Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合沖擊波對(duì)股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及血液流變學(xué)的影響

李志剛 魯海燕 劉 竹 王鴻旭 劉旭卓 趙 娜 張 杰

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨傷二科，黑龍江哈爾濱 150000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱 150040

股骨頭壞死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）是骨科領(lǐng)域常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)疾病[1]。其由多種因素造成股骨頭血供中斷或受損，繼而引起骨髓成分和骨細(xì)胞死亡，導(dǎo)致股骨頭內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病[2]。目前，大多研究重點(diǎn)在于改善股骨頭內(nèi)血運(yùn)及骨質(zhì)以延緩髖關(guān)節(jié)病理性發(fā)展，卻忽視了ONFH 患者最主要的訴求——緩解疼痛與恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。本研究探討了Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合沖擊波對(duì)早期ONFH 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及血液流變學(xué)的影響，在延緩病程基礎(chǔ)上，最大限度保留髖部功能，緩解髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月至2021 年8 月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院治療的早期ONFH 患者60 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ONFH 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②國(guó)際骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)分期[4]為Ⅰ期；③單側(cè)髖關(guān)節(jié)壞死；④年齡18～60 歲；⑤簽署知情同意書(shū)，自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并手法治療禁忌證；②伴強(qiáng)直性脊柱炎或類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾??；③合并肌肉、心血管等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。虎芫哂姓J(rèn)知障礙及表達(dá)受阻。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組及對(duì)照組，每組30 例。對(duì)照組男17 例，女13 例；年齡36～60 歲，平均（47.37±8.26）歲。研究組男19 例，女11 例；年齡32～60 歲，平均（50.57±6.61）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究符合世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)制定的《赫爾辛基宣言》。

1.2 治療方法

兩組治療期間均口服三七活骨丸（院內(nèi)制劑，黑藥制字20170401），規(guī)格6 g/袋，1 袋/次，3 次/d，連續(xù)用藥30 d。

對(duì)照組采用體外沖擊波治療，使用深圳惠康公司生產(chǎn)的HK.ESWO-AJ2 沖擊波骨科治療機(jī)，以患側(cè)大粗隆周?chē)? 個(gè)壓痛點(diǎn)為沖擊點(diǎn)，耦合劑均勻涂抹患者皮膚，工作電壓以患者自覺(jué)有輕微針刺感為度，每個(gè)點(diǎn)沖擊1 000 次。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療。①直腿抬高牽引：握住患側(cè)腳踝，使患側(cè)腿直腿抬高至剛產(chǎn)生疼痛位置，沿腿長(zhǎng)軸行縱向牽引，保持10～20 s；②直腿抬高加壓：一手從內(nèi)側(cè)握住患者腳踝，另一手從外側(cè)握住膝關(guān)節(jié)，沿腿長(zhǎng)軸施加壓力，保持10～20 s；③髖關(guān)節(jié)屈曲動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：治療帶放置在患側(cè)髖關(guān)節(jié)線處，固定在醫(yī)生腰部，患者主動(dòng)屈髖，醫(yī)生后移腰部帶動(dòng)患髖沿治療平面行橫向滑動(dòng)治療；④髖關(guān)節(jié)內(nèi)/外旋動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：一手在治療帶內(nèi)側(cè)穩(wěn)定患側(cè)髂骨，另一手臂抱住患者屈曲的腿部，治療帶放置在患側(cè)髖關(guān)節(jié)線處，患者主動(dòng)將髖關(guān)節(jié)內(nèi)/外旋，醫(yī)生后移腰部行橫向滑動(dòng)治療，并注意在活動(dòng)范圍末端進(jìn)行被動(dòng)加壓。兩組治療均隔日1 次，連續(xù)治療1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組分別在治療前和治療1 個(gè)月后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量、血液流動(dòng)學(xué)指標(biāo)測(cè)定，治療后用Harris評(píng)分進(jìn)行臨床療效評(píng)定。

1.3.1 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量 采用中立0°法，量角器的軸心位于患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子處，固定臂位于髂前上棘與髂后上棘矢狀面連線的垂線處，活動(dòng)臂位于股骨干進(jìn)行測(cè)量。

1.3.2 血液流變學(xué)指標(biāo) 抽取患者空腹血液3 ml，使用R80-A 型血液流變分析儀測(cè)定血漿黏度（plasma viscosity，PV）、全血低切還原黏度（low-cut reduced viscosity，LRV）、全血高切還原黏度（high-cut reduced viscosity，HRV）。

1.3.3 臨床療效評(píng)定 使用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越低病情越差[5-6]。優(yōu)：≥90 分；良80～89 分；中：70～79 分；差：＜70 分，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療前，兩組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，研究組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于治療前，對(duì)照組屈曲、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收活動(dòng)度高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；研究組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，）

