兒童造血干細(xì)胞移植后急性腎損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素的回顧性研究

劉健 陳志偉 王英潔 買鈺淼 胡會會 任兵 王穎超 劉玉峰

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，河南鄭州 450052）

造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是通過大劑量放化療預(yù)處理清除受體體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞或其他克隆細(xì)胞，然后把自體或異體造血干細(xì)胞移植給受體，使受體重建正常造血和免疫功能，達(dá)到治療目的的一種技術(shù)［1］。臨床上HSCT廣泛用于血液系統(tǒng)疾病，例如白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血等。HSCT 已救治了眾多患者，僅2019 年中國血液和骨髓移植注冊登記組公布HSCT的例數(shù)已達(dá)9 597例。但是，移植患者的預(yù)后往往受限于相關(guān)并發(fā)癥，其中移植后急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是常見并發(fā)癥之一。HSCT 過程中AKI 的發(fā)生率可達(dá)10%～70%［2］。AKI 越嚴(yán)重，病死率越高，其中AKI Ⅲ期患者1 年病死率可達(dá)66.7%［3］。因此研究移植后AKI發(fā)生的影響因素十分必要。既往相關(guān)研究在成人患者中頗多，其次研究樣本年限相對較早［4-6］。隨著HSCT 技術(shù)的進(jìn)步與完善，相關(guān)研究結(jié)果至今是否仍有意義、是否同樣適用于患兒均有待探討。因此本研究通過總結(jié)我院2018 年1 月至2020年1月HSCT患兒的一般資料，分析移植后AKI的危險(xiǎn)因素及AKI對預(yù)后的影響，為盡早識別AKI高危患兒、及時(shí)采取預(yù)防措施避免嚴(yán)重AKI的發(fā)生提供參考依據(jù)，以期改善移植患兒的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2018 年1 月至2020 年1 月于我院行HSCT 患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：HSCT 年齡≤14歲；首次HSCT且臨床診斷明確；HSCT前1個(gè)月內(nèi)無腎臟損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：非首次HSCT或隨訪期間接受二次移植；臨床資料缺失；隨訪期間失訪；未獲得家屬同意。本研究已獲鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2021-KY-1065-002）。

1.2 HSCT

預(yù)處理方案：以白消安［4.8 mg/(kg·d)，移植前8～6 d］、環(huán)磷酰胺［1.8 g/(m2·d)，移植前5～4 d］為基礎(chǔ)的清髓性預(yù)處理方案，加減其他化療藥物，包括阿糖胞苷［4 g/(m2·d)，移植前10～9 d］、氟達(dá)拉濱［40 mg/(m2·d)，移植前6～2 d］、兔抗人胸腺細(xì)胞球蛋白［5 mg/(kg·d)，移植前5～2 d］等；藥物使用劑量參考中國異基因造血干細(xì)胞移植治療血液系統(tǒng)疾病專家共識［7］。

造血干細(xì)胞的采集和回輸：皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子［5 μg/(kg·d)］對供者干細(xì)胞進(jìn)行動員，共5 d；每日復(fù)查血常規(guī)觀察外周干細(xì)胞動員情況；第5～6天通過血細(xì)胞分離機(jī)采集供者外周血造血干細(xì)胞，采集到的干細(xì)胞輸入受者體內(nèi)且需滿足單個(gè)核細(xì)胞計(jì)數(shù)為（8～10）×108/kg，CD34＋細(xì)胞計(jì)數(shù)為（4～6）×106/kg。

造血干細(xì)胞的植入：連續(xù)3 d 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.5×109/L 則表示粒細(xì)胞植入成功；連續(xù)7 d 血小板計(jì)數(shù)＞20×109/L且不需輸注血小板則表示血小板植入成功。通過短串重復(fù)序列聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)判斷植入水平，短串重復(fù)序列持續(xù)大于95%則表示植入成功［8］。

預(yù)防移植相關(guān)并發(fā)癥：采用環(huán)孢素、氨甲蝶呤、嗎替麥考酚酯等藥物預(yù)防移植物抗宿主?。╣raft-versus-host disease，GVHD）［9］；使用前列地爾、熊去氧膽酸片等藥物預(yù)防肝小靜脈閉塞綜合征（hepatic venous-occlusive disease，HVOD）；移植前應(yīng)用更昔洛韋預(yù)防病毒感染，移植后則改為阿昔洛韋；從預(yù)處理開始至移植后1周使用卡泊芬凈預(yù)防真菌感染，待胃腸功能恢復(fù)后改為口服泊沙康唑；使用美司鈉解救環(huán)磷酰胺藥物毒性，同時(shí)輔以水化、堿化、利尿等預(yù)防出血性膀胱炎。

