核電廠人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)收集和識(shí)別方法研究與應(yīng)用

李紅波，李金珂

(中核武漢核電運(yùn)行技術(shù)股份有限公司， 武漢 430223)

1 引言

人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用作為防人因失誤主要措施之一，在核電廠設(shè)計(jì)與審評(píng)中越來(lái)越受到監(jiān)管單位、設(shè)計(jì)單位和核電廠的重視。人因工程設(shè)計(jì)改進(jìn)是持續(xù)優(yōu)化人機(jī)接口，減少設(shè)計(jì)缺陷，減少人因失誤，確保核電廠安全、穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)地運(yùn)行的有效手段。

由于缺乏系統(tǒng)性的分析方法和標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)篩選與分類準(zhǔn)則，無(wú)法及時(shí)有效識(shí)別事件中的經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致我國(guó)核電廠多年運(yùn)行積累的人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)沒(méi)有得到及時(shí)的識(shí)別、收集與應(yīng)用。因此，國(guó)內(nèi)核電設(shè)計(jì)單位及監(jiān)管單位在按照相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)內(nèi)外良好實(shí)踐開(kāi)展人因工程設(shè)計(jì)改進(jìn)及運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)審評(píng)工作時(shí)，參照的多為國(guó)外核電廠運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，對(duì)人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用的深度和廣度均存在不足。

本文基于監(jiān)管單位和設(shè)計(jì)單位在核電廠設(shè)計(jì)與審評(píng)中應(yīng)用人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)的現(xiàn)狀，確定了人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)篩選及分類準(zhǔn)則，擬開(kāi)發(fā)人因工程事件分析方法，構(gòu)建核電廠人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)閉環(huán)持續(xù)改進(jìn)體系，旨在為人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)信息化系統(tǒng)提供理論依據(jù)。

2 人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)收集和識(shí)別現(xiàn)狀

人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)的反饋包括運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)的識(shí)別、收集、應(yīng)用等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，本文從人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)的來(lái)源、篩選及分類、分析方法、收集四個(gè)角度對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)研。

2.1 人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)來(lái)源

經(jīng)調(diào)研監(jiān)管單位、設(shè)計(jì)單位，在當(dāng)前開(kāi)展人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用過(guò)程中，人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)來(lái)源主要有國(guó)家能源行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)內(nèi)外技術(shù)文件、國(guó)家核安全局印發(fā)的人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)相關(guān)文件、相關(guān)單位收集的人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)問(wèn)題集等。

國(guó)家能源行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)包括《人因工程在核電廠系統(tǒng)、設(shè)備和設(shè)施中的應(yīng)用》(NB/T20061-2012)、《核電廠人因工程重要運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)》(報(bào)批稿)等；國(guó)內(nèi)外技術(shù)文件主要包括美國(guó)核管理委員會(huì)(NRC)發(fā)布的NUREG相關(guān)文件、NRC通用信件、NRC信息公告，其歸納總結(jié)的人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)只反映了部分國(guó)外經(jīng)驗(yàn)及早期的國(guó)內(nèi)核電運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)；國(guó)家核安全局印發(fā)的人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)相關(guān)文件主要包括《福島核事故后電廠改進(jìn)行動(dòng)通用技術(shù)要求(試行)》(國(guó)核安發(fā)[2012]98號(hào))、《關(guān)于近期核電廠人員行為導(dǎo)致運(yùn)行事件情況的通報(bào)》(國(guó)核安函[2016]122號(hào))等，這類核電廠人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)由重要內(nèi)外部事件提煉而來(lái)；相關(guān)單位收集的人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)問(wèn)題集目前只包含了極少量的國(guó)內(nèi)核電運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)。

對(duì)上述來(lái)源進(jìn)行梳理，當(dāng)前人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用的來(lái)源雖提出了較為全面的要求，但是實(shí)際應(yīng)用中的全面性和及時(shí)性尚存在不足，大量的國(guó)內(nèi)核電廠運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)沒(méi)有充分納入應(yīng)用范圍，對(duì)人因工程設(shè)計(jì)、審評(píng)的支撐不足。

