輸尿管結(jié)石患者并發(fā)炎性息肉風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建

任衢軍，張 剛，成澤民，杜義堂，黃 超，張 波，袁宗琳

(四川省達(dá)州市中心醫(yī)院泌尿外科，四川達(dá)州 635000)

輸尿管結(jié)石多由腎結(jié)石在排出過程中阻塞于輸尿管所致，其發(fā)生率呈逐年上升趨勢[1]。輸尿管結(jié)石常伴有上尿路感染，而結(jié)石長期停頓梗阻會加重感染進(jìn)程，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭，影響患者生命健康[2]。輸尿管結(jié)石并發(fā)炎性息肉是輸尿管結(jié)石較為常見的并發(fā)癥之一，其主要由尿路上皮慢性炎性感染和梗阻刺激造成，而輸尿管結(jié)石并發(fā)炎性息肉后會促進(jìn)腎積水程度加重，誘導(dǎo)尿路腫瘤的發(fā)生，影響臨床治療效果[3]。目前關(guān)于輸尿管并發(fā)炎性息肉影響因素的研究較多，但鮮見整合風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行個性化預(yù)測方面的研究報(bào)道。列線圖預(yù)測模型可以整合較多的影響因素，依據(jù)特定的比例將各個變量之間的關(guān)系繪制出來，使研究結(jié)果更可視化，方便在臨床應(yīng)用[4]。基于此，本研究將探討輸尿管結(jié)石患者并發(fā)炎性息肉的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)一步構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖模型，以期為臨床決策提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為輸尿管結(jié)石的患者[5]，且均行輸尿管鏡手術(shù)治療；②患者病歷資料完整；③患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)多發(fā)輸尿管結(jié)石；②合并惡性腫瘤者；③伴有嚴(yán)重心、肝功能障礙者；④雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者；⑤伴有腎膿腫或腎盂腎炎；⑥合并慢性前列腺炎；⑦合并其他系統(tǒng)慢、急性感染性疾病?；仡櫺苑治鏊拇ㄊ∵_(dá)州市中心醫(yī)院2018年1月-2022年1月收治的329例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，其中男性197例、女性132例；年齡25～80歲，平均(55.36±6.35)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為19.31～26.76，平均23.02±1.30；結(jié)石患側(cè)：左側(cè)173例，右側(cè)156例；結(jié)石位置：上段輸尿管201例，中段輸尿管69例，下段輸尿管59例。

1.2 方法

1.2.1輸尿管結(jié)石并發(fā)炎性息肉的判定方法 根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南：2019版》[6]進(jìn)行評價。術(shù)中輸尿管鏡下可見息肉表面光滑，呈灰白或粉紅色，有多根分支似菊花瓣樣、條柱狀、蚯蚓狀、環(huán)狀，其中心顯示為毛細(xì)血管和散開的結(jié)締組織；術(shù)后病理學(xué)檢查顯示結(jié)石周圍的黏膜組織存在炎性增生，結(jié)石被息肉包裹。根據(jù)檢查結(jié)果是否并發(fā)炎性息肉，將患者分為并發(fā)息肉組(85例)和未并發(fā)息肉組(244例)。

1.2.2資料收集與整理 根據(jù)既往研究報(bào)道[7]及臨床經(jīng)驗(yàn)，收集可能影響輸尿管結(jié)石患者并發(fā)炎性息肉的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、病程(發(fā)病時間至手術(shù)時間)、結(jié)石最大橫徑、結(jié)石最大縱徑、結(jié)石患側(cè)、結(jié)石位置、結(jié)石形態(tài)、結(jié)石表面以及是否發(fā)生尿路感染和炎性反應(yīng)，將以上各因素作為自變量，另將炎性息肉發(fā)生與否作為因變量，進(jìn)行賦值。其中患者結(jié)石情況通過CT檢測，另通過檢測實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)判斷患者是否存在尿路感染和炎性反應(yīng)。

1.2.3列線圖的建立 根據(jù)多因素模型篩選出的獨(dú)立預(yù)測因子的系數(shù)絕對值進(jìn)行排序，β系數(shù)最大的變量賦值為100分，剩余變量依據(jù)各自的β系數(shù)與最大β系數(shù)的比值計(jì)算相應(yīng)分值，最終用一簇平行線的形式將每個變量的分值繪制在平面坐標(biāo)系中，即列線圖。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)息肉組和未并發(fā)息肉組一般資料的比較并發(fā)息肉組和未并發(fā)息肉組年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、結(jié)石最大橫徑和最大縱徑、結(jié)石患側(cè)、結(jié)石位置等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；并發(fā)息肉組病程長于未并發(fā)息肉組，非球形結(jié)石、結(jié)石表面粗糙、存在尿路感染、存在炎性反應(yīng)的患者占比高于未并發(fā)息肉組(P<0.05，表1)。

表1 輸尿管結(jié)石并發(fā)息肉組和未并發(fā)息肉組患者一般資料比較 [例(%)]

續(xù)表1

2.2 輸尿管結(jié)石患者并發(fā)炎性息肉的影響因素分析多因素分析可知，病程、非球形結(jié)石、結(jié)石表面粗糙、尿路感染、炎性反應(yīng)均是影響輸尿管結(jié)石患者并發(fā)炎性息肉的危險(xiǎn)因素(P<0.05，表2)。

