癌癥患者睡眠障礙評估工具及其非藥物干預研究進展*

楊與珍 鄭儒君 綜述 李俊英 審校

(四川大學華西護理學院·四川大學華西醫(yī)院胸部腫瘤科，四川 成都 610041)

數(shù)據(jù)顯示[1]，2020年我國新確診癌癥病例超過456萬例，占全球新確診癌癥病例總數(shù)的23.7%。睡眠障礙嚴重影響人體身心健康及生活質量，與一般人群相比，癌癥患者受到睡眠障礙的影響更大，且睡眠障礙通常與疼痛、焦慮、抑郁、疲乏等癥狀同時出現(xiàn)，并對患者整體生活質量和癌癥治療結果產生負面影響[2]。有文獻統(tǒng)計[3-4]，睡眠障礙在癌癥患者中發(fā)生率為30%～93%，是普通人群的三倍。包括失眠、過度嗜睡和與睡眠相關的呼吸困難在內的睡眠問題影響了25%～60%的癌癥幸存者[5]。盡管癌癥患者睡眠障礙的患病率很高，但據(jù)報道[6]，睡眠障礙的癥狀經常被忽視并且沒有得到適當?shù)墓芾怼＝陙黼S著人文、生物醫(yī)學的融合發(fā)展，改善癌癥患者睡眠問題，提高其生活質量和臨床療效已成為臨床腫瘤專業(yè)關注和研究的熱點。加拿大發(fā)布的癌癥患者睡眠障礙實踐指南[7]認為在常規(guī)基礎上使用標準化篩查工具篩查和評估癌癥患者的睡眠障礙是很有必要的，并將非藥物治療作為推薦治療方案。睡眠障礙的治療選擇包括藥物治療和非藥物治療，藥物治療相比非藥物治療有更顯著的短期治療效果，也伴隨著多種副作用，如頭痛、頭暈、疲勞、日間嗜睡、夜間意識模糊、跌倒、失眠反彈、藥物耐受性和依賴性等[8-9]；非藥物治療則需要更長的練習時間，藥物或非藥物干預的選擇在很大程度上取決于患者的偏好、臨床醫(yī)生的經驗和對患者合并癥的考慮[10]，因此本文通過檢索國內外相關文獻，對癌癥患者睡眠障礙的定義、影響因素、評估工具及非藥物干預方法進行綜述，為臨床實踐提供參考、借鑒與指導。

1 定義

睡眠障礙國際分類第3版(ICSD-3)將睡眠障礙分為7個類別：失眠障礙、睡眠相關呼吸障礙、中樞過度嗜睡障礙、晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙、睡眠相關運動障礙、睡眠異常和其他睡眠障礙[11]。癌癥患者主要的睡眠障礙是失眠、中樞過度嗜睡和睡眠相關呼吸障礙[12-13]。

2 癌癥患者睡眠障礙的影響因素

癌癥患者睡眠障礙的影響因素是多方面的，包括易感性、誘發(fā)性和持續(xù)性因素。易感因素是持久的特征，如女性、高齡、精神病史；誘發(fā)因素包括治療期間發(fā)生的應激事件，如癌癥診斷、復發(fā)、疾病和治療的影響以及晚期效應或其他癥狀，如疼痛、疲勞等；持續(xù)因素是在誘發(fā)因素解決或適應后仍舊維持睡眠障礙的因素，例如適應不良的行為和與睡眠相關的想法[14]。

3 睡眠障礙的評估工具

3.1 主觀評估

3.1.1 匹茲堡睡眠質量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI) 該量表是臨床上常用的睡眠障礙主觀測量方法。PSQI量表包含19項條目，共7個維度:主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時間、正常睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物的應用和日間功能障礙。每個維度按0～3計分，總分為0～21分，得分越低表明睡眠質量越好[15]。中文版PSQI量表[16]Cronbach's α系數(shù)為0.79,是衡量中國癌癥患者睡眠質量的可靠、有效和靈敏的工具。