2.2 人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)分類

對(duì)涉及人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)分類的相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行了調(diào)研，《人因工程評(píng)審模型》(NUREG-0711)[1]中將人因工程信息分為相關(guān)電廠的系統(tǒng)和人機(jī)接口有關(guān)人因工程問(wèn)題的信息、已確定的人因工程問(wèn)題、人機(jī)接口技術(shù)的運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)、電廠人員識(shí)別的經(jīng)驗(yàn)反饋問(wèn)題、相關(guān)電廠和系統(tǒng)中人的重要?jiǎng)幼鞯任鍌€(gè)方面；《人機(jī)接口設(shè)計(jì)評(píng)審導(dǎo)則》(NUREG-0700)[2]中劃分為人機(jī)接口系統(tǒng)、基礎(chǔ)人機(jī)接口元素、人機(jī)接口支持、工作站及工作臺(tái)設(shè)計(jì)等四個(gè)方面；《先進(jìn)反應(yīng)堆基于運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)的人因工程見(jiàn)解》(NUREG/CR-6400)[3]中分解為主控制室、系統(tǒng)相關(guān)見(jiàn)解、設(shè)備相關(guān)見(jiàn)解和就地控制站四個(gè)方面；《通用安全問(wèn)題的解決》(NUREG-0933)[4]中則分為人員和資格、培訓(xùn)、運(yùn)行執(zhí)照考試、規(guī)程、人機(jī)接口、管理和組織、人員可靠性、維修和監(jiān)視規(guī)程等八個(gè)方面；《人因工程在核電廠系統(tǒng)、設(shè)備和設(shè)施中的應(yīng)用》(NB/T20061-2012)[5]中將人因工程信息確定為任務(wù)、工作環(huán)境、設(shè)備、人員、組織和支持五個(gè)方面；《核電廠人因工程重要運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)》(NB/Z 20625-2021)[6]中提出了大屏幕顯示、常規(guī)的控制和顯示、常規(guī)的顯示器、安全參數(shù)的顯示、屏幕顯示器及相關(guān)硬件、信息顯示、顏色和VDU顯示等；《核電廠運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)指南》(WANO GL 2003-01)[7]中與人因工程相關(guān)的編碼僅有環(huán)境條件、人機(jī)接口、程序和文件、過(guò)分依靠人為操作等少數(shù)編碼。

根據(jù)上述調(diào)研，當(dāng)前的人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)分類各不相同，分類維度、顆粒度均不一致，且普遍學(xué)術(shù)性較強(qiáng)、對(duì)人因工程專業(yè)水平要求較高，難以在實(shí)際工作中使用。將相關(guān)要素歸納匯總后，可以發(fā)現(xiàn)這些文件中包括的人因工程要素主要有：警報(bào)、控制、顯示、通信、規(guī)程、培訓(xùn)、人員配備/資質(zhì)、工作設(shè)計(jì)、參數(shù)監(jiān)測(cè)、人機(jī)接口、任務(wù)、環(huán)境條件等，可以在后續(xù)制定相關(guān)篩選及分類準(zhǔn)則時(shí)參考。

2.3 人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)分析方法

當(dāng)前人因工程領(lǐng)域沒(méi)有明確的運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)分析方法，可供參考的主要是核電行業(yè)內(nèi)廣泛使用的根本原因分析(RCA)方法。由于人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)的來(lái)源多是已分析完成的報(bào)告，因此識(shí)別過(guò)程中無(wú)需再構(gòu)造時(shí)序圖和深入事件調(diào)查，更多涉及的是失效點(diǎn)的確定(篩選)及根本原因的確定(分類)。在國(guó)內(nèi)，確定失效點(diǎn)及確定根本原因目前均是通過(guò)分析人員經(jīng)驗(yàn)判斷，并無(wú)依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)；在國(guó)外，部分企業(yè)已經(jīng)在運(yùn)用分析工具軟件開(kāi)展分析，這些軟件對(duì)分析方法進(jìn)行了固化，規(guī)定了明確的分析流程，且在流程中的每一步都有數(shù)據(jù)字典對(duì)分析人員進(jìn)行指導(dǎo)。

