艾滋病病房醫(yī)療安全不良事件發(fā)生狀況及預(yù)防對(duì)策

何彩玉 晏定燕 朱鈺柱

杭州市西溪醫(yī)院感染二科，浙江杭州 310023

醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生與報(bào)告是近年來基層醫(yī)院院內(nèi)質(zhì)控管理工作所關(guān)注的重點(diǎn)，以目前的臨床護(hù)理實(shí)踐和醫(yī)院質(zhì)量管理研究情況來看，臨床工作中醫(yī)療安全不良事件的報(bào)告存在不及時(shí)、不認(rèn)真、不精細(xì)的問題，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于不良事件的認(rèn)知不足和不良事件報(bào)告機(jī)制的缺陷都在一定程度上導(dǎo)致各類不良事件的發(fā)生[1-3]。而相較于其他常規(guī)科室或醫(yī)院，收治特定傳染病的定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療安全的管理、院內(nèi)感染的防控及各類醫(yī)療安全不良事件的報(bào)告上則尤為重要[4-5]，而對(duì)于收治艾滋病患者的定點(diǎn)醫(yī)院來說，此類特殊病患群體在生理、心理及經(jīng)濟(jì)上均存在不同程度的負(fù)擔(dān)，患者本身不確定的風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療管理的疏漏均會(huì)導(dǎo)致進(jìn)不良事件的發(fā)生[6-7]，且國內(nèi)少有開展對(duì)于此類特殊群體醫(yī)療安全不良事件的調(diào)查研究。由此，本研究從杭州市西溪醫(yī)院（以下簡稱“我院”）艾滋病病房的院內(nèi)直報(bào)網(wǎng)絡(luò)出發(fā)，回顧分析艾滋病病房在一定時(shí)間內(nèi)醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生情況，分析事件原因并對(duì)院內(nèi)防止此類不良事件的發(fā)生作出對(duì)策分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年4 月我院艾滋病病房發(fā)生各類醫(yī)療安全不良事件的患者81 例，其中男58 例，女23 例；年齡21～74 歲，平均（45.68±9.33）歲。所有醫(yī)療安全不良事件均按照2018 年中國醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布《醫(yī)療安全（不良）事件管理標(biāo)準(zhǔn)研究》[8]的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選取，其中發(fā)生醫(yī)療安全不良事件為74 例（91.36%），醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露不良事件為7 例（8.64%）。

1.2 調(diào)查方法

由我院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，聯(lián)合具有較多醫(yī)療質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)的專家與豐富臨床治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員，根據(jù)院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理方案和《醫(yī)療安全（不良）事件管理標(biāo)準(zhǔn)研究》的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)對(duì)收集到的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告書、討論記錄及處理結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)。分析收集到的醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生類別，并觀察各類不良事件嚴(yán)重程度分布情況；從各類醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生情況分析各類不良事件，包含藥物不良反應(yīng)事件、安全隱患事件、職業(yè)暴露事件及其他意外損害事件）的發(fā)生情況；同時(shí)分析發(fā)生原因并針對(duì)各類不良事件的發(fā)生原因分別制訂預(yù)防對(duì)策。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生類別及嚴(yán)重程度

從事件類別來看，81 例醫(yī)療安全不良事件中主要為安全隱患事件和意外拔管事件等；從事件等級(jí)來看，Ⅳ級(jí)事件58 例（38.75%），Ⅲ級(jí)事件14 例（55.00%），Ⅱ級(jí)事件9 例（6.25%）。見表1。

表1 醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生類別及嚴(yán)重程度（n=81）

2.2 醫(yī)療安全不良事件分析

2.2.1 安全隱患事件 27 例發(fā)生安全隱患事件中，18 例為患者跌倒，9 例為患者墜床。19 例發(fā)生在日間，8 例發(fā)生在夜間。從患者看護(hù)情況來看，14 例在發(fā)生跌倒、墜床事件后發(fā)現(xiàn)無人看護(hù)，其中13 例為看護(hù)有事外出；6 例為看護(hù)在床旁睡覺未發(fā)現(xiàn)患者已墜床。從患者合并基礎(chǔ)疾病情況來看，11 例合并貧血，6 例合并中樞神經(jīng)病變，2 例合并電解質(zhì)紊亂。

