林秋紅 肖 祥 張書嘉 韓加輝 董春光
江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,江蘇連云港 222000
目前臨床中慢性鼻竇炎伴鼻息肉(chronic sinusitis with nasal polyps,CRSwNP)較為常見,手術(shù)為該病的首選治療方法[1-2]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)可減少CRSwNP 患者的炎癥堵塞,但存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高、炎癥轉(zhuǎn)歸時間長等問題[3-5]。嗜酸性陽離子蛋白(eosinophilic cationic protein,ECP)/髓過氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)、免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE)能夠反映CRSwNP 患者的炎癥狀態(tài)[6]。趨化因子配體4(chemokine ligand 4,CCL4)在多種炎癥疾病中均發(fā)揮著重要作用[7-9]。目前國內(nèi)有關(guān)鼻息肉組織中ECP/MPO、CCL4、IgE 對CRSwNP 術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值的研究較少,鑒于此,本研究特收集于江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)就診的CRSwNP 患者的臨床資料,分析該病復(fù)發(fā)的影響因素,為臨床治療和預(yù)防提供參考。
選擇2017 年1 月至2019 年12 月我院收治的189 例CRSwNP 患者為研究對象。其中男104 例,女85 例;年齡18~75 歲,平均(41.59±10.67)歲;慢性鼻竇炎病程3 個月~10 年,平均(5.87±1.62)年。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合慢性鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10];②病變黏膜切片結(jié)果顯示為鼻息肉;③首次發(fā)??;④于我院行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療;⑤均簽署手術(shù)知情同意書;⑥完成至少2 年的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有鼻-鼻竇相關(guān)手術(shù)史;②合并惡性腫瘤;③真菌性鼻竇炎;④肝腎等臟器功能不全;⑤妊娠期或哺乳期女性;⑥合并自身免疫性疾病。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(LW-0141001-01)。
1.2.1 治療方法 術(shù)前實施鼻內(nèi)鏡與鼻竇冠狀位CT 檢查,全身麻醉,通過Messerklinger 術(shù)式完成手術(shù),首先將患者鼻腔內(nèi)的鼻息肉摘除,隨后將鉤突切除,開放蝶竇、篩竇或額竇,同時擴(kuò)大上頜竇竇口大小,隨后將竇腔內(nèi)與竇口的病變組織清除。兩組術(shù)后均接受常規(guī)抗感染等處理。
1.2.2 鼻息肉組織中ECP/MPO、CCL4、IgE 的檢測方法 術(shù)中取鼻息肉組織,冷凍24 h 后取每例患者100 mg鼻息肉組織,將其置于少量液氮培養(yǎng)皿內(nèi),切碎后加入10 ml 生理鹽水,使用TENLIN-C 勻漿儀(江蘇天翎儀器有限公司)處理20 min,隨后加入1 ml 含有1%蛋白酶抑制劑生理鹽水,通過GDXL-16D 低速離心機(jī)(常州市凱航儀器有限公司)分離,于4℃條件下以轉(zhuǎn)速為3000 r/min,半徑為10 cm 離心15 min,隨后取上清液于-70℃條件下保存待檢。采用Bio-Plex 200懸液芯片系統(tǒng)(上海伯樂生命醫(yī)學(xué)產(chǎn)品有限公司)檢測MPO 和CCL4;ImmunoCAP 100E 熒光免疫分析儀(瑞典Phadia 公司)檢測ECP 與組織中總IgE,并計算ECP/MPO,試劑盒均購自美國R&D Systems 公司。
1.2.3 復(fù)發(fā)判定方法 隨訪過程中針對可疑復(fù)發(fā)者實施鼻內(nèi)鏡與鼻竇冠狀位CT 檢查,參考文獻(xiàn)[11]進(jìn)行評估,完全控制為沒有膿性分泌物,臨床癥狀全部消除,竇腔黏膜上皮化及竇口開放狀態(tài)良好;部分控制為膿性分泌物較少,臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn),竇腔黏膜形成肉芽組織或部分水腫、肥厚;未控制為膿性分泌物較多、臨床癥狀沒有變化甚至加重,術(shù)腔粘連,竇口閉鎖或狹窄,有息肉形成。將隨訪2 年內(nèi)部分控制與完全控制的患者納入未復(fù)發(fā)組(163 例),未控制的患者納入復(fù)發(fā)組(26 例)。
1.2.4 收集資料 收集可能引起CRSwNP 患者術(shù)后2 年內(nèi)復(fù)發(fā)的影響因素,包括年齡、性別、鼻息肉Davos評分[12]、術(shù)前體重指數(shù)、病變部位、有無吸煙史、手術(shù)時間、慢性鼻竇炎病程、術(shù)中出血量、有無飲酒史、病變程度、是否合并哮喘、術(shù)后是否感染、術(shù)后鼻腔是否粘連、術(shù)后24 h 相關(guān)實驗室指標(biāo)(中性粒細(xì)胞計數(shù)、總膽紅素、腫瘤壞死因子-α、白蛋白)。