因此，在當(dāng)前沒(méi)有人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)分析方法的情況下，可借鑒國(guó)外企業(yè)做法，固化分析方法和流程，為篩選和分類提供指導(dǎo)。

2.4 人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)收集

由于當(dāng)前并沒(méi)有一個(gè)獲得廣泛認(rèn)可的人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)分類方法，因此國(guó)內(nèi)沒(méi)有信息化的人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)供數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和查詢，各單位根據(jù)自身工作特色利用Excel等文件進(jìn)行保存和查詢，并自行更新。

由于手工表格的局限性，相關(guān)數(shù)據(jù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)共享，這也限制了人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的更新與應(yīng)用。

3 人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)收集和識(shí)別方法研究

3.1 人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)篩選及分類準(zhǔn)則

核電廠人員接收工作任務(wù)后，在一個(gè)指定的環(huán)境和場(chǎng)所內(nèi)通過(guò)在設(shè)備、設(shè)施或軟件上進(jìn)行操作，設(shè)備、設(shè)施或軟件以特定的方式對(duì)人員操作的結(jié)果予以顯示或反饋，從而完成任務(wù)。任務(wù)情景中人的行為受到很多不同因素的影響，這些因素會(huì)影響人員績(jī)效并導(dǎo)致人因失誤。根據(jù)與人因工程相關(guān)的人機(jī)界面、規(guī)程、任務(wù)特征、人員、環(huán)境等要素，結(jié)合事件報(bào)告分析數(shù)據(jù)，優(yōu)化相關(guān)篩選及分類準(zhǔn)則如圖1所示。

圖1 人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)篩選準(zhǔn)則

3.2 人因工程事件分析方法

在借鑒核電行業(yè)事件根本原因分析方法及國(guó)外企業(yè)先進(jìn)做法基礎(chǔ)上，本文對(duì)人因工程事件中相關(guān)運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)的篩選與分類方法進(jìn)行固化，研究制定了一套系統(tǒng)化的分析方法和流程，如圖2所示。

圖2 人因工程事件分析方法流程

流程中各步驟相關(guān)工作如下。

3.2.1 事件報(bào)告收集

收集各核電廠發(fā)生或提交的事件報(bào)告，事件報(bào)告的來(lái)源包括國(guó)家能源局經(jīng)驗(yàn)反饋平臺(tái)、國(guó)家核安全局經(jīng)驗(yàn)反饋平臺(tái)、中國(guó)核能行業(yè)協(xié)會(huì)核電營(yíng)運(yùn)信息網(wǎng)(CINNO)、各核電公司/核電廠經(jīng)驗(yàn)反饋平臺(tái)等。事件報(bào)告收集時(shí)需收集的字段主要包括：事件編號(hào)、電廠名稱、機(jī)組號(hào)、事件發(fā)生日期、事件名稱、事件描述、事件后果、事件原因、糾正行動(dòng)、附件。

3.2.2 失效點(diǎn)識(shí)別

閱讀事件報(bào)告，根據(jù)失效點(diǎn)的定義識(shí)別并列出報(bào)告中的所有失效點(diǎn)。

失效點(diǎn)可以視作一種狀態(tài)(失效、錯(cuò)誤、疏忽、遺漏、不恰當(dāng)?shù)男袆?dòng)或缺陷)，它導(dǎo)致了事件序列中某一特定子事件的發(fā)生。失效點(diǎn)識(shí)別應(yīng)關(guān)注事件中的原因因子、根本原因、失效屏障、變化內(nèi)容等信息，這些信息分散在事件名稱、事件描述、事件后果、原因分析與評(píng)價(jià)及糾正行動(dòng)等多方面內(nèi)容中，需要分析人員分析和判斷進(jìn)行確定。