2.2.2 意外拔管事件 25 例意外拔管事件中，15 例為中心靜脈導(dǎo)管，1 例為經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管，6 例為腹腔引流管，2 例為胸腔引流管，1 例為腰大池引流管。20 例發(fā)生在夜間，5 例發(fā)生在日間。16例發(fā)生在置管后1～3 d，7 例發(fā)生在置管后4～7 d，2 例發(fā)生在置管7 d 后。

2.2.3 壓力性損傷事件 13 例壓力性損傷事件中，Ⅰ期壓力性損傷共10 例，Ⅱ期壓力性損傷共3 例。已出現(xiàn)壓力性損傷的患者中，10 例合并感染性肺炎，3 例合并腎功能損傷，此類患者均需長時(shí)間臥床接受相關(guān)治療。從患者的護(hù)理情況來看，現(xiàn)行護(hù)理方案未對(duì)長期臥床患者和術(shù)后患者進(jìn)行特定的防壓瘡護(hù)理。

2.2.4 給藥錯(cuò)誤事件 9 例給藥錯(cuò)誤事件中，8 次發(fā)生在日間，1 次發(fā)生在夜間次。從發(fā)現(xiàn)時(shí)機(jī)來看，5 例用藥前發(fā)現(xiàn)，4 例用藥中發(fā)現(xiàn)，1 例用藥后發(fā)現(xiàn)。從患者體征和反應(yīng)來看，7 例無明顯癥狀，2 例出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)。從給藥流程的規(guī)范情況來看，9 例事件中護(hù)士均未嚴(yán)格按照給藥流程對(duì)每次給藥的藥品數(shù)量、種類進(jìn)行逐一核對(duì)。從給藥監(jiān)管的執(zhí)行情況來看，9 例事件中共8 例事件的相關(guān)主治醫(yī)師未對(duì)給藥方案的執(zhí)行情況進(jìn)行審查，護(hù)士長及其他管理人員也未在給藥前進(jìn)行二次核查。

2.2.5 職業(yè)暴露事件 7 例職業(yè)暴露事件中，5 例為黏膜暴露，2 例為針刺傷。從事件當(dāng)事人身份上看，7 例當(dāng)事人均為院內(nèi)護(hù)士；當(dāng)事人年齡21～30 歲，執(zhí)業(yè)年限均在3 年以內(nèi)。在7 例職業(yè)暴露事件發(fā)生后，當(dāng)事人均及時(shí)向院內(nèi)不良事件處置小組進(jìn)行報(bào)告并接受阻斷治療，治療后無人被感染。

3 討論

根據(jù)國內(nèi)近年來的醫(yī)療服務(wù)安全質(zhì)量相關(guān)的報(bào)道和研究顯示，目前我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療安全存在“不重視、少上報(bào)、輕處理”的問題[9-11]，且有研究認(rèn)為，我國醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療安全不良事件的上報(bào)率均顯著低于其他國家[12]，出現(xiàn)這種原因一方面與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理上的懈怠、醫(yī)護(hù)人員對(duì)于醫(yī)療安全事故的認(rèn)知誤區(qū)有關(guān)；另一方面也與我國醫(yī)療安全意識(shí)的缺乏和醫(yī)療安全不良事件管理體系的漏洞有關(guān)，而醫(yī)療安全不良事件的上報(bào)與醫(yī)療質(zhì)量的控制、醫(yī)療體系的改革等民生福祉工作均息息相關(guān)，以更加謹(jǐn)慎和嚴(yán)格的態(tài)度去正視基層醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生也是未來改革的方向[13-14]。

而在眾多基層醫(yī)院中，較為特殊的傳染病定點(diǎn)收治醫(yī)院在醫(yī)療安全不良事件的管理問題上顯得尤為重要，相較于普通綜合性醫(yī)院，傳染病定點(diǎn)收治醫(yī)院更容易出現(xiàn)職業(yè)暴露或是其他意外損害事件[15-16]，其醫(yī)療安全不良事件的管理也需要更嚴(yán)格的管控和更深入的分析，而艾滋病定點(diǎn)收治醫(yī)院也因?yàn)榛颊呷后w的特殊性，在醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生上需要進(jìn)行特殊化的處理和研究[17-19]。

