目標導(dǎo)向液體治療在陳舊性腦梗死老年患者沙灘椅體位手術(shù)中的腦保護作用

陸筱星 王凱 周美艷 王六一 王立偉

1.江蘇省徐州市中心醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221009；2.徐州醫(yī)科大學(xué)江蘇省麻醉學(xué)重點實驗室，江蘇徐州 221004

約50%的接受骨科手術(shù)的老年患者術(shù)前伴陳舊性腦梗死[1]。陳舊性腦梗死的老年患者對麻醉藥物異常敏感，因血管張力迅速下降導(dǎo)致的低血壓會迅速惡化腦灌注并導(dǎo)致腦缺血、缺氧，進而引發(fā)術(shù)后認知功能減退或腦卒中的發(fā)生[2]。沙灘椅體位（beachchair position，BCP）是頭高位體位，在這種體位下，全麻手術(shù)患者經(jīng)常會出現(xiàn)腦灌注減少的問題[3]。對于術(shù)前陳舊性腦梗死的老年患者，BCP 會進一步導(dǎo)致腦血流量減少、局部腦氧合降低，大腦血流自我調(diào)節(jié)功能損害[4]。目標導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）是通過實時監(jiān)測血流動力學(xué)指標進行個體化補液的圍手術(shù)期液體管理模式，每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）是其常用的動態(tài)指標，其原理是基于機械通氣時呼吸運動對心臟泵血功能的影響[5]。本課題組前期研究結(jié)果顯示，基于SVV 的GDFT 可以更好地維持老年患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善腦組織灌注及氧供[6]。對于術(shù)前合并陳舊性腦梗死且在BCP下實施手術(shù)的老年患者，GDFT 是否可以起到良好的腦保護作用，國內(nèi)外尚無研究。本研究擬將GDFT 用于BCP 下實施肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的陳舊性腦梗死老年患者，探討GDFT 的腦保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年9 月至2021 年9 月江蘇省徐州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）在BCP 下行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)且術(shù)前合并陳舊性腦梗死的老年患者152 例。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（C 組）和GDFT 組（G 組），每組76 例。納入標準：術(shù)前存在腦梗死病史且術(shù)前MRI 診斷為陳舊性腦梗死；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級；年齡65～80 歲。排除標準：急性腦梗死；存在偏癱、失語等腦梗死后遺癥；簡易智力狀態(tài)檢查量表（minimental state examination，MMSE）評分<23 分；有阿爾茨海默病、帕金森病等嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；術(shù)前血糖或血壓控制不良；腎功能不全。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（XZXY-20180325-027），并與患者或其授權(quán)委托人簽署知情同意書。兩組性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、ASA 分級、受教育年限及腦梗死類別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 治療方法

C 組采用傳統(tǒng)液體治療法，于麻醉誘導(dǎo)前輸注羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號：81PA612，規(guī)格：500 ml）5～7 ml/kg補充代償性血管擴張量，隨后輸注乳酸鈉林格注射液（山東齊都藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：3B20110305，規(guī)格：500 ml），調(diào)節(jié)輸液速率維持平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）＞65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中心靜脈壓為6～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），尿量＞0.5 ml/（kg·h）。生理需要量和術(shù)前丟失量按照4-2-1 補液原則，晶膠比2∶1 輸注，術(shù)中失血量全部以膠體液輸注。

G 組采用GDFT[6]，有創(chuàng)動脈連接FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)（美國Edwards Lifescience 公司），持續(xù)監(jiān)測心SVV 和心臟指數(shù)（cardiac index，CI）。根據(jù)SVV 及CI 進行補液指導(dǎo)，補液目標：SVV＜13%，CI：2.5～4.0 L/（min·m2）。若SVV≤13%，CI≥2.5 L/（min·m2）則減緩或暫停輸液；若SVV＞13%則加快輸液，每分鐘輸注膠體液50 ml，直至SVV≤13%持續(xù)2 min 以上，維持CI≥2.5 L/（min·m2）；若5 min 后SVV 變化仍不明顯（SVV 降低＜2%）或出現(xiàn)CI＜2.5 L/（min·m2）則考慮靜脈泵入多巴酚丁胺（上海第一生化藥業(yè)有限公司，批號：1965203，規(guī)格：2 ml∶20 mg）5 μg/（kg·h）。

兩組患者術(shù)中若出現(xiàn)MAP＜60 mmHg 持續(xù)1 min以上，則考慮給予去氧腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，批號：07191201，規(guī)格：1 ml∶10 mg）20 μg；若心率（heart rate，HR）＜50 次/min 持續(xù)1 min 以上，給予阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，批號：2002201，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg）0.5 mg。