在失效點(diǎn)識(shí)別過(guò)程中，本文參考石油化工行業(yè)常用危險(xiǎn)與可操作性分析(HAZOP)[8]方法，結(jié)合2016-2018年CINNO網(wǎng)一千余份內(nèi)部事件報(bào)告的篩選和專家分析經(jīng)驗(yàn)，研究制定了一套失效點(diǎn)引導(dǎo)詞庫(kù)。詞庫(kù)包括64個(gè)負(fù)面含義副詞、50個(gè)人員相關(guān)負(fù)面動(dòng)作、125個(gè)設(shè)備相關(guān)負(fù)面狀態(tài)，可用于幫助識(shí)別失效點(diǎn)。失效點(diǎn)引導(dǎo)詞示例見(jiàn)下表1所示。

表1 失效點(diǎn)引導(dǎo)詞示例

一條失效點(diǎn)的描述應(yīng)能夠完整的說(shuō)明一個(gè)“問(wèn)題”，全面、簡(jiǎn)潔的反映存在的失效、導(dǎo)致失效的原因、失效導(dǎo)致的后果等。在失效點(diǎn)描述時(shí)，可結(jié)合5W1H方法進(jìn)行檢查，判斷其是否說(shuō)明完整。具體來(lái)講，一條完整的失效點(diǎn)應(yīng)包括：

誰(shuí)/什么設(shè)備(Who？)什么時(shí)間(When？)在什么地方/什么情況下(Where？)，做什么/執(zhí)行什么操作，因?yàn)槭裁丛?Why？)出現(xiàn)什么失誤/故障(What？)，導(dǎo)致了什么后果。

3.2.3 人因工程失效點(diǎn)篩選

在完成失效點(diǎn)識(shí)別并得到失效點(diǎn)列表后，需要對(duì)失效點(diǎn)進(jìn)行篩選，確定其中與人因工程相關(guān)的失效點(diǎn)，納入后續(xù)的分析流程。

在篩選過(guò)程中，分析人員可根據(jù)篩選及分類準(zhǔn)則的詳細(xì)解釋進(jìn)行判斷，看其是否符合對(duì)應(yīng)的分類。如果符合規(guī)程的定義，且確實(shí)是規(guī)程本身存在問(wèn)題，則可納入規(guī)程類問(wèn)題；如果符合規(guī)程的定義，但是出現(xiàn)第二條描述的是由于工作人員沒(méi)有規(guī)程而導(dǎo)致的情形，則不納入規(guī)程類問(wèn)題；如果不符合規(guī)程的定義(例如是電廠管理的問(wèn)題)，則不納入規(guī)程類問(wèn)題考慮。

3.2.4 人因工程失效點(diǎn)分析

在篩選得到人因工程失效點(diǎn)列表后，需對(duì)人因工程失效點(diǎn)進(jìn)行分析，對(duì)其進(jìn)行分類，便于后續(xù)的查詢、統(tǒng)計(jì)和分析。在人因工程失效點(diǎn)篩選過(guò)程中，已經(jīng)根據(jù)篩選準(zhǔn)則及詳細(xì)解釋確定了失效點(diǎn)的一級(jí)分類。在分析過(guò)程中需對(duì)失效點(diǎn)的二級(jí)或三級(jí)分類進(jìn)行分析，為后續(xù)針對(duì)性的評(píng)價(jià)和設(shè)計(jì)改進(jìn)提供基礎(chǔ)。在分析過(guò)程中，與人因工程失效點(diǎn)篩選過(guò)程類似，可以結(jié)合二級(jí)、三級(jí)分類的解釋說(shuō)明來(lái)進(jìn)行判斷。

3.3 人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)閉環(huán)持續(xù)改進(jìn)體系

基于調(diào)研及上述準(zhǔn)則、方法研究，本文確定了核電廠人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用模型，該模型實(shí)現(xiàn)從核電廠發(fā)生的事件中提取失效點(diǎn)信息，并經(jīng)篩選、分類、評(píng)價(jià)等操作后，形成有效的運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)反饋至核電監(jiān)管單位及設(shè)計(jì)單位，為相關(guān)監(jiān)管要求及設(shè)計(jì)改進(jìn)提供輸入，從而實(shí)現(xiàn)了從核電運(yùn)行中來(lái)、到核電運(yùn)行中去的閉環(huán)改進(jìn)。應(yīng)用模型如圖3所示。

