肌骨超聲引導下針刀與常規(guī)針刀治療膝骨關節(jié)炎的效果比較

胡國強 李德龍 劉際石

河北省石家莊市中醫(yī)院康復科，河北石家莊 050051

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是臨床常見的骨關節(jié)病，多見于中老年人，病理特征主要為膝關節(jié)持續(xù)疼痛、腫脹、畸形和功能障礙[1-2]，極大降低了患者的生活質量[3]。目前，對于KOA 的臨床治療主要以減緩臨床癥狀、改善生活質量等為目的[4]，以往多選用消炎鎮(zhèn)痛類藥物或關節(jié)腔沖洗、關節(jié)腔灌注、局部封閉等治療方式，雖然可在一定程度上改善關節(jié)功能，但療效并不理想，且長期用藥極易出現(xiàn)多種不良反應[5-6]。近年來，肌骨超聲引導下針刀療法在KOA 治療中受到了廣泛關注，其中肌骨超聲是利用超聲探頭以達可視病變局部肌腱、韌帶組織，而針刀是基于傳統(tǒng)中醫(yī)治療理念而形成的一種閉合性松解手術，有利于促進關節(jié)軟骨自我修復[7-8]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2021 年10 月就診于石家莊市中醫(yī)院康復科100 例KOA 患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組（50 例）與研究組（50 例）。對照組男30 例，女20 例；年齡43～75 歲，平均（59.67±6.89）歲；病程1～11 年，平均（5.68±2.51）年。研究組男29 例，女21 例；年齡44～76 歲，平均（60.03±6.96）歲；病程1～12 年，平均（5.83±2.64）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。所有患者均對本研究知情并簽署同意書，且本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 納入標準

①符合《骨關節(jié)炎診治指南（2007 版）》[9]中KOA診斷標準；②符合《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]中KOA 診斷標準；③資料完整。

1.3 排除標準

①因類風濕性關節(jié)炎、膝關節(jié)腫瘤、化膿性關節(jié)炎等其他病癥繼發(fā)所致膝關節(jié)活動受限或疼痛；②伴系統(tǒng)病癥；③處于哺乳期或妊娠期；④入組前1 個月內接受系統(tǒng)治療。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 參考針刀臨床診療操作規(guī)范[11]中的“五指體表定位法”：操作醫(yī)師站在患膝側，以同側手掌心對應髕骨中點，張開五指放于患膝處；掌跟正對髕上滑囊，食指、中指、無名指分別對應內膝眼、髕韌帶的中部、外膝眼，大拇指指尖處對應的是股內側肌下段及內側副韌帶起點，而小指則是在外側副韌帶及髂脛束上，其中食指指尖下4 cm 向內旁開3 cm 處是鵝足滑囊。用記號筆逐一標識。操作：①碘伏消毒，每點注射1%利多卡因1 ml，行局部浸潤麻醉；②用4 號針刀，刀體與皮膚垂直，刀口線平行失狀軸刺入，嚴格按照針刀進針規(guī)范進行，先縱疏橫剝2～3 刀，范圍0.5 cm以內，然后調轉刀口線90°，再提插切割2～3 刀，范圍0.5 cm 以內；③按壓針眼5 min，貼創(chuàng)可貼。5 d 后再治療1 次，共治療2 次。

1.4.2 研究組 肌骨超聲引導下針刀治療。①患者仰臥位，暴露治療部位，膝下墊薄枕；②超聲探頭對髕韌帶、股四頭肌腱、內外側副韌帶、支持帶、鵝足腱部位進行超聲探查，然后探查鵝足滑囊、髕下滑囊及髕上滑囊內有無積液，標記超聲探查到的肌纖維紊亂增粗部位；③碘伏消毒，每點注射1%利多卡因1 ml，行局部浸潤麻醉；④用4 號針刀，刀口線與肌纖維方向一致刺入，在超聲引導下見紊亂增粗的肌纖維逐漸變?yōu)橐?guī)則形態(tài)后，拔針；⑤滑囊內積液者，在肌骨超聲引導下抽取積液，拔針；⑥按壓針眼5 min，貼創(chuàng)可貼。5 d后再治療1 次，共治療2 次。

1.5 觀察指標及療效評價標準

觀察兩組治療前后西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）評分[12]、視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分[13]、生活質量評分[14]與治療后療效。WOMAC 評分分為疼痛、僵硬、關節(jié)功能三大方面評估髖、膝關節(jié)的結構和功能，共計24 個項目，其中5 個欄目為疼痛部分，2 個欄目為僵硬部分，17 個欄目為關節(jié)功能部分。得分越高表明髖、膝關節(jié)的結構和功能越差，反之則越好。VAS 評分范圍為0～10 分，得分越高即疼痛程度越高。選取SF-36 量表評估生活質量，內容共8 項，主觀健康狀況、活力、角色心理狀況、社會機能、心理健康狀況、角色生理、軀體疼痛、生理機能，各項100 分滿分，得分越高即生活質量越高。療效評價標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]（試行）進行評估，采用尼莫地平法即N=[（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分]×100%作為積分計算公式，即：①基本痊愈。治療后，患者癥狀、體征基本消失，療效指數(shù)≥95%。②顯效。治療后，患者癥狀、體征顯著好轉，療效指數(shù)70%～＜95%。③有效。治療后，患者癥狀、體征有所改善，療效指數(shù)50%～＜70%。④無效。治療后，患者癥狀、體征無變化，甚至加重，療效指數(shù)＜50%。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后WOMAC 評分比較