表2 輸尿管結(jié)石患者并發(fā)炎性息肉的多因素logistic回歸分析

2.3 輸尿管結(jié)石患者并發(fā)炎性息肉的列線圖預(yù)測模型的建立和驗(yàn)證根據(jù)多因素logistic回歸分析結(jié)果，將5個獨(dú)立危險(xiǎn)因素納入，構(gòu)建輸尿管結(jié)石并發(fā)炎性息肉的列線圖預(yù)測模型(圖1)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，列線圖預(yù)測輸尿管結(jié)石患者并發(fā)炎性息肉的曲線下面積(area under curve，AUC)為0.845(95%CI：0.801～0.882)，靈敏度為75.29%，特異度為85.25%，提示列線圖模型具有較好的預(yù)測效能(圖2A)。運(yùn)用Bootstrap法對模型進(jìn)行驗(yàn)證，計(jì)算的一致性指數(shù)(concordance index，C-index)值為0.815，校正曲線和標(biāo)準(zhǔn)曲線擬合度較好，提示模型校準(zhǔn)度良好(圖2B)。

3 討 論

輸尿管結(jié)石在臨床上較多見[8]，常表現(xiàn)為間歇性腰背部絞痛，部分患者會伴有血尿、尿痛、發(fā)熱等癥狀。輸尿管炎性息肉為輸尿管結(jié)石常見并發(fā)癥，若息肉處理不及時則會引起尿路梗阻，造成繼發(fā)感染，進(jìn)一步導(dǎo)致腎功能受損[9]。因此通過探討輸尿管結(jié)石并發(fā)炎性息肉的影響因素，并依此構(gòu)建可視化的列線圖模型，對指導(dǎo)臨床治療和篩選輸尿管結(jié)石并發(fā)炎性息肉的患者具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示并發(fā)息肉組病程長于未并發(fā)息肉組，非球形結(jié)石、結(jié)石表面粗糙、存在尿路感染、存在炎性反應(yīng)的患者占比高于未并發(fā)息肉組，在此基礎(chǔ)上通過多因素分析顯示，病程、非球形結(jié)石、結(jié)石表面粗糙、尿路感染、炎性反應(yīng)均是輸尿管結(jié)石并發(fā)炎性息肉的危險(xiǎn)因素。有研究報(bào)道，輸尿管結(jié)石嵌頓時間越長，輸尿管炎性息肉的發(fā)生率越高[10]。病程越長表明結(jié)石長時間停頓于病灶，不斷刺激局部黏膜，會造成輸尿管水腫和充血，破壞局部屏障作用[11]，誘發(fā)炎性息肉的發(fā)生。結(jié)石形態(tài)呈非球形時容易對輸尿管黏膜產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致過多的體液積聚在輸尿管黏膜組織血管外的間隙中，造成輸尿管管腔狹窄，同時反復(fù)刺激會形成感染性炎癥[12]，加速輸尿管炎性息肉的形成。結(jié)石表面粗糙會對輸尿管產(chǎn)生梗阻刺激和損傷輸尿管黏膜，導(dǎo)致尿液中的細(xì)菌更易通過受損部位進(jìn)入黏膜，造成輸尿管出現(xiàn)局限性炎癥增生，加重輸尿管的梗阻，增加炎性息肉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。孫蘭娟等[13]發(fā)現(xiàn)尿路感染是輸尿管上段結(jié)石患者發(fā)生全身炎癥反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。尿路感染會引起尿道水腫，尿液引流不暢導(dǎo)致部分尿液滯留，造成細(xì)菌排出困難，加速細(xì)菌增長，增加全身炎癥反應(yīng)發(fā)生率，從而造成輸尿管結(jié)石患者炎性息肉的產(chǎn)生。炎性反應(yīng)會破壞輸尿管血運(yùn)，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘導(dǎo)血液凝結(jié)，破壞機(jī)體微循環(huán)，造成組織水腫和尿道梗阻，并加快炎性息肉的產(chǎn)生[14]。

列線圖模型是一種臨床預(yù)測模型，主要基于個體預(yù)測變量的數(shù)值計(jì)算總分，根據(jù)總分得到某事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，相對于傳統(tǒng)的評分系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)個性化及精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)評估，已在泌尿科廣泛應(yīng)用，例如輸尿管結(jié)石患者輸尿管碎石術(shù)后結(jié)石清除率的預(yù)測列線圖模型和預(yù)測輸尿管結(jié)石嵌頓的列線圖模型皆在臨床治療中發(fā)揮重要指導(dǎo)作用[15-16]。因此本研究通過回歸分析篩選的危險(xiǎn)因素，建立輸尿管結(jié)石患者并發(fā)炎性息肉的預(yù)測模型，ROC結(jié)果顯示該預(yù)測模型具有較好的預(yù)測效能；并運(yùn)用Bootstrap法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，提示模型校準(zhǔn)度良好。臨床可采用列線圖模型預(yù)測輸尿管結(jié)石患者并發(fā)炎性息肉的概率，制定治療方案，改善患者預(yù)后。

綜上所述，病程、非球形結(jié)石、結(jié)石表面粗糙、尿路感染、炎性反應(yīng)均是輸尿管結(jié)石患者并發(fā)炎性息肉的影響因素，且本研究使用的列線圖預(yù)測輸尿管結(jié)石并發(fā)炎性息肉具有較好的臨床價值，為篩查輸尿管結(jié)石患者并發(fā)炎性息肉的的高危人群提供參考。但本研究屬于單中心、回顧性研究，由于單中心研究的限制，本列線圖未經(jīng)過外部驗(yàn)證，后續(xù)需進(jìn)一步開展多中心、前瞻性的研究進(jìn)行驗(yàn)證，以增強(qiáng)研究結(jié)果的代表性。