胸外科實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)法結(jié)合問題教學(xué)法的成效評(píng)價(jià)

羅洞波 阿迪力·薩來 呂紅博 汪 洋 高云飛 初建虎

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外二科，新疆烏魯木齊 830011

胸外科作為一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，教學(xué)內(nèi)容多，所涉及的疾病類型及相關(guān)表現(xiàn)也較為復(fù)雜。近年來，隨著基因等基礎(chǔ)研究領(lǐng)域的進(jìn)展與突破，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等設(shè)備的不斷推陳出新及相關(guān)軟件的不斷升級(jí)，內(nèi)鏡檢查設(shè)備的不斷更新，以及新的手術(shù)治療儀器、器械的不斷問世，胸外科一些疾病的診斷及治療發(fā)生了重大變化，對(duì)相關(guān)理論知識(shí)及操作技能的要求也不斷提高[1]。但既往傳統(tǒng)教學(xué)法較為單一，學(xué)習(xí)過程空洞、乏味、抽象，學(xué)生缺乏主動(dòng)性，導(dǎo)致胸外科臨床教學(xué)面臨極大的困難，已經(jīng)逐漸被多種新型各異的教學(xué)方法所替代[2]。為解決上述教學(xué)中的難點(diǎn)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量及效果，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）胸外二科胸外科通過近年來收集的典型與外科學(xué)教材內(nèi)容相配套的教學(xué)案例及制作多媒體課件，擬建立胸外科實(shí)習(xí)教學(xué)案例庫(kù)。在教學(xué)中擬采用基于問題的教學(xué)法（problem-based teaching，PBL）與案例教學(xué)法（casebased teaching，CBL）相結(jié)合的教學(xué)方法，并與傳統(tǒng)的教學(xué)法進(jìn)行比較，旨在獲得更好的教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月至2021 年4 月在我院胸外二科接受胸外科實(shí)習(xí)教學(xué)的醫(yī)學(xué)生230 名，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組115 名。對(duì)照組中男65 名，女50 名；年齡21～25 歲，平均（23.41±1.02）歲。觀察組中男68 名，女47 名；年齡20～24 歲，平均（23.23±1.00）歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及要求自愿接受實(shí)習(xí)的我院胸外二科醫(yī)學(xué)生；②實(shí)習(xí)前各考核成績(jī)均合格；③均簽署本知情權(quán)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合本教學(xué)研究；②對(duì)教學(xué)方法依從性較差；③中途因各類原因退出教學(xué)④；教學(xué)資料缺失。