表1 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05

2.2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組PV、LRV、HRV 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組PV、LRV、HRV 低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（mPa·s，）

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（mPa·s，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。PV：血漿黏度；LRV：低切還原黏度；HRV：高切還原黏度

2.3 兩組臨床療效比較

研究組優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

ONFH 是骨科常見(jiàn)的疾病，關(guān)于其發(fā)病機(jī)制專(zhuān)家學(xué)者提出了不同的學(xué)術(shù)理論[7]，但其確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確[8]。學(xué)者們普遍接受的是股骨頭血運(yùn)障礙理論——由于各種骨內(nèi)外因素造成的骨組織內(nèi)營(yíng)養(yǎng)血運(yùn)減少，造成骨組織缺血性壞死，從而引發(fā)骨小梁微骨折，導(dǎo)致股骨頭塌陷[9]。ONFH 臨床表現(xiàn)為腹股溝部、髖部或臀部疼痛，體格檢查可見(jiàn)4 字試驗(yàn)陽(yáng)性、托馬斯征陽(yáng)性、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)不同程度受限，后期可伴有肌肉萎縮，跛行等[10]嚴(yán)重并發(fā)癥。由于ONFH 早期癥狀輕微，常常被忽略，錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)，造成殘疾，對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重影響。如何在早期有效控制病情，防止股骨頭塌陷，緩解臨床癥狀，保留髖部功能，是骨科醫(yī)生一直關(guān)注的熱點(diǎn)。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中將股骨頭缺血性壞死納為“骨蝕”范疇[11]，強(qiáng)調(diào)“血瘀”為其發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵，骨絡(luò)氣血運(yùn)行瘀阻，筋骨失養(yǎng)，髓枯骨萎，最終導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的發(fā)生[12]。本研究中兩組患者在治療期間均口服具有補(bǔ)益肝腎、活血化瘀功效的院內(nèi)制劑三七活骨丸，可有效治療肝腎虧虛，經(jīng)絡(luò)痹阻所致的ONFH。

體外沖擊波治療原理是通過(guò)產(chǎn)生具有力學(xué)特性的機(jī)械波[13-14]，在人體骨骼和軟組織的交界面上聚集能量，引起能量的反射和吸收，促進(jìn)血管再生，改善病變部位的血供；并可誘導(dǎo)形成新骨，進(jìn)而達(dá)到治療目的[15-16]。沖擊波自1991 年首次被Valchanou 等[17]治療骨病后，學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了大量的研究和臨床應(yīng)用。李平等[18]研究證實(shí)，體外沖擊波療法可能是對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和骨形態(tài)發(fā)生蛋白有調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)骨重建；李洪濤等[19]利用沖擊波聯(lián)合骨蝕膠囊治療早期ONFH 發(fā)現(xiàn)，二者具有協(xié)同作用，可調(diào)節(jié)血清Toll 樣受體-4 和核轉(zhuǎn)錄因子-κB 的表達(dá)，改善局部缺血缺氧，抑制股骨頭細(xì)胞凋亡。隨著沖擊波技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，其以安全、高效、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于骨科領(lǐng)域。

股骨頭血供的組成包括股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈、關(guān)節(jié)囊小動(dòng)脈和圓韌帶小動(dòng)脈，血供相對(duì)較少[20-21]，當(dāng)某種原因?qū)е卵p少，便會(huì)引起OFNH。研究發(fā)現(xiàn)[22]，股骨頭壞死部位的血液流變學(xué)異常導(dǎo)致局部缺血缺氧，與血液高凝有關(guān)，血液高凝可增高血液黏滯度，形成血栓，影響回流，出現(xiàn)進(jìn)行性缺血，導(dǎo)致ONFH[23]。

OFNH 出現(xiàn)的疼痛與髖部肌肉緊張攣縮或筋膜生物力學(xué)失衡有關(guān)[24]。患者往往因疼痛致使髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限[25]。而基于“無(wú)痛、即時(shí)變化、持久”三大原則的Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，是由物理治療師Brian R.Mulligan 在1984 年首創(chuàng)的療法[26]，是一種功能性且無(wú)痛的治療手段，可以幫助患者在功能位，無(wú)痛地完成激惹動(dòng)作?？捎行Ц纳萍∪鈹伩s情況[27]，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，患者接受度高。

本研究結(jié)果顯示，采用Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合體外沖擊波治療ONFH，可有效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善髖關(guān)節(jié)功能及血液流變學(xué)，且療效顯著、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、價(jià)格低廉，對(duì)提高患者生存質(zhì)量具有重要意義，值得臨床推廣。