股內(nèi)收肌群激痛點小針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果

劉 娜 孫銀娣 姜小凡 相 潔 王寶輝 梁浩浩 陳穎璞 李亞峰

1.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院康復(fù)醫(yī)院疼痛病區(qū)，陜西西安 710054；2.陜西省人民醫(yī)院中醫(yī)科，陜西西安 710068；3.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院康復(fù)醫(yī)院關(guān)節(jié)病區(qū)，陜西西安 710054

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨科最常見的疼痛類疾病，具有高發(fā)病率與高致殘率，嚴(yán)重影響中老年人的日常生活[1]。退行性膝關(guān)節(jié)炎的主要臨床特征為長期慢性疼痛、腫脹、活動障礙、甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形[2]。該病與肥胖、生活習(xí)慣、工作姿勢等有關(guān)[3]。目前并沒有根治的辦法，采用藥物治療可緩解臨床癥狀，但可能對一部分患者無效。疾病進(jìn)展患者膝關(guān)節(jié)會出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，造成活動障礙，則需要接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但術(shù)后患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)存在眾多問題，患者對其滿意度不高[4]。保守治療在患者漫長的病程中占有重要地位。鑒于目前保守治療以中西醫(yī)結(jié)合治療為主。尤其在止痛方面，中醫(yī)治療包括針灸、小針刀、手法等，西醫(yī)治療包括藥物及聲光電等物理因子治療和運動治療。體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）是一種機(jī)械波，具有聲學(xué)、光學(xué)、力學(xué)特性，目前在肌骨疼痛領(lǐng)域應(yīng)用非常廣泛，且被證明療效顯著[5-6]。加之ESWT 在治療劑量、治療壓力、沖擊次數(shù)、頻率等方面便于量化，也是臨床非常好的科研工具。故本研究采用ESWT 作為對照進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80 例KOA 患者均來自西安市紅會醫(yī)院康復(fù)醫(yī)院2020 年10 月至2021 年10 月門診患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各40 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜80 歲；②符合美國風(fēng)濕學(xué)院2012 年版膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：膝關(guān)節(jié)疼痛；膝關(guān)節(jié)屈伸活動時，有骨摩擦音；關(guān)節(jié)晨僵時間≤30 min；膝關(guān)節(jié)X 線片或MRI 可見關(guān)節(jié)間隙變窄，骨贅形成或骨髓水腫/關(guān)節(jié)腔積液。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]采用痹癥的中醫(yī)癥狀分類：主癥均有膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動受限。其他癥狀根據(jù)寒熱痰瘀等分別為風(fēng)寒濕痹：遇寒劇，得熱緩，舌淡，苔薄白或膩，脈弦緊或緩濡。風(fēng)濕熱痹：痛處不定游走，局部灼熱紅腫，遇冷則舒，舌紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)。寒熱錯雜：或關(guān)節(jié)灼熱腫脹，怕風(fēng)惡寒，或關(guān)節(jié)冷痛，手心發(fā)熱，口干，舌紅苔白，脈弦或緊或數(shù)。痰瘀痹阻：疼痛性質(zhì)為刺痛固定，皮膚紫暗、腫脹，按之硬，或關(guān)節(jié)僵硬變形，舌紫暗或有瘀斑，苔白膩，脈弦澀。氣血虛痹：酸痛，時輕時重，或氣候變化，疲勞時加劇，體重減輕，神疲乏力，舌淡苔薄，脈微弱。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①在入組前6 個月內(nèi)膝關(guān)節(jié)有創(chuàng)治療；②繼發(fā)于創(chuàng)傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、炎癥性疾病和血友病的骨性關(guān)節(jié)炎；③具有外科關(guān)節(jié)置換或任何其他外科治療適應(yīng)證；④活動性和全身炎癥性共??；⑤存在心臟、腎和肝衰竭；⑥入組前6 個月內(nèi)使用劑量超過10 mg/d 的皮質(zhì)類固醇；⑦有精神障礙。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 選用瑞士Swiss Dolor Clast Classic 氣壓彈道式體外沖擊波治療儀，采用15 mm放射頭?；颊弑３盅雠P位，下肢外展中立位，醫(yī)生用拇指在股四頭肌群（股直肌、股內(nèi)收肌、股外側(cè)?。拿勈磯簩ふ腋惺芗∪饨┯矖l索和壓痛點，并標(biāo)記。涂抹耦合劑后，對痛點進(jìn)行治療，每個痛點沖擊500 次左右。沖擊能量為1.0～2.5 Bar，頻率采用8～15 Hz，單個膝關(guān)節(jié)沖擊次數(shù)為4 000 次，治療中根據(jù)患者的耐受程度，對能量、頻率進(jìn)行調(diào)整，以患者有輕度痛感為度。治療頻率為每周2 次，1 個療程4 周，治療1 個療程后進(jìn)行結(jié)果統(tǒng)計分析。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，采用小針刀針刺股內(nèi)收肌群，包括恥骨肌（恥骨肌肌腹中部，陰廉穴周圍），長短收?。ù笸葍?nèi)側(cè)中段，足五里穴周圍），股薄?。ù笸葍?nèi)側(cè)中段，箕門穴周圍），大收?。ù笸葍?nèi)側(cè)前中段，陰包及血海穴周圍），半腱?。ù笸葍?nèi)側(cè)中部偏下，殷門穴內(nèi)側(cè)周圍），半膜?。ù笸葍?nèi)側(cè)偏下，曲泉穴周圍）觸發(fā)點治療。本研究使用針刀器具較傳統(tǒng)針刀細(xì)，在外觀上與普通針灸針差距不大，區(qū)別在于普通針灸針頭為圓形尖銳，針刀為細(xì)小刀刃，更微創(chuàng)，針法與針灸治療方法相同。用標(biāo)記筆在皮膚上進(jìn)行肌肉觸發(fā)點定位標(biāo)記，然后用安爾碘消毒標(biāo)記處后，選用0.35 mm×75 mm 的金屬管柄型針刀（型號LJ3575R，馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司）刺入已標(biāo)記的相關(guān)肌肉群的疼痛觸發(fā)點。左手輕觸進(jìn)針部位，快速進(jìn)針，進(jìn)針方向與肌肉走行垂直，進(jìn)針深度待局部肌肉出現(xiàn)抽搐反應(yīng)即可，可調(diào)針進(jìn)針方向，繼續(xù)提插穿刺直至局部無肌肉跳動，但也不必強(qiáng)求，以患者有感覺為度。加之進(jìn)針是提插進(jìn)針，調(diào)針針頭方向時退出針頭到皮下再調(diào)整方向，不會橫斷肌肉或血管，不必拘泥于刀口方向，每周治療1 次，進(jìn)針結(jié)束后，指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)肌肉對牽伸練習(xí)，每次5 s，每塊肌肉行3～5 次牽伸訓(xùn)練。針刀及牽伸共治療4 次。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