1.2 教學(xué)方法

對(duì)照組給予常規(guī)教學(xué)法，方法如下：按照人民衛(wèi)生出版社出版的《外科學(xué)》（第七版）[3]基本教學(xué)大綱完成胸外科的教學(xué)內(nèi)容，對(duì)照組學(xué)生在課前預(yù)習(xí)，教師運(yùn)用多媒體講授教學(xué)內(nèi)容，教學(xué)間穿插提問和解答或介紹臨床病例的診治經(jīng)驗(yàn)，每次授課結(jié)束前留10 min答疑[6]。醫(yī)學(xué)生以聽課為主，由帶教老師向其講解疾病相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)相關(guān)的操作技能，并帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生對(duì)學(xué)過的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)，組織學(xué)生參與考試。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施CBL 結(jié)合PBL 教學(xué)，方法如下：①案例的選擇和多媒體課件的制作方法。將案例庫(kù)里精選出的20 個(gè)教學(xué)案例制作成多媒體課件，對(duì)每個(gè)案例都設(shè)有3～5 個(gè)問題，將案例中、問題中涉及的胸外科相關(guān)的病原學(xué)、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理生理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷、治療和預(yù)防等相關(guān)知識(shí)及一些前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí)，用文字、表格、圖片、動(dòng)畫甚至錄像等方式，以直觀、生動(dòng)的多媒體展示給學(xué)生。如在肺癌案例中，可以先通過介紹肺癌的治愈率雖然在不斷提高，但其發(fā)病率也在不斷上升，且發(fā)病年齡較前有減低趨勢(shì)，幫助學(xué)生了解到肺癌的發(fā)病背景資料[4]。在臨床表現(xiàn)中則通過動(dòng)畫視頻，強(qiáng)調(diào)肺癌的典型癥狀，如刺激性干咳、胸悶、痰中帶血及胸痛等，幫助學(xué)生對(duì)肺癌有了一個(gè)完整的認(rèn)識(shí)。治療方面主要視頻強(qiáng)調(diào)外科手術(shù)對(duì)肺癌切除方面的變化，從過去的大切口開放過渡到小切口，再到多孔胸腔鏡、單孔胸腔鏡，以及機(jī)器人手術(shù)等，使醫(yī)學(xué)生了解到主要操作步驟及過程[5]。②PBL 的實(shí)施。待教師先使用案例庫(kù)相配套的多媒體課件進(jìn)行講解，使學(xué)生對(duì)胸外科疾病的相關(guān)知識(shí)有全面的了解，再結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，配套的典型案例，組織學(xué)生分組討論、分析。教師對(duì)學(xué)生的疑問進(jìn)行解答，因勢(shì)利導(dǎo)展開討論，并通過Flash 再現(xiàn)典型案例，以最大限度地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和求知欲望。教師對(duì)整個(gè)教學(xué)過程進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)，并對(duì)學(xué)生的討論分析結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。兩組均連續(xù)4 個(gè)月的教學(xué)，共180 個(gè)課時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組在不同教學(xué)方式下考核成績(jī)、自我學(xué)習(xí)表現(xiàn)情況、教學(xué)效果、對(duì)知識(shí)運(yùn)用情況。

1.3.1 醫(yī)學(xué)生考核成績(jī)?cè)u(píng)價(jià) 結(jié)合胸外科教學(xué)內(nèi)容，從我院胸外二科內(nèi)題庫(kù)當(dāng)中抽取考取題目，在課程結(jié)束后采用無記名問卷方式調(diào)查，同時(shí)考察學(xué)生的理論課成績(jī)，閉卷考試，滿分為100 分，包括基礎(chǔ)理論知識(shí)（占65%）和病例分析（占35%）。學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的成績(jī)，包括病歷書寫（占20%）、實(shí)踐操作（占20%）、床頭病例答辯（占20%）、出科理論考試（占40%，命題以案例分析為主）。由教學(xué)秘書（非授課教師）獨(dú)立命題和閱卷及考核，評(píng)估人員均為我院胸外二科帶教老師。問卷回收率為100%。

1.3.2 醫(yī)學(xué)生自我學(xué)習(xí)表現(xiàn)情況評(píng)價(jià) 采用我院胸外二科自制的醫(yī)學(xué)生自我學(xué)習(xí)表現(xiàn)情況量表調(diào)查，由醫(yī)學(xué)生自我評(píng)價(jià)，該調(diào)查量表經(jīng)我院胸外二科效度及信度檢驗(yàn)，Cronbacha’s α 系數(shù)為0.933，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括查找資料認(rèn)真（是/否）、發(fā)言積極（是/否）、個(gè)人觀點(diǎn)明確（是/否）、與學(xué)生及老師合作良好（是/否）、個(gè)人總體表現(xiàn)好（是/否），計(jì)算每種情況下醫(yī)學(xué)生表現(xiàn)為“是”的比例，統(tǒng)計(jì)醫(yī)學(xué)生在教學(xué)前后對(duì)自我學(xué)習(xí)表現(xiàn)的評(píng)價(jià)情況。問卷回收率為100%。

