團隊分層護理聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)后護理在慢性心力衰竭急性加重患者中的效果

于 敏 范曉英 李慧慧 姚 瑩

空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西西安 710032

心力衰竭是多種因素綜合作用造成的心肌受損，能引發(fā)心肌功能、結(jié)構(gòu)變化，最終造成心室泵血、充盈功能失常[1]。慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管疾病進程的終端，臨床癥狀主要有左心室舒張功能受損[2]。CHF 發(fā)病率逐年上升，危害性僅次于癌癥類疾病[3]。CHF 急性加重是當前患者住院期間死亡的關(guān)鍵原因，其發(fā)病急，死亡率極高，預后差[4]。針對CHF 急性加重，臨床上多采用經(jīng)皮冠脈介入術(shù)或藥物治療，但效果仍有待提高，且副作用多。主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）是臨床機械循環(huán)輔助裝置，主要功能是增加冠狀動脈供血，降低心臟負荷，在CHF 重癥患者中應用廣泛[5]。IABP 術(shù)后還需要配合良好的護理，團隊分層護理根據(jù)護士的知識水平和能力，將護理人員分為不同的層次，安排合適的崗位，利用績效考核提高護理質(zhì)量[6-7]。團隊分層護理聯(lián)合IABP 術(shù)后護理應用于CHF 急性加重患者的研究較少，為此，本研究分析兩者聯(lián)合應用于CHF 急性加重患者的護理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2021 年1 月在空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院的CHF 急性加重患者150 例，采用電腦數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組，每組75 例。納入標準：①符合2021 年歐洲心臟病學會急慢性心力衰竭診斷與治療指南標準[8]；②經(jīng)心電圖、超聲確診為CHF 急性加重；③于我院行IABP 術(shù)，手術(shù)由同一組醫(yī)護人員完成；④簽署病情知情同意書。排除標準：①先天性心臟病、急性心肌梗死；②嚴重感染性疾??；③伴有肝腎功能障礙、凝血異常；④24 h 內(nèi)住院、接受急診手術(shù)。對照組男50 例，女25 例；年齡25～70 歲，平均（47.50±22.50）歲；病程1～5 年，平均（3.00±1.00）年；文化程度：高中及以下45 例，高中以上30 例；經(jīng)濟水平：個人月收入≥6 000 元22 例，＜6 000 元53 例。試驗組男48 例，女27 例；年齡26～72 歲，平均（49.00±23.00）歲；病程0.5～4.8 年，平均（2.65±1.15）年；文化程度：高中及以下46 例，高中以上29 例；經(jīng)濟水平：個人月收入≥6 000 元23 例，＜6 000 元52 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究通過我院倫理委員會批準（編號：157052 01600）。

1.2 護理方法

對照組采用IABP 術(shù)后護理：①監(jiān)控患者病情，患者回到病房后病情穩(wěn)定，嚴密監(jiān)控患者病情和生命體征，包括心率、血壓、血氧飽和度、體溫、呼吸、胸悶等；②觀察IABP 指標，循環(huán)改善，舒張壓、收縮壓回升，血壓處于正常值范圍（110～130/60～90 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa），患者皮膚面色紅潤，尿量、心排血量增多；③IABP 肝素鹽水沖洗管路暢通；④確保監(jiān)控心電圖觸發(fā)模式，選擇心電圖觸發(fā)，效果更好，選擇心電圖R波高尖、T 波低平的導聯(lián)觸發(fā)反搏，同步心動周期，IABP 心電電極避開監(jiān)護電極位置和關(guān)節(jié)部位，因其會干擾電波，造成反搏不協(xié)調(diào)、同步，每24 小時更換電極片，避免電極脫落；⑤穿刺傷口護理，2 d 換藥1 次，確保無菌，換藥觀察置管脫落、大致情況，出現(xiàn)問題及時通知醫(yī)生處理；⑥心理護理，進行IABP 的患者，病情急、發(fā)展迅速，術(shù)后活動有限，會出現(xiàn)負面情緒，護理人員耐心為患者宣講治療各個流程的目的，調(diào)節(jié)患者不良心理，保持患者情緒平和，提高術(shù)后康復的信心。

試驗組采用團隊分層護理聯(lián)合IABP 術(shù)后護理。①組建團隊分層護理小組，護理人員分三級，根據(jù)護士職稱、工作經(jīng)驗、學歷等為不同風險等級的患者配備不同級別的護理人員。1 級護士（主管護師，工作時間＞10 年、專業(yè)理論扎實、技能熟練），2 級護士（工作時間3～5 年的護師，專業(yè)理念扎實、專業(yè)技能熟練），3 級護士（工作時間＜5 年）。②具體分工如下，一級風險患者，有生命危險，必須立即進行危急搶救。配備1 名1 級護士，1 名3 級護士。二級風險患者，急性CHF短暫內(nèi)危及生命、導致患者嚴重傷殘、突發(fā)心腦血管事件等，配備1 名2 級護士。三級風險患者，病情較為穩(wěn)定，無突發(fā)危急情況發(fā)生，配備1 名3 級護士。1 級護士評估患者病情，快速識別、管理、調(diào)試呼吸肌、協(xié)調(diào)科室工作；2 級護士收集患者樣本，建立靜脈通路，轉(zhuǎn)運患者，核對患者情況；3 級護士準備術(shù)前、監(jiān)測心電圖、提供藥品等。③小組成員培訓，由護師培訓小組成員業(yè)務技能，2 次/周，持續(xù)1 個月，內(nèi)容包括急救技能、急救理論知識、流程等，之后考核，合格者上崗，不合格者繼續(xù)培訓到合格才能上崗。④患者病情穩(wěn)定之后，護理人員疏導患者的心理，向患者宣講成功案例和護理方法，消除患者不良心理，提高患者依從性。IABP 術(shù)后護理同對照組。

