針刀結(jié)合細(xì)銀質(zhì)針治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果

韋 曄 葛恒清 李開平

1.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針刀科，江蘇南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)養(yǎng)生康復(fù)學(xué)院，江蘇南京 210023

膝骨關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)退行性病變導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨磨損破壞，周圍軟組織受損[1]的一種疾病。其臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫大畸形，活動(dòng)受限伴有疼痛。目前臨床上癥狀嚴(yán)重者多行關(guān)節(jié)置換、半月板摘除等手術(shù)治療[2]，多數(shù)患者仍采用如針灸、封閉、推拿、中藥熏洗等保守療法[3-5]。近年來(lái)對(duì)于該病的臨床療效多以關(guān)節(jié)疼痛、臨床體征、關(guān)節(jié)液分析、炎性破壞因子等來(lái)評(píng)定，研究方向越來(lái)越多元化。然而就該病腫脹這一臨床表現(xiàn)，研究的學(xué)者不是很多，關(guān)節(jié)腫脹可直接導(dǎo)致病灶局部受應(yīng)力點(diǎn)增多，加快關(guān)節(jié)內(nèi)部病理演變過(guò)程[6]。膝圍為評(píng)定膝關(guān)節(jié)外部腫脹的直觀數(shù)據(jù)，其可以反映關(guān)節(jié)周圍肌肉的厚度變化，肌骨超聲可以觀察到膝關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液量[7]，可作為膝關(guān)節(jié)內(nèi)部腫脹的客觀數(shù)據(jù)。本研究采用針刀治療和細(xì)銀質(zhì)針相結(jié)合的治療方法，配合膝圍、滑膜的數(shù)據(jù)變化，結(jié)合疼痛功能評(píng)分，為該病臨床的療效評(píng)估提供另一種診療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至12 月于江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針刀科門診就診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者40 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各20 例。其中觀察組中男11 例，女9 例；年齡23～57 歲，平均（42.08±1.07）歲；平均病程（4.13±0.97）個(gè)月。對(duì)照組男8 例，女12 例；年齡20～60 歲，平均（43.50±1.06）歲；平均病程（4.70±1.22）個(gè)月。兩組性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]擬定，寒濕阻滯證：膝部冷痛，沉重，畏涼肢冷，苔白滑，脈沉細(xì)。瘀血阻滯證：膝部刺痛，固定不移，舌紫，苔白，脈弦。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷臨床指南》[9]擬定。①癥狀：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、局部怕冷和運(yùn)動(dòng)障礙。②體征：晨起僵硬，下蹲困難，上下樓梯痛，膝關(guān)節(jié)局部壓痛明顯。③影像檢查：膝關(guān)節(jié)韌帶半月板損傷，滑膜增厚，關(guān)節(jié)囊積液，骨贅形成，可見(jiàn)游離籽骨。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：膝部疼痛為冷痛或刺痛，腫脹，功能明顯受限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有針刀、細(xì)銀質(zhì)針禁忌證；②妊娠期婦女；③合并有嚴(yán)重原發(fā)性疾?。虎芫耦惣不?。

1.4 治療方法

①觀察組患者取仰臥位，于膝部行針刀治療（操作同對(duì)照組）結(jié)束并休息15 min 后保持原有體位行細(xì)銀質(zhì)針治療。取患者髕上囊、內(nèi)外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)、膝眼為進(jìn)針部位，標(biāo)記筆定點(diǎn)，施術(shù)部位常規(guī)消毒3 遍。戴無(wú)菌手套，選用直徑0.35 mm，長(zhǎng)度5 cm 細(xì)銀質(zhì)針，沿標(biāo)記點(diǎn)斜行進(jìn)針，刺入膝關(guān)節(jié)3～4 cm 時(shí)，患者出現(xiàn)明顯針感停止進(jìn)針[10]。以無(wú)菌紗布交叉置于銀針下方，連接銀質(zhì)針導(dǎo)熱巡檢儀（上海曙新科技開發(fā)有限公司，YRX-1A3 型），調(diào)節(jié)溫度區(qū)間80～120℃，時(shí)間設(shè)定為30 min。治療結(jié)束后，拔除銀質(zhì)針，敷料貼敷操作部位，每周1 次，4 次為1 個(gè)療程。

