核心穩(wěn)定性訓(xùn)練在腰椎小關(guān)節(jié)綜合征患者疼痛管理中的應(yīng)用價(jià)值

張麗麗，張國(guó)忠，崔 穎

（1. 河北省遷西縣中醫(yī)院 a.康復(fù)科 b. 外一科，河北 遷西 064300 ；2.河北省遵化市人民醫(yī)院感染性疾病科，河北遵化 064299）

腰椎小關(guān)節(jié)退變是導(dǎo)致慢性腰痛出現(xiàn)的主要原因[1]。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，目前約50% 患者的慢性腰痛與腰椎小關(guān)節(jié)病變有密切關(guān)系[2]。臨床上“腰椎小關(guān)節(jié)綜合征”常被用來(lái)描述腰椎小關(guān)節(jié)退變所導(dǎo)致的慢性腰痛等一系列癥狀[3]。目前，腰椎小關(guān)節(jié)阻滯在腰椎小關(guān)節(jié)退變的治療中得到廣泛應(yīng)用[4]。經(jīng)阻滯治療，局部疼痛、腰椎小關(guān)節(jié)移位、卡壓、滑膜嵌頓等可得到明顯改善，但由于腰椎的核心穩(wěn)定性不足，在藥效消失后患者的病情仍有較高的復(fù)發(fā)率[5-6]。2019 年7月至2021 年6 月，我們采用核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療27例腰椎小關(guān)節(jié)綜合征患者，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年7 月至2021 年6 月在遷西縣中醫(yī)院康復(fù)科門診、住院部確診為腰椎小關(guān)節(jié)綜合征且行阻滯治療的患者共計(jì)60 例作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為核心穩(wěn)定性訓(xùn)練組（以下簡(jiǎn)稱治療組）及傳統(tǒng)腰背肌訓(xùn)練組（以下簡(jiǎn)稱對(duì)照組），每組各有患者30 例。試驗(yàn)過(guò)程中因受試者自身因素脫落5 例，最后計(jì)入結(jié)果共55 例，其中治療組27 例，對(duì)照組28例。兩組患者的性別、年齡、病程、損傷程度經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，顯示組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入、排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）存在慢性腰痛，可伴臀部和大腿疼痛，但疼痛不超過(guò)膝關(guān)節(jié)，腰部活動(dòng)時(shí)疼痛加重，疼痛不完全按照神經(jīng)根分布者；2）小關(guān)節(jié)處局部壓痛者；3）影像學(xué)檢查可見(jiàn)關(guān)節(jié)真空征、小關(guān)節(jié)突增生、關(guān)節(jié)囊或周邊組織鈣化者。4）已在我科門診或住院部行腰椎小關(guān)節(jié)阻滯者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床判定不適合或不能配合完成治療者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：因各種因素未能完成規(guī)定訓(xùn)練者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均接受腰椎小關(guān)節(jié)阻滯治療，方法如下[7]：患者取俯臥位，腹下不墊枕。用記號(hào)筆描記腰椎各棘突，在超聲引導(dǎo)下確定下關(guān)節(jié)突與上關(guān)節(jié)突構(gòu)成的腰椎小關(guān)節(jié)，并在背部標(biāo)記，確定進(jìn)針點(diǎn)。腰背部常規(guī)消毒鋪巾，將穿刺深度標(biāo)記器置于擬進(jìn)針深度+1 cm 處。局部皮內(nèi)注射麻醉后，于超聲引導(dǎo)下采用22 G 腰椎穿刺針垂直緩慢進(jìn)針至小關(guān)節(jié)附近，回抽無(wú)血和腦脊液后，注入藥物。所有操作均由同一位具有豐富腰椎小關(guān)節(jié)阻滯經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)科醫(yī)師實(shí)施。用藥為：1%鹽酸利多卡因2mL+甲鈷胺注射液1mL+復(fù)方倍他米松注射液1 mL，每點(diǎn)均注藥2 mL[8]。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者接受腹部肌群與背部肌群的力量訓(xùn)練，訓(xùn)練主要分3 個(gè)步驟完成：1）對(duì)脊柱、肩部和髖部進(jìn)行5 min 的牽伸訓(xùn)練。2）雙側(cè)直腿抬高、仰臥起坐各8 min，通過(guò)增加訓(xùn)練次數(shù)與施加阻力逐步增加訓(xùn)練難度。3）燕子飛、俯臥位上半身抬起訓(xùn)練各8 min，通過(guò)增加訓(xùn)練次數(shù)與施加阻力逐步增加訓(xùn)練難度。每日1 次，30 次為1 個(gè)療程，共治療6 個(gè)療程。前10 次由治療師指導(dǎo)患者完成，之后由患者自行按照方案訓(xùn)練。