圖3 人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)閉環(huán)持續(xù)改進(jìn)體系

4 結(jié)果

4.1 數(shù)據(jù)分析結(jié)果

基于上述人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)篩選及分類準(zhǔn)則及人因工程事件分析方法，本文對(duì)CINNO網(wǎng)上2016至2018年的所有一千余份內(nèi)部事件報(bào)告進(jìn)行了篩選分析，最終得到620個(gè)人因工程失效點(diǎn)，這些失效點(diǎn)分布在520起事件中(一起事件可能對(duì)應(yīng)多個(gè)人因工程失效點(diǎn))。

對(duì)620個(gè)人因工程失效點(diǎn)按照人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)篩選及分類準(zhǔn)則進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如圖4所示。

圖4 人因工程失效點(diǎn)分類統(tǒng)計(jì)圖

分析發(fā)現(xiàn)，規(guī)程缺失/不完整相關(guān)失效點(diǎn)數(shù)量最多，對(duì)相關(guān)失效點(diǎn)進(jìn)行了進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)多數(shù)集中在系統(tǒng)/設(shè)備缺少預(yù)防性維修要求、規(guī)程中缺少某些技術(shù)措施、規(guī)程中缺少風(fēng)險(xiǎn)提示或注意事項(xiàng)等，由于在識(shí)別階段暫時(shí)無(wú)法判斷相應(yīng)規(guī)程是屬于核電廠運(yùn)行管理范疇還是設(shè)計(jì)單位規(guī)程開(kāi)發(fā)范疇，因此目前一并反饋至數(shù)據(jù)庫(kù)，后續(xù)由設(shè)計(jì)單位根據(jù)自身對(duì)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并根據(jù)需要反饋至相關(guān)項(xiàng)目中。

4.2 軟件開(kāi)發(fā)

4.2.1 人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)

基于本文研究制定的人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用模型，研究開(kāi)發(fā)了人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)，平臺(tái)具備首頁(yè)、事件信息、監(jiān)管信息、良好實(shí)踐、人因工程分類、文件管理、定期報(bào)告、數(shù)據(jù)查詢、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、系統(tǒng)設(shè)置等10個(gè)模塊。平臺(tái)截圖如圖5所示。

圖5 人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)

4.2.2 人因工程事件分析系統(tǒng)

基于本文研究制定的人因工程事件分析方法，研究開(kāi)發(fā)了人因工程事件分析工具軟件，軟件具備首頁(yè)、事件信息、失效點(diǎn)識(shí)別、失效點(diǎn)判定與分析、人因工程分類、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、系統(tǒng)設(shè)置等7個(gè)模塊，截圖如圖6所示。

圖6 人因工程事件分析工具軟件

4.3 設(shè)計(jì)單位應(yīng)用

設(shè)計(jì)單位利用本文分析方法及分類準(zhǔn)則，對(duì)數(shù)百份內(nèi)部事件報(bào)告進(jìn)行了篩選和分析，發(fā)現(xiàn)與人因工程相關(guān)的事件177起，得到人機(jī)接口相關(guān)信息共113條，各項(xiàng)分類結(jié)果如圖7所示。對(duì)于數(shù)量最多的指示/顯示/反饋缺失類問(wèn)題，設(shè)計(jì)單位梳理發(fā)現(xiàn)問(wèn)題主要集中在對(duì)系統(tǒng)/設(shè)備狀態(tài)有影響的參數(shù)未反饋至主控、對(duì)系統(tǒng)/設(shè)備狀態(tài)有影響的操作無(wú)法及時(shí)獲得系統(tǒng)/設(shè)備參數(shù)的反饋。例如：事件“啟動(dòng)1RRI002PO時(shí)主控閃發(fā)1KRT013A報(bào)警”中，啟動(dòng)1RRI002PO時(shí)報(bào)警未抑制。設(shè)計(jì)單位對(duì)CAP1400機(jī)組的類似情