3.1.2 失眠嚴重程度指數(shù)(Insomnia Severity Index，ISI) 該量表主要評估過去2周內失眠的性質、嚴重程度和影響，包含7個條目，采用Likert 5級評分法，每個條目0～4分，總分為0～28分，分值越高表明失眠程度越嚴重。中文版ISI量表內部一致性良好，Cronbach's α系數(shù)為0.804，重測信度為0.887[17]，適合在國內對臨床患者進行失眠評估。與PSQI量表相比，ISI具有較好的心理測量特性，與焦慮、抑郁之間存在顯著相關性[18]。

3.1.3 阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scales，AIS) 該量表共8個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，總分為0～24分，得分越高表明主觀睡眠質量越差，AIS 總分≥6 被認為是失眠[19]。該量表應用廣泛，已被譯為日本、西班牙、韓國等版本，其中中文版AIS量表Cronbach's α系數(shù)為0.83，重測信度0.94[20]。量表兼顧生理、心理雙重特性，但在心理測量特性方面，略遜于ISI[20]。

3.1.4 Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS) 該量表由澳大利亞墨爾本Epworth醫(yī)院設計，通過回憶在不同生活狀態(tài)下出現(xiàn)的嗜睡經歷進行評分，用于評估患者日間過度嗜睡及其嚴重程度，是常用的主觀嗜睡評價方法。此外，日間過度嗜睡是阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)最常見癥狀之一，也可用做預測OSA嗜睡的主觀評估[21]。中文版ESS量表表現(xiàn)出較好的內部一致性(Cronbach'α=0.81)[19]，可作為癌癥患者日間嗜睡的早期篩查工具。

3.1.5 Stop-Bang問卷(Stop-Bang Questionnaire，SBQ) 該問卷以自填和醫(yī)護人員填寫相結合的形式，根據(jù)OSA的相關癥狀(打鼾、白天疲倦、睡眠時呼吸停止和高血壓)和臨床特征(BMI、年齡、頸圍、性別)制定了8個條目，SBQ總分為8分，≥3分為OSA高風險[22]。其內部一致性信度Cronbach'α為0.96，內容效度為0.95[23]。與ESS相比，SBQ在檢測OSA方面具有更高的敏感性和診斷優(yōu)勢比，但在篩查無OSA患者方面的價值有限[21]。

3.1.6 共識睡眠日記(Consensus Sleep Diary，CSD) 是睡眠專家比較一系列睡眠日記后提出的一種新的改進的睡眠日記，是主觀睡眠評估的標準工具，包括睡眠開始時間、睡眠持續(xù)時間、睡眠質量和睡眠障礙患者的任何其他睡眠習慣[24]。CSD是在患者剛醒來時記錄下的，相比問卷，其不依賴于患者的記憶，減少了潛在的回顧性偏差，這使得睡眠日記的信息量和準確性在客觀上優(yōu)于問卷。而新興的電子睡眠日記相比紙質睡眠日記更加便捷，系統(tǒng)自動計分，并且避免患者在同一時間回顧性完成數(shù)天的記錄，保證日記的真實性[25]。

目前，以上主觀評估工具均已被漢化并在國內應用，其基本特征及特點，見表1。

表1 睡眠障礙主觀評估工具的基本特征

3.2 客觀評估

3.2.1 多導睡眠圖(Polysomnography, PSG) PSG是利用多導睡眠監(jiān)測儀持續(xù)同步記錄睡眠中的生物電變化和生理活動[26]，采集患者的腦電、肌電、眼電、心電、呼吸、血氧飽和度等參數(shù)及指標，客觀評估患者的睡眠情況，可用于睡眠醫(yī)學研究和睡眠疾病診斷，是睡眠評價的金標準[15]。由于設備較貴且需要專門的睡眠監(jiān)測中心和專業(yè)人員來獲得準確的監(jiān)測，PSG更多地被應用于睡眠呼吸障礙的評估。