治療前，兩組WOMAC 評分總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；治療后，兩組WOMAC 各項評分及總分較治療前降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后WOMAC 評分比較（分，）

表1 兩組治療前后WOMAC 評分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。WOMAC：西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)

2.2 兩組治療前后VAS 評分比較

治療前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；治療后，兩組VAS 評分均低于治療前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS 評分比較（分，）

表2 兩組治療前后VAS 評分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.3 兩組治療前后生活質量評分比較

治療前，兩組生活質量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；治療后，兩組生活質量評分較治療前均升高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后生活質量評分比較（分，）

表3 兩組治療前后生活質量評分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05

2.4 兩組療效比較

治療后，研究組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組療效比較[例（%）]

3 討論

KOA 是一種退行性骨關節(jié)病癥，病理改變主要為關節(jié)軟骨退行性改變、半月板受損、軟骨下骨反應性增生[12]。該病的發(fā)病率與體重增加和高齡有密切關系[13-14]，嚴重影響了體重過大和高齡老人的生活質量?，F(xiàn)代研究提示，KOA 為膝關節(jié)面軟骨變性退化，關節(jié)軟骨面機械應力分布失衡，關節(jié)負重過度，引起軟骨磨損，進而出現(xiàn)反應性骨質增生。臨床上有明確的外傷史和慢性勞損史是多數(shù)患者的共性問題，當膝關節(jié)受到損傷時，患者沒有得到及時準確的治療，則可造成局部軟組織粘連、攣縮，導致膝關節(jié)內部應力發(fā)生改變[18]。當前臨床治療KOA 尚無特效療法，物理性、藥物性康復治療等常規(guī)療法雖可在一定程度上減輕患者癥狀，但無法有效延緩或逆轉KOA 病理過程，且極易出現(xiàn)不良反應，預后較差[19]。

KOA 屬于中醫(yī)學“痹證”范圍，一般認為多由肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)引起。膝關節(jié)是人體筋聚的地方，與肝腎關系比較密切，中醫(yī)素有“肝主筋”，腎主骨”之說，腎精虛弱則無以主骨，肝血不足則無以養(yǎng)筋。同時由于久立傷骨、久行傷筋導致膝關節(jié)局部氣滯血瘀，不通則痛而發(fā)病。中醫(yī)認為：人體膝關節(jié)是筋聚之處，針刺膝關節(jié)周圍的腧穴，可以達到調理筋脈的目的。

針刀醫(yī)學認為，KOA 主要是膝關節(jié)周圍軟組織粘連，攣縮，瘢痕病理狀態(tài)，不僅影響膝關節(jié)局部，還可能對病變軟組織周圍血管、神經(jīng)產生影響，并且參與一系列病癥的發(fā)生過程[20-21]。KOA 患者的疼痛多與膝關節(jié)周圍軟組織粘連、攣縮和瘢痕等病理變化有關，而膝關節(jié)周圍滑囊炎是軟組織病變的主要表現(xiàn)。以針刀對膝關節(jié)周圍軟組織粘連、攣縮和瘢痕組織進行切割松解，以恢復膝關節(jié)周圍軟組織力學平衡，達到松解粘連，減張減壓的目的，改善或恢復膝關節(jié)周圍軟組織的力學平衡狀態(tài)，減輕患膝承受負荷，近年來在KOA 治療中的應用受到了越來越多的關注[22-24]。但是，針刀治療屬于一種閉合性手術，且在非直視下進行，針刀所到部位，完全取決于操作者對解剖的熟悉程度，屬于經(jīng)驗治療，難免會損傷正常軟組織。為了避免損傷過多的正常軟組織，將超聲技術的引入，極大地克服了這一缺點，使針刀變得可視。本研究不僅發(fā)揮了針刀治療KOA 的優(yōu)勢，更是在超聲引導下進行針刀治療，使治療更精準，臨床效果更確切。

本研究中，治療后研究組生活質量評分高于對照組，臨床療效優(yōu)于對照組，VAS、WOMAC 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），提示肌骨超聲引導下針刀治療KOA 的效果優(yōu)于常規(guī)針刀，主要在于肌骨超聲引導下針刀治療作為一種可視的閉合性松解手術，以切開性手術方式為基礎，并結合了針刺理念，于病變部位刺入針刀后，進行切割松解處理，處理后的病變組織在超聲下可視，避免損傷過多的軟組織。同時，超聲引導下可確定肌腱、韌帶增厚范圍與滑囊易發(fā)部位，根據(jù)病變深度、增生厚度精確定位，可進一步提升針刀治療精準性，并于短時間內減輕患者疼痛，改善其運動功能，降低滑膜厚度與膝關節(jié)積液量。但是，該操作對環(huán)境的要求較高，還有待進一步完善[25-28]。

綜上所述，肌骨超聲引導下針刀治療KOA 的效果更優(yōu)，而常規(guī)針刀治療的效果次之。肌骨超聲引導下針刀治療KOA 可進一步改善患者膝關節(jié)功能，可減輕骨關節(jié)炎及疼痛程度，并提升生活質量；還可以避免損傷正常軟組織。正是由于對正常軟組織的損傷程度低，有效地保護了膝關節(jié)周圍的肌肉肌腱組織，對膝關節(jié)的功能恢復具有重要意義。