兩組均在治療前及治療4 周后進(jìn)行評價。

1.4.1 中醫(yī)證候療效判定 參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]，骨痹病的風(fēng)寒濕痹、痰瘀痹阻證之療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，分為4 個標(biāo)準(zhǔn)：治愈：膝關(guān)節(jié)無腫脹，無疼痛，活動不受限；顯效：膝關(guān)節(jié)腫脹基本消除，除下蹲起立，上下樓梯時略有疼痛外，其他膝關(guān)節(jié)活動基本無疼痛；有效：膝關(guān)節(jié)雖仍有疼痛和腫脹，不能耐受長時間行走，但關(guān)節(jié)功能受限癥狀減輕；無效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀無明顯減輕，甚至加重?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 從疼痛、僵硬、日常生活難度等整體功能狀態(tài)方面評估患者癥狀和功能改善情況 采用目前評估KOA 患者應(yīng)用最廣泛的工具西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Westenr Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）評分[10]量表。量表中關(guān)于疼痛到5 個問題，僵硬2 個問題，進(jìn)行日?；顒与y度的關(guān)節(jié)功能問題有17 個，共24 個問題，其中每個問題采用視覺模擬評分法評價問卷問題，即每項0～10 分。按照24 個問題積分總和表示總指數(shù)積分，總分在0～240 分，分值越高，表示患者關(guān)節(jié)功能越差KOA 越嚴(yán)重。

1.4.3 采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分量表對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價 該評價包含跛行、輔助支撐、交鎖卡頓、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹等8 項內(nèi)容，總分100 分，分?jǐn)?shù)越低提示膝關(guān)節(jié)功能越差，反之提示膝關(guān)節(jié)功能越好[11]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后中醫(yī)證候療效比較

治療后，觀察組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療后中醫(yī)證候療效比較（例）

2.2 兩組治療前后WOAMAC 評分比較

治療前，兩組WOAMAC 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組WOAMAC 評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后WOAMAC 評分比較（分，）

表3 兩組治療前后WOAMAC 評分比較（分，）

注 WOAMAC：西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)