3.2.2 體動記錄儀(Actigraphy, ACT) ACT在2007年已被美國睡眠醫(yī)學委員會(AASM)確立為評估睡眠和晝夜節(jié)律異常的可靠且有效的評估方法[15]。ACT是一種記錄身體活動情況的穿戴式設備，在日常條件下，ACT以經濟高效的方式收集長時間的客觀數(shù)據(jù)，在監(jiān)測失眠、嗜睡和晝夜節(jié)律紊亂時，較長的測量周期顯著提高了有效性，但其在大多數(shù)測量變量上的準確度低于PSG[27]。

3.2.3 其他 腦電雙頻指數(shù)(Bispectral index, BIS)在臨床實踐中常用于指導麻醉劑給藥，并通過腦電圖算法分析測量意識水平，以此反映中樞神經系統(tǒng)的功能及狀態(tài)。BIS可以用作睡眠監(jiān)測的替代方案，以降低PSG衍生成本[28]。多次睡眠潛伏期試驗(Multiple Sleep LatencyTest，MSLT)是記錄基于腦電變化進入睡眠難易程度的神經電生理指標，是客觀評估日間過度嗜睡的標準工具[29]。

上述客觀評估工具昂貴、耗時、需要專業(yè)人員操作，通常只能在較短時間內進行睡眠監(jiān)測，而且采用這些方法評估的地點不是患者通常的睡眠環(huán)境，不屬于正常的睡眠情況測量，因此，在癌癥患者中適用性較差；主觀評估對評估睡眠質量具有較高的敏感性和特異性，提示了睡眠障礙對患者日常生活的影響，反映了患者的睡眠體驗，特別是同時存在疲乏、疼痛、抑郁等健康問題的患者，但問卷和日記僅限于報告清醒或睡眠狀態(tài)，無法區(qū)分所有的睡眠階段?？陀^的睡眠測量可以補充有關睡眠的重要生理信息，將主觀評估與客觀評估相結合，可以提高睡眠障礙診斷的全面性和準確性。

4 睡眠障礙的非藥物干預

4.1 物理治療

4.1.1 光照療法(Light Therapy) 光通過眼睛和視網膜下丘腦束影響視交叉上核，抑制褪黑素的分泌,促進丘腦和皮質連接,以調節(jié)晝夜節(jié)律，進而調節(jié)睡眠和覺醒[30]。Lisa等[31]探究了強白光對癌癥幸存者的影響，受試者每天早上使用1350lux的全光譜白光LED燈照射30 min，為期 4 周，結果顯示，早上系統(tǒng)性的強光照射對癌癥幸存者的睡眠產生有益影響，患者夜間醒來的時間減少，總睡眠時間增加，平均睡眠效率提高到臨床正常水平 (> 85%)。與Michelle等[32]的研究結果一致。Fox 等[33]研究顯示，強光照射療法不僅對夜間覺醒和主觀睡眠質量有改善，而且減少了疲乏、抑郁等癥狀負擔。目前國內光照療法多用于緩解輪班工作、精神疾病、阿爾茨海默病及特殊環(huán)境作業(yè)造成的睡眠障礙[34]，尚無應用于癌癥患者的報道。且在光源選擇、波長、光照時段、持續(xù)時間、強度等參數(shù)方面也有待進一步研究。