1.3.3 治療組 治療組患者采用瑞士球進(jìn)行核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，主要分4 個(gè)步驟完成[9]：1）對(duì)脊柱、肩部和髖部共進(jìn)行5 min 的牽伸訓(xùn)練。2）中立位和姿勢(shì)控制訓(xùn)練15 min ：患者坐于瑞士球上，屈髖屈膝90°，保持頸椎、肩部和髖部在一條直線上，雙手分別放于膝蓋上方，肩部盡量放松。3）核心穩(wěn)定訓(xùn)練：屈膝雙橋運(yùn)動(dòng)8 min。屈膝雙橋運(yùn)動(dòng)：（1）患者取仰臥位，雙小腿放于瑞士球上；（2）抬起骨盆，并保持肩部、骨盆與雙足在一條直線上；（3）屈曲雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，并用雙足使瑞士球靠近臀部，并使肩峰、股骨大轉(zhuǎn)子與膝部成一條直線，保持15 s，然后緩慢返回至最初位置，重復(fù)10 次。訓(xùn)練時(shí)需根據(jù)個(gè)體差異按照循序漸進(jìn)、先易后難的原則，逐漸通過(guò)減少支撐面積、增加不穩(wěn)定因素等措施使訓(xùn)練難度逐漸增加。4）整理運(yùn)動(dòng)15 min ：反橋運(yùn)動(dòng)：（1）患者取仰臥位，雙肩放于瑞士球上；（2）雙腳與肩同寬平放在地面上，膝關(guān)節(jié)屈曲90° ；（3）使肩峰、股骨大轉(zhuǎn)子與膝部成一條直線，保持30 s，重復(fù)10 次。每日1 次，30 次為1 個(gè)療程，共治療6 個(gè)療程。前10 次由治療師指導(dǎo)患者完成，之后由患者自行按照方案訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）[10]

兩組患者分別于入選時(shí)和治療2 周后、治療3 個(gè)月后、治療6 個(gè)月后使用VAS 評(píng)定疼痛程度，VAS 的分值為0 ～10 分，得分越高說(shuō)明患者疼痛程度越重。

1.4.2 Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry Dability Index，ODI）問(wèn)卷表[11兩組患者分別于入選時(shí)和治療2 周后、治療3 個(gè)月后、治療6 個(gè)月后使用ODI 問(wèn)卷表評(píng)定腰椎功能，ODI 問(wèn)卷表的總分為50 分，得分越高說(shuō)明患者腰椎功能障礙越嚴(yán)重。

1.4.3 復(fù)發(fā)率 兩組患者治療后均接受6 個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)并比較其病情的復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用% 表示，以χ2 檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分的比較

組內(nèi)比較：兩組患者治療2 周后的VAS 評(píng)分與治療前比較均有顯著性差異（P＜0.01）。組間比較：兩組患者治療前及治療2 周后的VAS 評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 個(gè)月后，治療組患者的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療6 個(gè)月后，治療組患者的VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者，差異具有顯著性（P＜0.01）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分的比較（分，± s ）

表2 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分的比較（分，± s ）

注：與對(duì)照組比較，▲P ＞0.05 ；★P ＜0.05 ；◆P ＜0.01 ；與治療前比較：* P ＜0.01。

組別 VAS 評(píng)分治療前 治療2 周后 治療3 個(gè)月后 治療6 個(gè)月后治療組（n=27） 5.19±2.00▲ 2.11±1.09*▲ 2.29±0.95★ 2.44±1.01◆對(duì)照組（n=28） 5.32 ± 1.87 2.43±1.45* 3.00±1.54 3.89±1.69

2.2 兩組患者治療前后ODI 問(wèn)卷表評(píng)分的比較

組內(nèi)比較：兩組患者治療2 周后的ODI 問(wèn)卷表評(píng)分與治療前比較均有顯著性差異（P＜0.01）。組間比較：兩組患者治療前及治療2 周后的ODI 問(wèn)卷表評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 個(gè)月后，治療組患者的ODI 問(wèn)卷表評(píng)分低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療6 個(gè)月后，治療組患者的ODI 問(wèn)卷表評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者，差異具有顯著性（P＜0.01）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后ODI 問(wèn)卷表評(píng)分的比較（分，± s ）

