非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后尿路感染病原學(xué)及其影響因素分析

楊 柳 倪 維 彭 麗

1.湖北省中醫(yī)院 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 湖北省中醫(yī)藥研究院檢驗(yàn)科，湖北武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 湖北省中醫(yī)藥研究院輸血科，湖北武漢 430061

隨著環(huán)境、生活等因素的影響，膀胱癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1-2]。其中，有90%的膀胱癌會(huì)演變?yōu)橐菩心蚵飞掀ぜ?xì)胞癌，其中70%～85%的移行尿路上皮細(xì)胞癌會(huì)發(fā)展為惡性程度較低的非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）[3]。研究顯示[4]，接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）的高級(jí)別NMIBC患者中常發(fā)生術(shù)后尿路感染（urinary tract infections，UTI）。本研究擬通過回顧性分析TURBT 后UTI 患者，調(diào)查病原菌分布情況及其危險(xiǎn)因素，旨在為臨床制訂合理的抗感染對(duì)策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011 年1 月至2020 年12 月湖北省中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）TURBT 治療的NMIBC 患者318例，男158 例，女160 例；年齡42～87 歲，平均（61.69±12.94）歲；腫瘤位點(diǎn)：?jiǎn)伟l(fā)202 例，多發(fā)116 例；細(xì)胞分型：G1期164 例，G2期154 例；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?36 例，高血壓150 例，慢性支氣管炎157 例；術(shù)中出血量50～250 ml；術(shù)后留置導(dǎo)尿管1～10 d；中醫(yī)證型：脾腎虧虛126 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過（HBZY2021-C31-01），患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：首診病理分期編組屬于T1、Ta期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有感染性疾病或服用抗菌藥物；②全腹見上尿路腫瘤和盆腔周圍見異常腫大淋巴結(jié)；③心肝腎功能不全；④外院術(shù)后轉(zhuǎn)入我院；⑤合并其他器官惡性腫瘤；⑥臨床資料不全。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 NMIBC 西醫(yī)診斷 未在上皮內(nèi)浸潤性生長，抑或沒有形成內(nèi)翻性乳頭狀瘤及形成浸潤性癌的一類膀胱惡性腫瘤，其中包括膀胱癌Ta期、T1期及Tis期（膀胱原位癌）[5-6]。

1.3.2 NMIBC 中醫(yī)證型 ①脾腎虧虛：無痛血尿，顏色淡紅，小便無力，面色吮白，腰酸膝軟，可伴有耳鳴、頭暈、目眩，疲憊乏力，大便溏爛，舌質(zhì)淡，臺(tái)白膩，脈沉細(xì)。②濕熱下注：頻繁血尿，或全程血尿，可伴有小腹拘急感、陣痛感，小便灼熱疼痛，口干口苦，乏力，時(shí)有納呆，舌紅，苔黃膩或厚膩，脈滑數(shù)；③瘀毒蘊(yùn)結(jié)：有血尿，小便中可見血塊排出，或小便有腐爛臭味，尿線變細(xì)，甚至點(diǎn)滴而下，或尿道阻塞不通，排便困難，少腹墜脹不適，疼痛難忍，舌質(zhì)瘀暗，舌底瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉細(xì)，或澀；④氣陰兩虛：小便不爽，可伴尿痛，尿血色鮮紅，乏力，腰部酸痛，五心煩熱，形體消瘦，口干口苦，舌質(zhì)嫩紅，苔少，脈細(xì)數(shù)[7]。

1.2.3 UTI 診斷標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，且尿液微生物或形態(tài)學(xué)異常[8]。

1.4 研究方法

1.4.1 調(diào)查方法 設(shè)計(jì)回顧性調(diào)查統(tǒng)計(jì)表，查閱2011 年1 月至2020 年12 月我院經(jīng)TURBT 治療的NMIBC患者臨床資料，填寫患者術(shù)后UTI 情況。

1.4.2 病原菌培養(yǎng)及鑒定 收集發(fā)生UTI 患者的中段尿、導(dǎo)管尿等標(biāo)本，按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[5]分離培養(yǎng)出病原菌，剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株，并收集患者信息。

1.4.3 質(zhì)量控制 采用大腸埃希菌ATCC25922、35218，銅綠假單胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC700603，金黃色葡萄球菌ATCC25923，白色念珠菌ATCC9002作為質(zhì)控菌株，購自國家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心。采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK2 COMPACT全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀、重慶中元公司生產(chǎn)的EXS-3000 質(zhì)譜儀進(jìn)行病原菌的鑒定。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)NMIBC 患者術(shù)后UTI 發(fā)病率；對(duì)發(fā)生UTI 的NMIBC 患者的中段尿、導(dǎo)管尿等標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及鑒定；對(duì)NMIBC 患者術(shù)后發(fā)生尿路感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素及多因素分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用logistic 回歸。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 318 例患者UTI 發(fā)病率

318 例TURBT 患者術(shù)后UTI 38 例為感染組，感染率為11.95%。未感染者280 例為未感染組。

2.2 病原菌分布

術(shù)后38 例UTI 患者共分離病原菌51 株，其中革蘭陰性桿菌35 株，占68.63%；革蘭氏陽性球菌13株，占25.49%；真菌3 株，占5.88%。革蘭氏陰性菌構(gòu)成比高于革蘭氏陽性球菌和真菌，而菌種構(gòu)成比居于首位的是大腸埃希菌。見表1。