4.1.2 生物反饋療法(Biofeedback) 生物反饋療法使用儀器來測量與睡眠相關的生理活動，將視、聽等生理指標反饋給患者本人[35]，練習內容包括呼吸訓練、肌肉放松訓練等，病人能直觀感受到訓練前后自己的身、心變化，增強自身調節(jié)控制的能力。生物反饋測量的參數(shù)包括腦電、肌電、心率變異性、呼吸、心率等生理指標。Burch等[36]在17名癌癥幸存者中開展的心率變異性生物反饋(heart rate variability biofeedback, HRVB)訓練，隨訪結果顯示HRVB 訓練減少了癌癥幸存者的睡眠障礙癥狀。Hasuo等[37]研究表明癌癥患者通過居家HRVB訓練，在睡眠效率、睡眠持續(xù)時間方面表現(xiàn)出顯著改善。劉亞琴等[38]在住院期間給予86名結腸癌患者生物反饋療法，干預組在睡眠質量、入睡時間及睡眠效率三個維度及PSQI總分上均優(yōu)于對照組，證實了生物反饋療法在癌癥患者睡眠障礙改善中的積極意義。醫(yī)護人員可以根據(jù)患者的意愿將生物反饋療法作為可及的訓練方式，通過學習和反復訓練，增強自我調控，改善睡眠質量。

4.2 心理治療

4.2.1 認知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT) 美國睡眠醫(yī)學會臨床實踐指南建議臨床醫(yī)生使用認知行為療法來治療成人慢性失眠癥[39]。CBT作為失眠的一線治療方法，包括睡眠衛(wèi)生教育、睡眠限制療法、刺激控制療法、認知療法和放松療法[40]。目前，CBT干預以多種形式提供，包括個人、團體、面對面、電話、自助、互聯(lián)網或遠程視頻[41-44]等，但最終都取決于患者的參與。雷奕等[45]研究結果顯示，CBT改變了病人對睡眠障礙的錯誤認知，幫助樹立正確睡眠觀念和睡眠習慣，對膀胱癌根治術后患者睡眠質量有一定改善作用。Lauren等[46]將CBT治療癌癥幸存者失眠的22個研究進行Meta分析，結果顯示：CBT顯著改善了失眠的嚴重程度，且對治療后疲勞、抑郁和焦慮癥狀及生活質量產生伴隨益處?？偠灾?，CBT是一種有效、持久的癌癥幸存者失眠治療方法，但由于專業(yè)的治療師有限、治療周期長、過程復雜等不利因素，在推廣應用中存在一定阻礙。

4.2.2 正念減壓療法(Mindfulness-based stress reduction，MBSR) 是一種強調正念冥想的標準化減壓項目。正念冥想方法包括身體掃描、瑜伽、坐禪和行禪，以及非正式的正念冥想練習[47]。MBSR引導患者覺察自身情緒反應，轉移注意力和關注度，接納自己，緩解壓力，降低對疾病的擔心，以此減輕軀體和行為反應，促進睡眠的改善。梁間芳等[48]對乳腺癌失眠患者應用MBSR，通過冥想訓練顯著提高了患者注意力和自主神經系統(tǒng)反應能力，有利于改善患者睡眠質量，提高患者睡眠效率。Hyo-Weon等[49]對10項研究的Meta分析結果表明MBSR比常規(guī)護理更能幫助癌癥幸存者改善睡眠質量。

4.2.3 正念認知療法(Mindfulness-based cognitive therapy，MBCT) 是將 MBSR 技術與CBT相結合，重點是正念練習和心理教育[50]。YueZhao等[51]針對乳腺癌失眠患者進行了一項隨機對照試驗，干預組給予正念冥想技術、認知和行為干預以及壓力管理為主的MBCT，正念冥想和壓力管理提高了患者應對壓力的能力，而睡眠認知和行為干預方案提高了患者的認知評價，結果表明MBCT有助于減輕失眠嚴重程度、入睡潛伏期，在改善總睡眠時間和睡眠效率上有顯著效果。趙亞楠等[52]研究也表明采用MBCT在改善乳腺癌化療患者的覺知狀態(tài)、心理狀態(tài)、睡眠質量和生存質量方面優(yōu)于常規(guī)心理干預。