2.3 兩組治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分比較

治療前，兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分比較（分，）

表4 兩組治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分比較（分，）

3 討論

KOA 是骨科最常見的以疼痛為主訴的骨與關(guān)節(jié)疾病，保守治療仍是此類疾病最主要的治療方法。根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀特點[12]，《素問·痹論》中將其歸屬為“膝痹”和“風(fēng)痹”范疇，認(rèn)為“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。因肝藏血，血養(yǎng)筋，故肝主筋；腎藏精，生髓，故而認(rèn)為其病位雖在膝，但亦與肝、腎密切相關(guān)。其病機(jī)為筋骨失養(yǎng)、肝腎虧損在先，故而氣血閉阻不能暢行，難以充盈筋骨，致瘀血阻痹，經(jīng)絡(luò)痹阻，而形成痹證[13]?！稘?jì)生方·痹》亦認(rèn)為：痹癥原因為體虛，腠理不固，易感受風(fēng)寒濕氣而成痹。另外，長期勞作虛損，或外邪侵入、外傷久積，也是KOA 的病因。祖國醫(yī)學(xué)在膝痹的治療方面使用傳統(tǒng)藥物和方法積累了豐富的經(jīng)驗，其中針灸是最常用的治療膝關(guān)節(jié)疼痛的手段。大量研究顯示針刺對于痹證療效顯著。其機(jī)制主要是通過腧穴調(diào)節(jié)氣血，疏通經(jīng)絡(luò)。KOA 的發(fā)病與陽明經(jīng)少陽經(jīng)有很大的關(guān)系，很多研究臟腑辨證結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證，選取內(nèi)外膝眼、陽陵泉、梁丘、足三里為主，陽明經(jīng)的循行很大一部分經(jīng)過膝關(guān)節(jié)的股四頭肌，膝關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定與股四頭肌有很大的關(guān)系，刺激陽明經(jīng)穴在一定程度上松解了股四頭肌周圍的筋節(jié)點，重新調(diào)整膝關(guān)節(jié)周圍的力線，保護(hù)膝關(guān)節(jié)[14]。但是人體穩(wěn)態(tài)形成，需要內(nèi)外/前后平衡，膝關(guān)節(jié)周圍除了外側(cè)肌肉，大腿內(nèi)側(cè)肌肉對膝關(guān)節(jié)建立生物力學(xué)平衡亦發(fā)揮很重要作用。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的患者對于厥陰少陰經(jīng)的治療，一直沒有得到重視。目前也有很多臨床研究針對針刺膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌肉，發(fā)現(xiàn)刺激股內(nèi)收肌后對維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、緩解疼痛和預(yù)防進(jìn)一步損傷具有重要意義[15-16]。另外，足厥陰肝經(jīng)急脈，陰廉，曲泉，陰包，足少陰腎經(jīng)大腿內(nèi)側(cè)循行阿是穴，對膝關(guān)節(jié)氣血調(diào)節(jié)也占有重要地位。本研究發(fā)現(xiàn)，股內(nèi)側(cè)肌觸發(fā)點配合外側(cè)穴位治療，因諸穴共奏祛風(fēng)通絡(luò)、養(yǎng)血和營、疏肝補(bǔ)腎之效，達(dá)到氣血流通、合營止痛的目的[17]，明顯提高膝關(guān)節(jié)疼痛的治療效果，對膝關(guān)節(jié)癥狀緩解也較單純處理大腿外側(cè)肌肉具有明顯效果。

有研究發(fā)現(xiàn)，針灸腧穴與肌筋膜觸發(fā)點存在相互對應(yīng)，二者重疊率達(dá)到70%以上。經(jīng)絡(luò)分布與肌筋膜疼痛感傳路線完全或基本一致的占76%，另外14%屬于部分一致，提示兩者之間存在密切的解剖學(xué)位置關(guān)系[18-19]。另外，在疼痛疾病治療方面，臨床治療中的刺激點相似性達(dá)到95%以上，且肌筋膜觸發(fā)點屬于針灸穴位的子集，觸發(fā)點與傳統(tǒng)針刺部位具有密切相關(guān)性[20]。而且，肌筋膜觸發(fā)點治療疾病屬于針灸治療疾病中的筋經(jīng)病范疇，兩者治療疾病機(jī)制形異而理通，都是通過針刺，達(dá)到松解肌纖維結(jié)節(jié)，解除局部結(jié)節(jié)、痙攣組織，改善局部組織缺血、缺氧狀態(tài)，達(dá)到通則不痛的治療目的[18]。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，KOA 會導(dǎo)致脛股關(guān)節(jié)對線不良，生物力學(xué)的改變及肌肉弱化等，運動模式在關(guān)節(jié)炎早期即改變，進(jìn)而隨著疾病的進(jìn)展，對生物力學(xué)產(chǎn)生不可逆的影響[21]，因此治療中應(yīng)充分重視恢復(fù)患者生物力學(xué)平衡。因疼痛和關(guān)節(jié)活動障礙，很多KOA 患者存在肌肉廢用性萎縮，尤以股內(nèi)側(cè)肌首發(fā)[22]。由于股內(nèi)側(cè)肌參與整個伸膝過程，而且股內(nèi)側(cè)肌是膝關(guān)節(jié)伸直最后10°～15°時的主要動力肌，并維持膝關(guān)節(jié)“動力穩(wěn)定”。故而當(dāng)股內(nèi)側(cè)肌萎縮時，伸膝時使大腿產(chǎn)生肌群間收縮不協(xié)調(diào)，會造成髕骨內(nèi)外側(cè)應(yīng)力的不平衡，關(guān)節(jié)可能出現(xiàn)超移動極限運動，增加軟骨負(fù)荷，導(dǎo)致和加重膝關(guān)節(jié)損傷[23]。另外，研究提示良好的髖內(nèi)收肌功能直接影響髖關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性，從而影響到整個下肢的動態(tài)穩(wěn)定性[24-25]。因此，更有針對性地加強(qiáng)股內(nèi)側(cè)肌的肌力，才能更好地改善由于膝關(guān)節(jié)的動力性不平衡而造成的下肢力學(xué)不穩(wěn)定。