1.3.3 醫(yī)學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià) 采用我院胸外二科自制的醫(yī)學(xué)生教學(xué)效果的量表調(diào)查，由醫(yī)學(xué)生自我評(píng)價(jià)，該調(diào)查量表經(jīng)我院胸外二科效度及信度檢驗(yàn)，Cronbach’s α 系數(shù)為0.928，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括對(duì)該教學(xué)方式滿意，激發(fā)了學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，對(duì)學(xué)生思考、聯(lián)想、創(chuàng)新的啟迪，提高學(xué)生綜合分析問題的能力，提高臨床思維的能力，提高學(xué)習(xí)興趣、增加知識(shí)面，提高學(xué)習(xí)的效果和效率，對(duì)基本概念和理論掌握的準(zhǔn)確度，統(tǒng)計(jì)兩組教學(xué)后滿意者所占比例（滿意度）。問卷回收率為100%。

1.3.4 醫(yī)學(xué)生對(duì)知識(shí)運(yùn)用情況的評(píng)價(jià) 采用我院胸外二科自制的醫(yī)學(xué)生對(duì)知識(shí)運(yùn)用情況的量表調(diào)查，由醫(yī)學(xué)生自我評(píng)價(jià)，該調(diào)查量表經(jīng)我院胸外二科效度及信度檢驗(yàn)，Cronbacha’s α 系數(shù)為0.917，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括加深印象、理解知識(shí)、幫助記憶、知識(shí)運(yùn)用、知識(shí)外延、自主思考、思維拓展度，統(tǒng)計(jì)兩組在教學(xué)后的所占比例。問卷回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用人數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)學(xué)生考核成績(jī)比較

觀察組理論課考試和實(shí)習(xí)考試成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組醫(yī)學(xué)生考核成績(jī)比較（分，）

表1 兩組醫(yī)學(xué)生考核成績(jī)比較（分，）

2.2 兩組醫(yī)學(xué)生自我學(xué)習(xí)表現(xiàn)比較

觀察組在查找資料認(rèn)真，發(fā)言積極，個(gè)人觀點(diǎn)明確，與學(xué)生、老師合作良好，個(gè)人總體表現(xiàn)好所占比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組醫(yī)學(xué)生自我學(xué)習(xí)表現(xiàn)比較[名（%）]

2.3 兩組醫(yī)學(xué)生對(duì)教學(xué)效果滿意度比較

觀察組在激發(fā)了學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，對(duì)學(xué)生思考、聯(lián)想、創(chuàng)新的啟迪，提高學(xué)生綜合分析問題的能力，提高臨床思維的能力，提高學(xué)習(xí)興趣、增加知識(shí)面，提高學(xué)習(xí)的效果和效率，提高對(duì)基本概念和理論掌握的準(zhǔn)確度的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組醫(yī)學(xué)生對(duì)教學(xué)效果滿意度比較[名（%）]

2.4 兩組醫(yī)學(xué)生知識(shí)運(yùn)用情況比較

觀察組加深印象、理解知識(shí)、幫助記憶、知識(shí)運(yùn)用、知識(shí)外延、自主思考、思維拓展度占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組醫(yī)學(xué)生知識(shí)運(yùn)用情況比較[名（%）]

3 討論

在國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家中，胸外科的發(fā)展也相對(duì)較早，迄今維持有將近100 多年的歷史，而我國(guó)胸外科從開始的萌芽時(shí)期過度摸索至今，已經(jīng)經(jīng)過了70 多年的發(fā)展并進(jìn)入到了成熟時(shí)期，已經(jīng)在大部分的臨床工作中獲得了更多的突破[5-6]。且在近年來的研究中發(fā)現(xiàn)，隨著社會(huì)生活水平的不斷進(jìn)步及各類誘發(fā)因素的增多，肺癌、食道癌等胸外科疾病的發(fā)病率也不斷升高，也直接對(duì)患者的生命健康造成了威脅及影響[7-8]。隨著胸外科手術(shù)操作量的不斷提升，其相關(guān)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)也明顯升高，這也對(duì)胸外科醫(yī)師操作提出了更高的要求[9-10]。并且，對(duì)年輕的胸外科醫(yī)師快速成長(zhǎng)的需求也迫在眉睫，只有年輕的實(shí)習(xí)醫(yī)師能夠熟練掌握胸外科的操作技術(shù)，方可為患者帶來更多的醫(yī)療服務(wù)[11-12]。