表1 術(shù)后UTI 病原菌分布及構(gòu)成比

2.3 術(shù)后UTI 單因素分析

兩組性別、細(xì)胞分型、慢性支氣管炎、術(shù)中出血量、濕熱下注、瘀毒蘊(yùn)結(jié)、氣陰兩虛比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組年齡、腫瘤位點(diǎn)、糖尿病、高血壓、術(shù)后留置導(dǎo)管、脾腎虧虛證型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)后尿路感染單因素分析（例）

2.4 術(shù)后UTI 多因素logistic 回歸分析

引入二分類Logistic 回歸模型中分析，年齡＜65 歲=0，年齡≥65=1；單發(fā)腫瘤位點(diǎn)=0，多發(fā)腫瘤位點(diǎn)=1；無糖尿病=0，有糖尿病=1；無高血壓=0，有高血壓=1；術(shù)后留置導(dǎo)尿管＜7 d=0，術(shù)后留置導(dǎo)尿管≥7 d=1；無脾腎虧虛證型=0，有脾腎虧虛證型=1。結(jié)果顯示年齡≥65 歲、腫瘤位點(diǎn)多發(fā)、糖尿病、高血壓、術(shù)后留置導(dǎo)管≥7 d、脾腎虧虛證型是術(shù)后UTI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 術(shù)后UTI 多因素logistic 回歸分析

3 討論

劉桂玲等[9]觀察到324 例經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除患者術(shù)后UTI 48 例，感染率達(dá)到14.81%。泌尿外科經(jīng)手術(shù)治療的患者由于免疫力下降、炎癥反應(yīng)等原因，術(shù)后易發(fā)生UTI，西醫(yī)治療方式首選抗菌藥物行抗感染干預(yù)，但不合理、長期使用會(huì)加重尿路感染的危害[10]。祖國醫(yī)學(xué)歷經(jīng)數(shù)千年的發(fā)展，在治療各種原因造成的感染性疾病具有一定的效果，特別是耐藥細(xì)菌性復(fù)雜尿路感染[11]。我院充分運(yùn)用了祖國醫(yī)學(xué)中醫(yī)理論辯證的干預(yù)手段來防治UTI[11-14]，降低了我院經(jīng)TURBT 患者術(shù)后UTI 感染率。

國內(nèi)西醫(yī)醫(yī)院[15]、中醫(yī)醫(yī)院[16]研究均指出，TURBT患者術(shù)后UTI 病原菌主要以革蘭氏陰性桿菌為主，其中尤以大腸埃希菌較為常見，這與我院的結(jié)果基本一致。由于大部分革蘭氏陰性桿菌，特別是大腸埃希菌的菌毛能分泌大量的黏附素，此類黏附素易與上皮細(xì)胞表面的黏附素受體相結(jié)合，所以大腸埃希菌等革蘭氏陰性桿菌能長期定居于上皮細(xì)胞較為豐富的尿路[17]。大腸埃希菌致病性的強(qiáng)弱與其毒力因子的表達(dá)有密切關(guān)系，而毒力因子的表達(dá)主要受控于環(huán)境pH值的變化[18]。Wada 等[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然尿液pH 值不是發(fā)生膀胱癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但膀胱癌患者往往伴有尿液pH 值的細(xì)微波動(dòng)?；谝陨弦蛩?，致病性大腸埃希菌易誘發(fā)TURBT 患者術(shù)后UTI。

在正常生理環(huán)境下，膀胱、尿道等泌尿系統(tǒng)是無菌的，但隨著年齡增加、機(jī)能下降，人體會(huì)出現(xiàn)膀胱排空不全、免疫力減弱等現(xiàn)象，而膀胱侵入性操作易損傷尿路黏膜，進(jìn)一步破壞尿路對(duì)于病原菌的屏障，引起病原菌繁殖[20]。多發(fā)腫瘤患者體內(nèi)會(huì)存在許多肉眼不可辨認(rèn)的微小病灶，若手術(shù)中微小病灶不能完全清除干凈，遺漏腫瘤會(huì)繼續(xù)生長，導(dǎo)致患者病情持續(xù)惡化、誘發(fā)感染[21]。長期高血壓患者會(huì)發(fā)生心血管炎癥、胰島素抵抗等現(xiàn)象，繼而誘發(fā)高血脂、高尿酸、高血糖[22]。嚴(yán)重糖尿病患者常伴有代謝功能紊亂，致使機(jī)體免疫力低下，易繼發(fā)各種感染癥狀[23]。留置導(dǎo)管屬于侵入性操作，會(huì)引起機(jī)體皮膚和尿路黏膜受損，留置時(shí)間過久會(huì)破壞機(jī)體抵御病原菌的屏障[24]。本研究顯示，年齡≥65 歲、腫瘤位點(diǎn)多發(fā)、糖尿病、高血壓、術(shù)后留置導(dǎo)管≥7 d 是術(shù)后UTI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與國內(nèi)報(bào)道[9,15]基本一致。既往研究[25]表明，消痔靈等中醫(yī)藥對(duì)于預(yù)防TURBT 患者術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥有良好的效果，但尿路感染往往夾雜著虛、濕、熱、瘀等致病因素，導(dǎo)致中醫(yī)辯證難度較大。本研究發(fā)現(xiàn)，脾腎虧虛是我院所在地區(qū)TURBT 患者術(shù)后UTI 的主要證型，也是TURBT 術(shù)后UTI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此研究結(jié)果將為指導(dǎo)臨床制訂首選的祖國醫(yī)學(xué)治療方案提供重要參考。

由于本研究納入患者數(shù)量偏少，后期還需要對(duì)感染病原菌分布及其危險(xiǎn)因素實(shí)施多中心、大樣本的研究確證。