兩組并發(fā)癥護理：①感染處理，換藥保證無菌，監(jiān)測患者體溫、血象變化，如有異常，盡早通知醫(yī)生；②球囊破裂，監(jiān)測反搏波形，觀察是否有血液進入球囊導管。

1.3 觀察指標

①比較干預前后兩組心功能情況：取患者清晨空腹5 ml 靜脈血，取血漿應用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定N 末端腦鈉肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、胃促生長素。測定心排血量（cardiac output，CO）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）。②護理滿意度評價：采用調(diào)查問卷的形式進行，包括護患溝通、健康宣教、護理服務3 個方面，滿分100 分，≥86 分為非常滿意，51～85 分為基本滿意，＜50 分為不滿意?？倽M意率=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。由統(tǒng)一培訓的工作人員進行問卷派發(fā)與回收工作，以保證問卷調(diào)查的客觀性，及時補充或糾正缺失值與異常值，經(jīng)信效度檢驗量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.935。③記錄兩組不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后心功能指標比較

干預前，兩組NT-proBNP、胃促生長素、CO、SV、SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。干預后，兩組NT-proBNP、胃促生長素均低于干預前，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。干預后，兩組CO、SV、SpO2均高于干預前，且試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后心功能指標比較（）

表1 兩組干預前后心功能指標比較（）

注 與本組干預前比較，aP ＜0.05。NT-proBNP：N 末端腦鈉肽前體；CO：心排血量；SV：每搏輸出量；SpO2：經(jīng)皮動脈血氧飽和度

2.2 兩組護理滿意度比較

試驗組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組護理滿意度比較[例（%）]

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況

兩組均未出現(xiàn)嚴重的不良反應，血常規(guī)、肝功能未出現(xiàn)異常情況。

3 討論

CHF 病程長，無法根治，臨床多采用降壓、降血脂、抗凝藥物來延緩病情[9-10]。CHF 患者心肌供血供氧長期不足，心肌逐漸受到嚴重損傷，并發(fā)癥也逐漸增加[11]。多種因素共同作用，加上患者生活習慣不良、作息不健康，會造成CHF 急性加重，甚至危及生命安全[12]。CHF 急性加重主要來源于心臟長期供氧供血不足，負荷急劇增加，心肌受損嚴重，最終造成心功能障礙和急性失代償，臨床癥狀為呼吸困難和肺水腫[13]。臨床西醫(yī)的治療效果有限，若想改善預后治療，需要針對性地提高護理質(zhì)量[14]。由于護理人缺乏?？浦R和技能，常規(guī)的護理措施無法達到理想的效果[15-16]。

隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展，當前臨床上護理方式轉(zhuǎn)變?yōu)閳F隊分層護理，即根據(jù)護理人員的知識水平和專業(yè)能力，合理分層次，為其配置合理的護理對象，讓所有患者獲得有效的護理[17-18]。IABP 是應用廣泛的左心室輔助裝置，其利用主動脈內(nèi)球囊和心臟周期同步充放氣，增加舒張壓、減輕心臟負荷，增加血流量，減少負荷和耗氧量[19]。有研究顯示，治療中，CO 提高20%[20-21]。NT-proBNP 能較好地評估早期CHF 和預后效果，胃促生長素能保護心肌細胞。本研究結(jié)果顯示，干預后，兩組NT-proBNP、胃促生長素均低于干預前。有研究指出[22]，胃促生長素可減少心室舒張末期容積，增加射血分數(shù)，從而改善心肌缺血狀態(tài)，使心力衰竭和心室重建都得到明顯改善，其作用機制為利用細胞外信號調(diào)節(jié)激酶1/2 通路，抑制晚期糖基化末端產(chǎn)物介導的細胞死亡。干預后，試驗組NT-proBNP、胃促生長素均低于對照組，這提示聯(lián)合護理能降低血管張力、左室舒張末期壓力來改善血清NT-proBNP、胃促生長素水平[23]。試驗組護理滿意度高于對照組，提示團隊分層護理聯(lián)合IABP 術(shù)后護理能明顯提高護理質(zhì)量和效果。原因在于團隊分層護理根據(jù)護理人員的工作能力，實行崗位化分層管理，確定具體工作內(nèi)容，滿足患者不同需求，使護士工作動力更足，建立了良好信任的護患關(guān)系[24]。團隊分層護理最大程度地提高了護士的主動性和積極性，讓每個護士都得到了自我價值的認可，也為加強護理技能奠定了良好的基礎(chǔ)[25]。同時本研究結(jié)果顯示，兩組均未出現(xiàn)嚴重的不良反應，血常規(guī)、肝功能未出現(xiàn)異常情況，提示團隊分層護理聯(lián)合IABP 術(shù)后護理安全性良好。本研究所選樣本量較少，后續(xù)需要不斷分析具體CHF 急性加重的因素，并且需要擴大樣本數(shù)量，以獲得更加可靠的研究結(jié)果。

綜上所述，團隊分層護理聯(lián)合IABP 術(shù)后護理應用于CHF 急性加重患者，能顯著改善患者的心肌缺血缺氧情況，改善心功能指標，同時提高了護理質(zhì)量，值得臨床推廣。