②對(duì)照組患者取仰臥位，將膝部放于三角形木墊之上，使膝關(guān)節(jié)呈現(xiàn)屈曲位，在膝部周圍選取5～6 個(gè)病灶點(diǎn)標(biāo)記定位，常規(guī)消毒3 遍。膝部洞巾覆蓋，戴無(wú)菌手套，使用0.9%生理鹽水3 ml+0.1%利多卡因1 ml混合液進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，使用華佗牌3 號(hào)0.8 型針刀，進(jìn)針?lè)较虼怪庇谙リP(guān)節(jié)縱軸，與皮膚成30°進(jìn)針，掃散逐層剝離；解除病灶硬結(jié)后出針。止血消毒，敷料敷于操作部位。每周1 次，4 次為1 個(gè)療程。伴有關(guān)節(jié)囊腫脹，可用針刀將相應(yīng)關(guān)節(jié)囊作行“十”或“Z”形切開[11]。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 奎森功能演算指數(shù)、VAS 評(píng)分 采用治療前后奎森功能演算指數(shù)、視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)定患者治療前后的疼痛程度、功能改善情況?？δ苎菟阒笖?shù)參照奎森功能演算指數(shù)量表[12]，該量表包括膝關(guān)節(jié)疼痛或不適評(píng)分（0～8 分，包括晨起、夜間靜息狀態(tài)、站立狀態(tài)出現(xiàn)不適）、行走長(zhǎng)度評(píng)分（0～8 分），特定動(dòng)作評(píng)分（0～8 分，上下樓梯、深蹲）。分值越高表示病情越重。VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[13]，0 分為無(wú)痛，1～3 分為略有痛感，4～6 分為疼痛介于輕重疼痛之間，7～9 分為疼痛程度很重，10 分為疼痛劇烈。

1.5.2 膝圍、滑膜度 醫(yī)者于治療前后測(cè)量記錄患者膝圍，方法如下：患者取坐位，測(cè)量者將卷尺放于髕骨前緣中點(diǎn)，上下各4 cm，分別測(cè)量髕骨上、中、下一周的圍度，取平均值[14]。使用美國(guó)索諾森肌骨超聲進(jìn)行診斷，患者仰臥位，充分暴露出膝關(guān)節(jié)，于膝關(guān)節(jié)表面均勻涂抹耦合劑，選擇直接探查法，探查區(qū)域?yàn)橄リP(guān)節(jié)滑膜，詳細(xì)探查回聲、滑膜情況。測(cè)量治療前后膝關(guān)節(jié)滑膜厚度。

1.5.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：無(wú)疼痛，關(guān)節(jié)功能正常。顯效：疼痛偶作，關(guān)節(jié)功能稍異常。有效：疼痛減輕，關(guān)節(jié)功能改善，可伴有晨僵。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)變化[15]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料使用Cochran-Armitage 趨勢(shì)檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后奎森功能演算指數(shù)、VAS 評(píng)分比較

治療前，兩組Lequesne 指數(shù)、VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組Lequesne指數(shù)、VAS 評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后奎森功能演算指數(shù)、VAS 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組治療前后奎森功能演算指數(shù)、VAS 評(píng)分比較（分，）

注 VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法

2.2 兩組治療前后膝圍、滑膜厚度比較

治療前，兩組膝圍、滑膜厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組膝圍、滑膜厚度均較治療前降低且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后膝圍、滑膜厚度比較（）

表2 兩組治療前后膝圍、滑膜厚度比較（）

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎為臨床高發(fā)疾病，目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確，主流觀點(diǎn)認(rèn)為與關(guān)節(jié)液中炎癥因子、腫瘤因子侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，造成骨破壞同時(shí)影響骨代謝[16-17]，從而產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙。腫脹與關(guān)節(jié)液分泌增多，關(guān)節(jié)滑膜增厚密切相關(guān)。同時(shí)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織因?yàn)槭芰Ω淖兂霈F(xiàn)損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)部環(huán)境改變[18]，也是該病發(fā)病的重要原因。

滑膜增厚是腫脹的直接原因之一，有研究顯示膝關(guān)節(jié)腫脹僅有20%左右是由于關(guān)節(jié)積液大量存積造成的[19]。該病在中醫(yī)歸于痹癥的范疇。該病發(fā)病部位與腎經(jīng)、膀胱經(jīng)筋經(jīng)的走行高度重合。兩者從解剖角度來(lái)看，主要為膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶、支持帶、冠狀韌帶、滑膜等軟組織。