表3 兩組患者治療前后ODI 問(wèn)卷表評(píng)分的比較（分，± s ）

注：與對(duì)照組比較，▲P ＞0.05 ；★P ＜0.05 ；◆P ＜0.01 ；與治療前比較：* P ＜0.01。

組別 ODI 問(wèn)卷表評(píng)分治療前 治療2 周后 治療3 個(gè)月后 治療6 個(gè)月后治療組（n=27） 51.07±8.25▲ 30.37±7.19*▲ 33.59±6.81★ 36.96±6.44◆對(duì)照組（n=28） 50.96±7.33 31.75±4.53* 37.11±3.37 44.39±8.23

2.3 兩組患者病情復(fù)發(fā)率的比較

治療后對(duì)兩組患者進(jìn)行6 個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組中有7 例患者腰痛復(fù)發(fā)，其病情的復(fù)發(fā)率為25.00% ；治療組中有2 例患者腰痛復(fù)發(fā)，其病情的復(fù)發(fā)率為7.41%。治療后6 個(gè)月內(nèi)，治療組患者病情的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

慢性腰痛是康復(fù)科就診患者的常見(jiàn)癥狀，腰椎小關(guān)節(jié)病變是慢性腰痛的常見(jiàn)病因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)針對(duì)腰椎小關(guān)節(jié)綜合征發(fā)病機(jī)制的研究雖然有所進(jìn)展，但尚無(wú)定論[12]。目前的研究認(rèn)為，引起腰椎小關(guān)節(jié)綜合征的主要病因有：重復(fù)性腰部過(guò)度勞損、創(chuàng)傷性腰部損傷以及腰椎間盤退變、腰椎滑脫等。腰椎小關(guān)節(jié)退變性改變主要表現(xiàn)為早期的關(guān)節(jié)炎改變和后期的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性改變[13]，其中以關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂為核心。本次臨床觀察中，為兩組患者均采用了腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療，治療后明顯減輕了關(guān)節(jié)炎癥、粘連，緩解了腰痛、腰部活動(dòng)受限等臨床癥狀，但遠(yuǎn)期療效欠佳，復(fù)發(fā)率偏高。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練在緩解腰痛癥狀的療效方面已得到國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)可。核心肌穩(wěn)定是指當(dāng)身體在完成某些運(yùn)動(dòng)時(shí)，能夠通過(guò)控制軀干和骨盆，將力量以最佳的方式從軀干傳遞到四肢，使姿勢(shì)維持和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)都達(dá)到最佳水平的一種能力[14]。正常人體脊柱的穩(wěn)定性主要依賴于脊柱、肌肉、韌帶等主動(dòng)與被動(dòng)結(jié)構(gòu)，同時(shí)需要神經(jīng)系統(tǒng)中的平衡功能參與[15]。在常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，脊柱肌群的肌力訓(xùn)練被當(dāng)作了訓(xùn)練重點(diǎn)，而核心穩(wěn)定性訓(xùn)練未被重視。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的主要作用有：增加脊柱肌群的肌力、激活脊柱的本體感覺(jué)輸入。其與傳統(tǒng)意義的肌力訓(xùn)練有較大差別，訓(xùn)練重點(diǎn)包括：穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性、抗干擾性訓(xùn)練等[16]。通過(guò)核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，能提高患者的運(yùn)動(dòng)能力，增加其軀干的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性和平衡能力，最終可預(yù)防和減少活動(dòng)過(guò)程中脊柱受到的傷害[17]。

從本次初步研究結(jié)果來(lái)看，腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療腰椎小關(guān)節(jié)綜合征能迅速改善患者的臨床癥狀，但遠(yuǎn)期療效欠佳。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練通過(guò)對(duì)核心肌群的訓(xùn)練，能有效增加脊柱的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性和抗干擾性，明顯降低了腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯后患者病情的復(fù)發(fā)率，有較好的遠(yuǎn)期臨床療效。兩者配合，相輔相成。本研究中兩組患者在治療過(guò)程中及治療后均未出現(xiàn)感染、過(guò)敏等不良反應(yīng)，提示腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯后行核心穩(wěn)定性訓(xùn)練具有安全、易掌握、經(jīng)濟(jì)、有效等特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小、條件有限，后期可進(jìn)一步借助表面肌電圖、肌骨超聲、壓力生物反饋治療儀等設(shè)備進(jìn)行更深入的研究。