相關(guān)調(diào)查顯示，艾滋病患者在首次確診感染后均面臨巨大的心理壓力，治療過程中易出現(xiàn)治療依從性低、精神狀態(tài)較差等情況；合并精神疾病或身體狀況較差、合并其他基礎(chǔ)疾病、特定的導(dǎo)管治療舒適度較差，也會(huì)導(dǎo)致患者治療依從性較低；此外，夜間查房次數(shù)有限，醫(yī)護(hù)人員也未能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者意外拔管的情況[20-24]。壓力性損傷和給藥錯(cuò)誤的發(fā)生則更多地集中在院內(nèi)質(zhì)控管理的不足，與患者本身無關(guān)，管理制度的疏漏和執(zhí)行人員的缺位是促成不良事件發(fā)生的重要成因，以此為分析進(jìn)路，可從以下3 個(gè)方面對(duì)艾滋病病房的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行預(yù)防：①高風(fēng)險(xiǎn)患者特化管控。針對(duì)年齡60 歲以上患者予以單獨(dú)建檔，結(jié)合全天多頻次查床，增加夜間定時(shí)巡查次數(shù)至3 次，分別于夜間20:00、24:00、凌晨4:00 各進(jìn)行1 次查床，重點(diǎn)觀察導(dǎo)管留置情況，患者排泄?fàn)顩r及活動(dòng)需求，并及時(shí)囑咐患者家屬或護(hù)工進(jìn)行照看。②壓力性創(chuàng)傷預(yù)防護(hù)理。針對(duì)需要長期臥床或近期接受長時(shí)間手術(shù)的患者進(jìn)行獨(dú)立的壓力性創(chuàng)傷預(yù)防護(hù)理，增加患者病床被褥的更換次數(shù)，根據(jù)患者活動(dòng)能力增加一定的下床活動(dòng)次數(shù)，囑咐家屬或護(hù)工為患者進(jìn)行一定的清洗護(hù)理，并保持病房內(nèi)通風(fēng)干燥。③給藥流程定期核查監(jiān)管。在強(qiáng)調(diào)現(xiàn)有給藥流程監(jiān)管制度的嚴(yán)格執(zhí)行上加入每月不少于3 次的不定期核查，觀察艾滋病病房中出現(xiàn)的各類給藥錯(cuò)誤事件及不規(guī)范情況，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人予以嚴(yán)厲處分。

除去患者不良事件外，從職業(yè)暴露的情況分析可得：①當(dāng)事人工作年限較短，對(duì)于職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)和認(rèn)知不足，在日常護(hù)理和清潔衛(wèi)生工作中未能嚴(yán)格遵循操作流程，從而導(dǎo)致針刺傷的發(fā)生；②院內(nèi)對(duì)職業(yè)暴露相關(guān)知識(shí)和操作流程的培訓(xùn)工作不到位，且缺乏有效的指導(dǎo)和監(jiān)督；③部分患者由于精神狀態(tài)或其他原因在接受治療時(shí)對(duì)護(hù)理人員造成意外刺傷；其中最為明顯的一點(diǎn)為當(dāng)事人年齡較小、執(zhí)業(yè)年限較短，其對(duì)于工作流程和規(guī)則的依從度不高，未能合理處理工作中面對(duì)的感染風(fēng)險(xiǎn)，但在及時(shí)地阻斷治療后，無1 例當(dāng)事人確診感染，可見及時(shí)的上報(bào)和阻斷治療對(duì)于艾滋病病房工作人員的職業(yè)暴露具有兜底性的防護(hù)作用，但日常防護(hù)工作的要求仍需繼續(xù)落實(shí)。

綜上，艾滋病病房中極易出現(xiàn)各類醫(yī)療安全不良事件，且各類不良事件發(fā)生的各個(gè)方面均呈現(xiàn)不同的特點(diǎn)，臨床實(shí)踐中應(yīng)針對(duì)特殊病房患者的特點(diǎn)采用更加全面的護(hù)理關(guān)懷和質(zhì)量管理，以避免各類患者不良事件和職業(yè)暴露事件的發(fā)生。但本研究選樣本較小，今后可開展聯(lián)合多中心研究，以探討艾滋病病房在醫(yī)療安全不良事件防控體系上的新建構(gòu)方向。