另外，股內(nèi)側(cè)也是下肢血管神經(jīng)通行的部位。在內(nèi)收肌的外側(cè)緣與股內(nèi)側(cè)肌之間，有一條肌間隙，這條肌間隙穿過股動脈和股靜脈，間歇變窄，也會影響血管通行。另外，有研究提示肌肉痙攣或萎縮與供血血管關(guān)系密切，血管出口流量縮減程度與肌肉的萎縮程度成正相關(guān)，血管與肌肉在康復(fù)過程中相互促進(jìn)[26]。因此，針對股內(nèi)側(cè)肌的處理，可以幫助下肢血管流量增加，避免肌肉進(jìn)一步萎縮，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)動力穩(wěn)定系統(tǒng)。本研究中WOMAC 量表從疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能3 個方面評估發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過大腿內(nèi)外側(cè)肌肉處理后，患者膝關(guān)節(jié)炎癥狀和功能均有明顯改善情況。觀察組經(jīng)治療后，跛行、支撐、疼痛等Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分項目均好轉(zhuǎn)，提示膝關(guān)節(jié)功能明顯改進(jìn)，且優(yōu)于對照組，提示觀察組的療效更優(yōu)，患者膝關(guān)節(jié)各方面功能均得到更好的改善。

小針刀治療可以通過“針”的刺激和“刀”的切割，緩解關(guān)節(jié)周圍軟組織痙攣，加快下肢循環(huán)，促進(jìn)代謝，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外動態(tài)平衡，從而達(dá)到改善KOA癥狀的目的[27]。另外，小針刀針身很細(xì)，刀刃很窄，對局部組織損傷很小，操作后利于患者快速恢復(fù)。小針刀的療效已經(jīng)過基礎(chǔ)及臨床的驗證[28]，針刀松解可以調(diào)節(jié)肌肉的細(xì)胞蛋白的基因表達(dá)，抑制肌細(xì)胞的凋亡，針刀松解還可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍韌帶的應(yīng)力彈性的恢復(fù)，改善膠原的濃度，使軟骨細(xì)胞膠原纖維破壞的程度減輕，緩解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連，降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力。小針刀處理足三陰經(jīng)穴位，針感明顯，針刺后患者即刻自覺下肢酸困，第2 天后酸困感消失，自覺下肢輕松。

ESWT 是一種臨床應(yīng)用的有效治療手段，安全無創(chuàng)。對肌肉骨骼疾病具有明顯效果[29]。ESWT 通過三大效應(yīng)即機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)、壓電效應(yīng)和空化效應(yīng)及對痛覺神經(jīng)感受器的阻斷作用等，能明顯改善局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，降低神經(jīng)對疼痛的敏感性，減少或抑制疼痛信號的傳遞。本研究采用ESWT股外側(cè)肌肉治療，也能對膝關(guān)節(jié)炎疼痛患者有明顯止痛作用。但是，由于大腿內(nèi)側(cè)股內(nèi)側(cè)肌周圍血管豐富，屬于ESWT 治療禁忌部位，阻礙了沖擊波治療操作，使得本實驗中對照組與觀察組在療效對比上有明顯差異。

綜上所述，本研究解剖學(xué)基礎(chǔ)知識和中醫(yī)理論結(jié)合，采用中西醫(yī)結(jié)合的思路和治療方法，觀察期內(nèi)使用針刀處理股內(nèi)側(cè)肌肉激痛點配合ESWT 處理股外側(cè)肌肉，達(dá)到陰經(jīng)與陽經(jīng)同治，肝腎同補(bǔ)的效果，同時激活患者自身肌肉力量，達(dá)到下肢肌肉平衡，對KOA的緩解有著良好的臨床效果，值得在臨床中推廣應(yīng)用。