4.3 補充和替代醫(yī)療

4.3.1 芳香療法(Aromatherapy) 芳香療法是通過提取植物不同部位的精華，以吸入、按摩、沐浴等方式進入人體，刺激嗅覺感受器細胞或通過皮膚屏障逐漸被吸收，促進血清素和內啡肽分泌，活化副交感神經系統(tǒng)，增加夜間褪黑素的產生，從而改善睡眠狀況[53]。Sahar 等[54]研究顯示，薰衣草和薄荷精油的吸入芳香療法對癌癥患者的睡眠質量改善具有相同的效果，與Lisa[55]的結果一致。Ho等[56]對15名接受芳香療法按摩的女性癌癥患者進行質性訪談，所有參與者對香薰按摩都有積極的體驗，她們認為芳香按摩在整體舒適、放松、改善睡眠、情緒等身體和心理方面都有益處。芳香療法便于操作、副作用小，當前各原始研究采用的芳香療法在種類、劑量、濃度、頻率、給藥途徑上均有差異，因此需要指南、證據(jù)總結或更科學的高質量研究提供臨床實踐指導。

4.3.2 運動療法 運動作為一種有效、低成本、易于實施的活動，患者可以通過運動來管理癥狀和維持功能狀態(tài)。在Sohrob等[57]的Meta分析中，運動療法在提高睡眠質量，減少失眠、嗜睡、OSA等睡眠障礙方面有積極作用。陳春寒等[58]采取有氧運動結合抗阻運動，對126例胃癌化療患者進行為期8周的運動干預，干預后顯著降低癌因性疲乏的發(fā)生率,同時改善了患者的睡眠質量。中國傳統(tǒng)運動如太極拳、氣功、八段錦等是基于中醫(yī)基本理論，強調姿勢、呼吸模式和冥想相互協(xié)調的身心鍛煉。與常規(guī)護理相比，其對睡眠結果有顯著的積極影響，在減輕癌癥相關睡眠障礙方面具有積極作用[59]。長期的運動鍛煉對患者而言是一項挑戰(zhàn)，因此醫(yī)務人員應告知患者家屬鼓勵并督促病人堅持鍛煉，提高運動依從性。

4.3.3 瑜伽(Yoga) 瑜伽是一種包含身體動作、呼吸調節(jié)和冥想的身心練習。Po-Ju等[60]針對持續(xù)睡眠障礙的癌癥幸存者進行了一項多中心隨機對照試驗，采用標準化的 YOCAS 程序用于瑜伽治療干預，結果顯示，與標準護理相比，瑜伽鍛煉顯著改善了癌癥幸存者的活力、整體睡眠質量和白天功能障礙，通過幫助癌癥幸存者減少午睡，減少困倦，使其感覺精力更加充沛，白天更加活躍，從而改善睡眠質量并減少癌因性疲乏。陳品娟等[61]對57例腫瘤化療病人進行8周的瑜伽練習，內容包括瑜伽呼吸、瑜伽姿勢、正念瑜伽，結果顯示瑜伽改善了腫瘤化療病人整體睡眠質量，提高了患者的生活質量。癌癥患者可以將瑜伽作為睡前的規(guī)律運動方式之一，由音樂配合瑜伽體式使全身心都達到放松的狀態(tài)，促進夜間睡眠。

5 小結與啟示

臨床醫(yī)護人員應采用合適的工具有效評估癌癥患者的睡眠障礙情況，了解其相關影響因素，制訂合理、規(guī)范、個體化的睡眠障礙管理方案。癌癥患者睡眠障礙問題表現(xiàn)和特點各不相同，臨床醫(yī)護人員應當根據(jù)患者具體情況選擇適宜的綜合性干預方法。非藥物干預方案不良反應少、易于操作、患者易接受，可在臨床大力提倡和推廣應用。在癌癥患者中，睡眠障礙往往伴隨疼痛、疲乏、焦慮、抑郁等共存的相關癥狀，即“臨床癥狀群”，今后研究中可以癥狀群為切入點，有利于深層次改進和優(yōu)化干預策略，進而提高患者舒適度、滿意度和獲益感。