在既往的胸外科實(shí)習(xí)教學(xué)工作中，多以傳統(tǒng)教學(xué)手段為主，但教學(xué)方法及效果容易受限，相對(duì)而言，隨之發(fā)展而來的現(xiàn)代化教學(xué)、多媒體教學(xué)、數(shù)字化常教材等，更能夠?yàn)獒t(yī)學(xué)生留下更深的印象[13-14]?，F(xiàn)我院胸外二科開始在常規(guī)教學(xué)方法上出發(fā)，對(duì)CBL 結(jié)合PBL教學(xué)形式進(jìn)行了研究及應(yīng)用。其中CBL 教學(xué)方法于20 世紀(jì)初，由美國(guó)哈佛大學(xué)法學(xué)院克里斯托弗·郎得爾教授提出，同時(shí)也被認(rèn)為是現(xiàn)代案例教學(xué)法的開端，在實(shí)施期間，通過以臨床典型病例作為主要基礎(chǔ)，將理論教學(xué)內(nèi)容融入不同的病例之中，從開始就使學(xué)生有身臨其境之感，并帶著好奇與疑問，使病例與整體課程的基本理論有機(jī)地結(jié)合起來，從而構(gòu)成了一個(gè)完整的課程體系[14-15]。而PBL 教學(xué)則通過為學(xué)生設(shè)置并提出諸多問題，鼓勵(lì)并指導(dǎo)學(xué)生自己查閱資料及相互間的討論交流，從而來解決在教學(xué)當(dāng)中出現(xiàn)的問題，更好地強(qiáng)調(diào)了學(xué)習(xí)的焦點(diǎn)[16-17]。相比于傳統(tǒng)教學(xué)方法，CBL 結(jié)合PBL 的應(yīng)用可更好地將兩種教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)生自我分析及解決問題的能力，同時(shí)也更好地幫助醫(yī)學(xué)生發(fā)揮了主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)自學(xué)能力，提高學(xué)習(xí)效率[18-19]。同時(shí)通過共同參與、互相討論，更能促進(jìn)學(xué)生與教師之間、學(xué)生與學(xué)生之間的溝通及交流，發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的精神[20-21]。

在本研究中，我院胸外二科就胸外科實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用CBL 結(jié)合PBL 的成效進(jìn)行分析，結(jié)果可見，CBL結(jié)合PBL 在胸外科實(shí)習(xí)醫(yī)生教學(xué)中獲得了更好的考核成績(jī)，且醫(yī)學(xué)生自我表現(xiàn)優(yōu)勢(shì)明顯，整體教學(xué)效果也更高[22-24]。同時(shí)反饋對(duì)知識(shí)的運(yùn)用更加自如，提示該聯(lián)合教學(xué)方法的應(yīng)用可通過進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生的教學(xué)興趣及內(nèi)容，明顯增強(qiáng)了醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，幫助醫(yī)學(xué)生充分掌握所需學(xué)習(xí)的知識(shí)點(diǎn)，以此在根本上提高學(xué)習(xí)考試成績(jī)，同時(shí)可有效提高醫(yī)學(xué)生對(duì)該課程的教學(xué)評(píng)價(jià)，并易于被接受及認(rèn)可，與既往研究報(bào)道一致[25-26]，進(jìn)一步證實(shí)了該教學(xué)方法的臨床優(yōu)勢(shì)性，兩種教學(xué)方法也彌補(bǔ)了相互之間的缺陷，最大程度地發(fā)揮教學(xué)效果。

綜上所述，胸外科實(shí)際教學(xué)中實(shí)施CBL 結(jié)合PBL 教育可獲得更好的效果，考核成績(jī)較好，醫(yī)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)表現(xiàn)好，教學(xué)效果優(yōu)勢(shì)明顯，對(duì)知識(shí)運(yùn)用情況好。不過本研究所選擇的醫(yī)學(xué)生樣本量有限，可能在收集數(shù)據(jù)上存在偏差，在今后的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以更好地探討此種教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)性。