1.3 觀察指標

記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管后（T1）、BCP 即刻（T2）、BCP 30 min（T3）、恢復(fù)平臥位時（T4）患者MAP、局部腦氧飽和度（regional cerebral oxygen saturation，rScO2）（腦氧飽和度監(jiān)護儀：美國Covidien 公司，型號：Somanetics INVOS 5100C）。術(shù)前和術(shù)后1 d 采集患者靜脈血，采用干式免疫熒光分析儀（微電生物技術(shù)有限公司，型號：1200）檢測血清中S100β 蛋白含量。記錄手術(shù)時間，術(shù)中輸液量、尿量及血管活性藥物的使用情況。術(shù)后3 d 進行MMSE 評分，當(dāng)MMSE 評分低于術(shù)前基礎(chǔ)值2 分或2 分以上則認為發(fā)生術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）[6]，記錄兩組POCD 的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多個時間點的比較采用重復(fù)測量方差分析；組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點MAP、rScO2 比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組MAP、rScO2組間、時間及交互作比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：與本組T0比較，兩組T1～T4時MAP 均降低，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；C 組T1、T4時rScO2升高，T2時rScO2降低，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；G 組T1～T4時rScO2升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。組間比較：兩組T2～T4時MAP、rScO2比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；G 組T1時rScO2高于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點MAP、rScO2 比較（x±s）

2.2 兩組手術(shù)前后血清S100β 蛋白水平比較

與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1 d 血清S100β 蛋白含量均升高，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后1 d，G 組血清S100β 蛋白含量低于C 組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后血清S100β 蛋白比較（μg/L，x±s）

2.3 兩組手術(shù)時間，術(shù)中輸液量、尿量及血管活性藥物使用情況比較

兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與C 組比較，G 組術(shù)中晶體液用量、總輸液量、尿量、血管活性藥物使用率均降低，膠體液用量升高，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組手術(shù)時間，術(shù)中輸液量、尿量及血管活性藥物使用情況比較（）

表4 兩組手術(shù)時間，術(shù)中輸液量、尿量及血管活性藥物使用情況比較（）

2.4 兩組術(shù)后POCD 發(fā)生率比較

G 組POCD 的發(fā)生率為21.05%（16/76），低于C組的36.84%（28/76），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.606，P=0.032）。

3 討論

雖然圍手術(shù)期腦卒中發(fā)病率低，但圍手術(shù)期腦卒中的死亡率高達12%～33%，而有卒中史的患者圍手術(shù)期二次卒中死亡率大大增加，甚至達60%[7]。有研究顯示，血壓下降是圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生的第一相關(guān)因素[8]。BCP 是頭高位體位，可引起腦灌注減少，增加腦缺血缺氧的風(fēng)險[9]。近年來在加速康復(fù)外科理念的影響下，GDFT 被越來越多地應(yīng)用于臨床[10-13]，其在評估患者容量時具有個體化、動態(tài)實時的特點[14]。夏迪等[15]研究顯示，在老年患者腰椎手術(shù)中，GDFT 可以維持術(shù)中較高的MAP，優(yōu)化術(shù)中血流動力學(xué)，改善患者預(yù)后；本研究結(jié)果顯示，GDFT 可以維持較高的MAP 及rScO2水平，降低術(shù)后血清中缺血性腦損傷敏感指標S100β 蛋白的含量。故GDFT 在維持術(shù)中腦氧供需平衡、減少神經(jīng)損傷等方面具有一定的優(yōu)勢[16]。

POCD 是指術(shù)后逐漸發(fā)生的腦功能障礙，可涉及多個認知領(lǐng)域[17]，是術(shù)后最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為10%～54%，且老年人高發(fā)[18]。圍手術(shù)期腦組織缺氧和POCD 的發(fā)生密切相關(guān)，rScO2水平可作為預(yù)測POCD 發(fā)生的一項重要指標[19-20]，而通過改變體位、擴容、使用血管升壓藥物提高血壓、改善心臟功能、增加心排血量等措施可有效地提高rScO2，減少POCD 的發(fā)生[21-22]。本研究結(jié)果顯示，G 組POCD的發(fā)生率較低，可能與GDFT 提高術(shù)中rScO2水平、改善腦組織缺氧有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，G 組膠體液用量高于C 組，而晶體液用量低于C 組，與劉洋等[23]研究結(jié)果相似。與晶體液比較，膠體液的擴容效果更好，在產(chǎn)生相同的擴容效果的同時，用量明顯少于晶體液，而大量的晶體液可引起間質(zhì)水腫，使組織器官氧供減少[24]，這也可能是G 組患者術(shù)后腦功能相關(guān)指標好于C 組的原因之一。雖然膠體液可能導(dǎo)致腎功能損傷等相關(guān)問題[25]，但本研究中G 組患者的膠體液用量未超出最大使用劑量，研究過程中無腎功能損傷的情況發(fā)生。本研究具有一定的局限性，樣本量較低，無法對兩組術(shù)后缺血性腦卒中的發(fā)生率進行統(tǒng)計學(xué)分析，術(shù)后隨訪時間較短，GDFT 對老年患者較長時間腦功能的影響還需進一步研究。

綜上所述，對于BCP 下手術(shù)的陳舊性腦梗死老年患者，GDFT 可以有效改善術(shù)中腦組織缺氧并減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，起到一定的腦保護作用。