胞漿嗜堿性增強(qiáng)、細(xì)胞核母細(xì)胞化等異常變化, 由此演變而來(lái)的異型淋巴細(xì)胞易被儀器誤判為單核細(xì)胞, 從而導(dǎo)致病情誤判, 此時(shí)必須進(jìn)行人工分類(lèi)鏡檢。深入了解分析異型淋巴細(xì)胞的形態(tài)、特點(diǎn)十分重要, 通過(guò)這些分析可以幫助我們?yōu)榕R床診斷提供更準(zhǔn)確可靠的判斷依據(jù)。