馬詩敏 黃亞勝 楊 梅
杭州市中醫(yī)院泌尿科,浙江杭州 310000
尿膿毒血癥是病原體進(jìn)入泌尿系統(tǒng)誘發(fā)的感染,其主要原因是病原微生物沿著血液、淋巴系統(tǒng)逆行引起的[1-2]。病情嚴(yán)重者可能造成機(jī)體重要臟器功能障礙,患者危重癥、死亡率極高,在泌尿系各類梗阻患者中比較常見[3-4]。隨著近些年臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,尿膿毒血癥作為常見的并發(fā)癥,其發(fā)生率和死亡率雖然得到了明顯降低,但是死亡率仍然很高,可能達(dá)到30%~70%[5-6]。仍然有資料顯示[7-8],尿膿毒血癥死亡率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于心肌梗死等心血管疾病的死亡率,也是重癥監(jiān)護(hù)室中,非心源性疾病死亡的重要原因[9-10]。輸尿管軟鏡下觀察,采用鈥激光碎石取石術(shù)應(yīng)用在輸尿管結(jié)石患者中,仍然是臨床的重要方法,其在臨床泌尿科得到了廣泛應(yīng)用,也受到了患者的認(rèn)可,但是其手術(shù)后輸尿管梗死的風(fēng)險(xiǎn)性也明顯增多[11-12]。由于輸尿管等泌尿系的梗阻很容易誘發(fā)患者出現(xiàn)膿毒血癥,也說明鈥激光碎石取石術(shù)也會(huì)出現(xiàn)尿膿毒血癥,此類風(fēng)險(xiǎn)性在術(shù)后出現(xiàn)概率較高[13-14]。鑒于尿膿毒血癥的高死亡率,早期對(duì)其影響因素預(yù)測(cè)和預(yù)防性干預(yù),顯得十分重要。
選取杭州市中醫(yī)院泌尿科2019 年2 月至2020 年3 月收治的400 例輸尿管結(jié)石患者作為研究對(duì)象,依據(jù)是否并發(fā)尿膿毒血癥分為兩組,未發(fā)生組310 例,發(fā)生組90 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①參照《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[15]中關(guān)于輸尿管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)影像學(xué)檢查和臨床診療,確診為輸尿管結(jié)石;②尿膿毒血癥則是參照2001 年國(guó)際上通過的膿毒癥診斷[16]中的新標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行確診。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有泌尿系等相關(guān)結(jié)石手術(shù)疾病史;②凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾??;③輸尿管畸形或者合并有其他疾??;④合并惡性腫瘤或既往器官移植。兩組患者均在知情同意下參與本研究,本研究經(jīng)過杭州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(HZZY20180506)。
輸尿管結(jié)石患者采用鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療?;颊呓厥蝗砺樽恚瑲夤懿骞埽斈蚬茜R放置于尿道口,逐步深入到膀胱內(nèi),導(dǎo)絲位于患側(cè)的輸尿管,以鏡頭抵近到輸尿管的開口處,將鏡頭旋轉(zhuǎn)180°,導(dǎo)管插入輸尿管,適宜性旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管方向,保證手術(shù)視野清晰,輸尿管鏡推送到病變部位,取出結(jié)石。在通道內(nèi)插入激光機(jī),設(shè)定激光功率,擊碎結(jié)石,等到結(jié)石碎屑直徑<2.0 mm,停止碎石,觀察結(jié)石殘留度,放置雙J 管,留置導(dǎo)尿管。
1.3.1 收集資料 收集患者性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、高血壓、甘油三酯、高密度脂蛋白、空腹血糖、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石數(shù)量、直徑、血肌酐、尿素氮、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平。
1.3.2 標(biāo)準(zhǔn)判定 ①高血壓:參照高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]結(jié)合臨床實(shí)際測(cè)量結(jié)果,收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg,即可以判定為高血壓;②BMI:正常范圍18.5~24.0 kg/m2,超重或肥胖為>24.0 kg/m2[18]。
采用SPSS 23.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素采用多項(xiàng)logistic 回歸分析。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、空腹血糖水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。兩組年齡、性別、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑、手術(shù)時(shí)間血肌酐、尿素氮、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見表1。