圖7 人機(jī)接口相關(guān)數(shù)據(jù)分類統(tǒng)計(jì)圖

況進(jìn)行了分析，對(duì)設(shè)計(jì)進(jìn)行了改進(jìn)，目前機(jī)組對(duì)于泵啟動(dòng)時(shí)的報(bào)警都進(jìn)行抑制，SNG設(shè)備冷卻水系統(tǒng)中CCS泵A出口流量低于整定值時(shí)報(bào)警，但當(dāng)泵MP-01A未啟動(dòng)時(shí)、啟動(dòng)后10 s內(nèi)抑制報(bào)警。

4.4 監(jiān)管單位應(yīng)用

本研究相關(guān)數(shù)據(jù)成果已納入監(jiān)管單位“人因工程審評(píng)關(guān)注問(wèn)題清單”，作為后續(xù)運(yùn)行和在建核電機(jī)組的人因工程安全審評(píng)、核電廠定期安全審查等活動(dòng)的數(shù)據(jù)輸入，以便有效改進(jìn)核電廠人因工程設(shè)計(jì)與運(yùn)行管理，提升本質(zhì)安全性。

5 討論

本文研究開(kāi)發(fā)了人因工程經(jīng)驗(yàn)篩選級(jí)分類準(zhǔn)則、人因工程事件分析方法，并開(kāi)發(fā)專用軟件和數(shù)據(jù)庫(kù)，推進(jìn)了人因工程信息在核電行業(yè)的識(shí)別、傳遞和利用，實(shí)現(xiàn)了核電廠運(yùn)營(yíng)方、設(shè)計(jì)方、監(jiān)管方人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)閉環(huán)持續(xù)改進(jìn)。

本文研究在實(shí)踐層面定義了人因工程事件、人因失效點(diǎn)、人因工程問(wèn)題等概念，并基于核電行業(yè)人因事件分析經(jīng)驗(yàn)開(kāi)發(fā)了先導(dǎo)詞詞庫(kù)、人因失效點(diǎn)篩選與分類準(zhǔn)則，大大提升了人因工程信息識(shí)別的效率和準(zhǔn)確程度。基于本方法開(kāi)發(fā)的專用軟件為核電行業(yè)人因工程設(shè)計(jì)改進(jìn)提供了高效有力的工具。本研究推動(dòng)建立的人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)閉環(huán)持續(xù)改進(jìn)體系有效提升了人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)向行業(yè)上下游傳遞的廣泛程度以及經(jīng)驗(yàn)的利用深度。目前本研究的成果已在核電行業(yè)中逐步應(yīng)用，為全面提升核電機(jī)組的人因工程設(shè)計(jì)水平、機(jī)組運(yùn)行業(yè)績(jī)及監(jiān)管能力提供了有力支持。

本研究所建立的人因失效點(diǎn)引導(dǎo)詞庫(kù)、人因工程失效點(diǎn)篩選和判定準(zhǔn)則來(lái)自于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)提煉，是對(duì)人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)程度的集中反映。在當(dāng)前工作中，盡管這些經(jīng)驗(yàn)和方法已能夠起到良好的效果，但未來(lái)隨著核電廠數(shù)字化、智能化的改造，人員的變動(dòng)、管理的革新等方面的變化，人因工程經(jīng)驗(yàn)也將隨之更加豐富，因此這些經(jīng)驗(yàn)和方法需要隨著實(shí)踐進(jìn)一步地改進(jìn)和完善。

此外，在當(dāng)前研究中，人因工程運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)主要來(lái)自于核電廠事件分析結(jié)果，在人因失效點(diǎn)篩選和判定過(guò)程盡管已大幅度降低對(duì)人員經(jīng)驗(yàn)的要求、提升了分析效率，但仍然需要由專業(yè)人員定期收集事件報(bào)告、專門開(kāi)展分析工作，后續(xù)可在加強(qiáng)相關(guān)成果應(yīng)用的基礎(chǔ)上，利用相關(guān)數(shù)據(jù)及人工智能技術(shù)，開(kāi)展人因工程信息的智能識(shí)別與分類，提升數(shù)據(jù)應(yīng)用深度和價(jià)值。