銀質(zhì)針針具粗，治療面積密集，雖效果明顯卻易殘留術(shù)后斑痕，患者疼痛較劇。筆者使用近年改良的細(xì)銀質(zhì)針，其擁有創(chuàng)傷小，痛苦少的特點(diǎn)。細(xì)銀質(zhì)針可以減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)氧自由基的分泌。氧自由基與多種基質(zhì)蛋白酶、壞死因子協(xié)同作用，抑制軟骨細(xì)胞分裂得到，細(xì)胞死亡速度加快，基質(zhì)蛋白多糖和膠原合成原料不足，加劇關(guān)節(jié)軟骨破壞[20]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)超聲下小鼠的膝部病損滑膜組織性質(zhì)得到恢復(fù)，關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液明顯減少[21]。提示銀質(zhì)針不單有熱力傳導(dǎo)、鈍性分離作用，對(duì)組織細(xì)胞修復(fù)也有著正面作用?？蔁崃鲗?dǎo)為片狀分布，不能精準(zhǔn)作用到病損部位。

針刀通過(guò)對(duì)病灶組織松解剝離，通透減壓調(diào)節(jié)機(jī)體的力學(xué)平衡。膝關(guān)節(jié)疾病多由于長(zhǎng)期受力不當(dāng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)力平衡失調(diào)，軟組織被動(dòng)牽拉造成磨損，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高導(dǎo)致骨內(nèi)壓隨之增高，刺激炎性壞死因子分泌，加速軟骨破損、壞死，骨贅形成等一系列病理變化[22]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)針刀治療可以明顯改變膝關(guān)節(jié)動(dòng)物模型的病理學(xué)改變，起到保護(hù)軟骨、滑膜的作用[23]。這從根本上阻斷了膝關(guān)節(jié)炎的病情進(jìn)展。同時(shí)針刀可使纖維化組織向膠原蛋白性質(zhì)轉(zhuǎn)變，加速組織變態(tài)反應(yīng)[24]。從而增加膝關(guān)節(jié)周圍組織彈性，使得其穩(wěn)定性更好。內(nèi)環(huán)境改善，關(guān)節(jié)囊受壓減少，滑膜厚度逐漸恢復(fù)到健康狀態(tài)，關(guān)節(jié)平臺(tái)四周拉力及應(yīng)力實(shí)現(xiàn)對(duì)等。由于膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)絡(luò)豐富，穴位較為密集，大量特定穴位均存在于肘膝關(guān)節(jié)上下，針刀治療在松解剝離的同時(shí)，也起到激發(fā)經(jīng)氣，通調(diào)經(jīng)絡(luò)的作用。細(xì)銀質(zhì)針溫經(jīng)通絡(luò)，吸收水腫，針刀指向精準(zhǔn)，內(nèi)外同調(diào)，兩者結(jié)合可以膝關(guān)節(jié)內(nèi)外環(huán)境盡快恢復(fù)到正常水平。

綜上所述，針刀結(jié)合細(xì)銀質(zhì)針治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果確切，對(duì)于該病的量效評(píng)估多為醫(yī)患主觀評(píng)分為主，國(guó)內(nèi)外過(guò)多關(guān)注關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，對(duì)于關(guān)節(jié)腫脹鮮有報(bào)道。筆者通過(guò)肌骨超聲直接觀察關(guān)節(jié)滑膜治療前后的變化，為膝關(guān)節(jié)療效評(píng)估提供了一個(gè)新的方向。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜的厚度與關(guān)節(jié)及骨內(nèi)壓力呈正相關(guān)，與炎癥介質(zhì)數(shù)量亦呈正相關(guān)[25-26]。同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道治療后膝部周徑變細(xì)者，疾病反復(fù)率較關(guān)節(jié)腫大者低[27]。細(xì)銀質(zhì)針及針刀均為較新的臨床技術(shù)，兩者各有所長(zhǎng)，相互補(bǔ)充提高了臨床療效。將現(xiàn)有技術(shù)進(jìn)行合理整合往往可以起到意想不到的效果。