表1 尿膿毒血癥影響因素的單因素分析
患者多發(fā)結(jié)石、結(jié)石直徑≥20 mm、血肌酐、尿素氮、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原均是輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的影響因素(P <0.05)。見表2。
表2 尿膿毒血癥的多因素分析
膿毒血癥是機(jī)體全身感染性疾病,容易造成全身炎癥反應(yīng)綜合征,進(jìn)而發(fā)展成為多器官功能障礙[19-20]。膿毒血癥發(fā)病機(jī)制目前不是十分清楚,可以造成機(jī)體多個(gè)部位感染,尿膿毒血癥主要由尿路感染引起[21-22]。病情嚴(yán)重患者,引起循環(huán)系統(tǒng)和重要臟器障礙,造成死亡,加強(qiáng)早期疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,及時(shí)給予針對(duì)性干預(yù)和治療具有重要意義[23-24]。
膿毒血癥的病情變化和炎癥反應(yīng)呈現(xiàn)明顯的正相關(guān),如果膿毒血癥出現(xiàn)很可能形成原因比較復(fù)雜,和不同種類的感染因素有相關(guān)性,對(duì)炎癥反應(yīng)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞系統(tǒng)進(jìn)行激活,從而釋放出多種炎癥因子,各類炎癥因子在體內(nèi)水平不斷升高。C 反應(yīng)蛋白屬于人體常見的炎癥指標(biāo),其水平升高時(shí),預(yù)示著機(jī)體能受到細(xì)菌的感染或者侵襲,如果不能給予抗炎治療,會(huì)造成病情嚴(yán)重[25-26]。降鈣素原屬于重要炎癥指標(biāo),進(jìn)而反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的活躍度,如果機(jī)體局部有感染,降鈣素原水平可能不會(huì)升高,但是如果病原菌感染較為嚴(yán)重,降鈣素原水平可以快速升高。降鈣素原可以介導(dǎo)不同類型炎癥反應(yīng)和感染性疾病發(fā)生。輸尿管軟鏡下觀察,通過鈥激光碎石術(shù)治療后,如果發(fā)生尿膿毒血癥,可能和結(jié)石攜帶感染性病原體,侵入尿路黏膜和淋巴系統(tǒng),同時(shí)手術(shù)屬于創(chuàng)傷性行為,從而誘發(fā)病原菌侵入和繁殖,造成機(jī)體免疫功能降低,發(fā)生膿毒血癥各類臨床癥狀?;颊叨喟l(fā)結(jié)石、結(jié)石直徑≥20 mm、血肌酐、尿素氮、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原均是輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的影響因素。分析上述結(jié)果原因,可能是因結(jié)石數(shù)量過多,且結(jié)石直徑≥20 mm,造成鈥激光碎石難度增加,同時(shí)碎石時(shí)間也延長(zhǎng),碎小的輸尿管結(jié)石出現(xiàn)后,殘留率也相應(yīng)增多,增加了結(jié)石中細(xì)菌的繁殖量,感染的風(fēng)險(xiǎn)也進(jìn)一步加重,影響了患者恢復(fù)水平,術(shù)后將結(jié)石排出體外過程中,可能造成尿路黏膜的損傷加重,進(jìn)而導(dǎo)致尿路梗阻,造成尿膿毒血癥發(fā)生。腎功能不全患者臨床癥狀比較明顯,容易累及各類臟器,誘發(fā)神經(jīng)功能紊亂,胃腸道不良反應(yīng),尿路黏膜防御能力降低,各類細(xì)菌和相關(guān)毒素進(jìn)入血液循環(huán)風(fēng)險(xiǎn)性加大,造成尿路感染發(fā)生。尿路感染進(jìn)一步發(fā)展可能誘發(fā)尿濃度血癥。因而腎功能不全可能會(huì)造成尿濃度血癥的發(fā)生和發(fā)展。本研究中多數(shù)屬于多發(fā)性結(jié)石,同時(shí)結(jié)石相對(duì)較大,在確定結(jié)石類型、性質(zhì)后,制訂相關(guān)手術(shù)計(jì)劃,一些腎功能不全患者更要做好治療前各類防治干預(yù)方法,同時(shí)還要提高手術(shù)操作質(zhì)量,注意監(jiān)測(cè)患者的生命體征和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。
綜上所述,多發(fā)結(jié)石、結(jié)石直徑≥20 mm、血肌酐、尿素氮、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原是術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素,應(yīng)積極采取干預(yù),對(duì)降低術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥發(fā)生具有積極意義。