采用SPSS 21.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,比較采用t 檢驗;計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示,比較采用χ2檢驗。采用logistic 回歸模型分析影響因素,受試者操作特征曲線及曲線下面積(area under the curve,AUC)分析診斷價值。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
復(fù)發(fā)組鼻息肉Davos 評分、吸煙史占比、術(shù)后感染占比及ECP/MPO、CCL4、IgE 水平均高于未復(fù)發(fā)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)。見表1。
表1 兩組的臨床資料及鼻息肉組織中ECP/MPO、CCL4、IgE 水平比較
以鼻息肉Davos 評分、吸煙史(有=1,無=0)、術(shù)后感染(感染=1,未感染=0)、ECP/MPO、CCL4、IgE 為自變量,以CRSwNP 患者術(shù)后2 年內(nèi)是否復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)=1,未復(fù)發(fā)=0)為因變量,進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示,吸煙史、術(shù)后感染、ECP/MPO、CCL4、IgE 均為CRSwNP患者術(shù)后2 年內(nèi)復(fù)發(fā)的影響因素(P <0.05)。見表2。
表2 CRSwNP 患者術(shù)后2 年內(nèi)復(fù)發(fā)的影響因素
ECP/MPO、CCL4、IgE 水平單獨及聯(lián)合對CRSwNP患者術(shù)后2 年內(nèi)復(fù)發(fā)均有一定的預(yù)測價值(AUC >0.5,P <0.05)。見表3、圖1。
圖1 ECP/MPO、CCL4、IgE 水平預(yù)測CRSwNP 患者術(shù)后2 年內(nèi)復(fù)發(fā)的受試者操作特征曲線
表3 ECP/MPO、CCL4、IgE 水平對CRSwNP 患者術(shù)后2 年內(nèi)復(fù)發(fā)的預(yù)測價值
鼻內(nèi)鏡手術(shù)常用于治療CRSwNP 患者,具有最大程度保護(hù)鼻腔正常黏膜、治療效果可靠、安全性高等優(yōu)勢,但術(shù)后復(fù)發(fā)率高仍然是臨床需要亟須解決的問題[13-16]。目前,國內(nèi)有關(guān)生物學(xué)指標(biāo)用于預(yù)測CRSwNP術(shù)后復(fù)發(fā)的研究較少,為此,本研究旨在為尋找安全性高的生物學(xué)指標(biāo)用于預(yù)測患者預(yù)后。
本研究結(jié)果顯示,隨訪2 年內(nèi)所有研究對象的復(fù)發(fā)率為13.76%(26/163),提示CRSwNP 患者采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后,術(shù)后復(fù)發(fā)仍然較高,應(yīng)引起臨床的重視。本研究結(jié)果顯示,吸煙史、術(shù)后發(fā)生感染及鼻息肉組織中ECP/MPO、CCL4、IgE 水平高的患者術(shù)后2 年內(nèi)有復(fù)發(fā)風(fēng)險。吸煙與CRSwNP 患者術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān),香煙燃燒時能夠大量產(chǎn)生危害人體的物質(zhì),可降低鼻腔黏膜的防御功能,從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)加重,增加復(fù)發(fā)風(fēng)險[17-18]。術(shù)后感染能夠刺激鼻黏膜上皮細(xì)胞大量分泌炎癥介質(zhì),引起分泌物增加,從而增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[19-20]。ECP 為嗜酸性粒細(xì)胞活化的一個重要標(biāo)志,活化的嗜酸性粒細(xì)胞能夠釋放白細(xì)胞介素-5等因子,此過程可趨化多種炎癥細(xì)胞浸潤,此外,白細(xì)胞介素-5 可增強(qiáng)趨化因子對嗜酸性粒細(xì)胞的活化與遷移作用[21]。當(dāng)鼻息肉組織中ECP/MPO>0.61,即使采用規(guī)范的藥物治療,術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險仍然較高[22]。CCL4 可作用于淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞,可通過趨化嗜酸性粒細(xì)胞及促進(jìn)白細(xì)胞介素-5 遷移與活化,從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)的加重,并可增加ECP 濃度,促進(jìn)或誘導(dǎo)鼻息肉的發(fā)生發(fā)展[23]。鼻息肉組織中IgE 水平與嗜酸性粒細(xì)胞浸潤程度密切相關(guān)[24-25]。本研究結(jié)果顯示,鼻息肉組織中ECP/MPO、CCL4、IgE 可用于預(yù)測CRSwNP術(shù)后復(fù)發(fā),且三者聯(lián)合預(yù)測價值更高,值得臨床進(jìn)一步探討。