復(fù)查：患兒出院后定期返院復(fù)查，移植后100 d 內(nèi)每周復(fù)診1 次；移植后4～5 個(gè)月每半月1次；半年以后每月1次；1年以后每2～3個(gè)月復(fù)診1 次。一般復(fù)查項(xiàng)目為血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、環(huán)孢素濃度、EB病毒及巨細(xì)胞病毒DNA分子定量檢測等，根據(jù)患兒情況及移植后復(fù)診時(shí)間調(diào)整檢查項(xiàng)目。

1.3 資料收集

收集患兒資料，主要包括：性別、移植年齡、原發(fā)病、供受者親緣關(guān)系（親緣/非親緣）、人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）匹配程度（全相合/非全相合）、腎毒性藥物使用、C反應(yīng)蛋白值、移植相關(guān)并發(fā)癥［心功能不全、膿毒癥、EB 病毒感染、巨細(xì)胞病毒感染、GVHD、出血性膀胱炎、HVOD、血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）、低蛋白血癥（白蛋白＜30 g/L）、低鈣血癥（血鈣＜2.2 mmol/L）、蛋白尿］、移植前后血清肌酐值（serum creatinine，Scr），以及隨訪期間患兒一般狀況及生存情況。對收集資料進(jìn)行說明：腎毒性藥物使用、C反應(yīng)蛋白值的記錄時(shí)間段是從預(yù)處理開始至發(fā)生AKI或移植后100 d 以內(nèi)；腎毒性藥物包括他克莫司、環(huán)孢素、萬古霉素、替考拉寧、亞胺培南、兩性霉素B、兩性霉素B 脂質(zhì)體等非化療藥物［5］，對腎毒性藥物采取計(jì)數(shù)方式，移植前使用的腎毒性藥物不作計(jì)數(shù)，預(yù)處理化療藥物也不作計(jì)數(shù)。移植相關(guān)并發(fā)癥指從預(yù)處理開始至發(fā)生AKI 或移植后100 d以內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，而發(fā)生在AKI 之后及移植100 d 以后的并發(fā)癥不納入本研究；對移植患兒進(jìn)行定期隨訪，隨訪日期截至2021年6月。

1.4 AKI的診斷與評估

移植后AKI 是指移植后100 d 以內(nèi)因各種因素導(dǎo)致的腎臟結(jié)構(gòu)或功能受損。評估AKI水平：記錄患兒預(yù)處理前（至少1周）Scr，將Scr均值水平作為基線值；記錄移植100 d 內(nèi)Scr 的變化情況，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)以Scr最高值評估患兒腎損傷水平。改善全球腎臟病預(yù)后組織制定的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)為48 h內(nèi)Scr 至少上升26.5 μmol/L，或在7 d 內(nèi)Scr 較基線水平升高50% 以上， 和/或尿排出量小于0.5 mL/(kg·h)超過6 h［10］。具體AKI分期見表1。

表1 KDIGO制定的AKI分期標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)HSCT 后是否發(fā)生AKI，分為AKI 組和非急性腎損傷（non-acute kidney injury，NAKI）組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料采用中位數(shù)（范圍）表示。根據(jù)資料特點(diǎn)將部分定量資料轉(zhuǎn)化成定性資料。定性資料采用例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用多因素logistic 回歸分析篩選AKI 發(fā)生的影響因素。生存分析采用Kaplan-Meier 法，總生存（overall survival，OS） 率 比 較 采 用log-rank 法。P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料特征

共納入111 例HSCT 患兒，男63 例（56.8%），女48 例（43.2%）；移植中位年齡8.8（范圍1.4～14.0）歲；其中再生障礙性貧血58 例（52.3%）、急性淋巴細(xì)胞白血病21 例（18.9%）、急性髓系白血病18 例（16.2%）、骨髓增生異常綜合征6 例（5.4%）、淋巴瘤4 例（3.6%）、噬血綜合征4 例（3.6%）；移植后NAKI 53 例（47.7%），AKI Ⅰ期28 例（25.2%），AKI Ⅱ期16 例（14.4%），AKI Ⅲ期14 例（12.6%），AKI 發(fā)生率為52.3%（58/111）。臨床資料總結(jié)見表2。

表2 111例HSCT患兒的臨床資料總結(jié) ［例（%）］

2.2 HSCT后AKI相關(guān)影響因素的分析

單因素分析顯示原發(fā)病中再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征，以及移植后并發(fā)癥中心功能不全、GVHD （Ⅱ～Ⅳ度）、出血性膀胱炎、HVOD、TMA、低鈣血癥與HSCT 后AKI 發(fā)生具有相關(guān)性（P＜0.05），見表3。

表3 HSCT后AKI發(fā)生的單因素分析 ［例（%）］

采用多因素logistic 回歸分析對單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步研究。結(jié)果顯示，GVHD （Ⅱ～Ⅳ度）（OR=4.406，95%CI：1.501～12.933，P=0.007）、HVOD （OR=4.190，95%CI：1.191～14.740，P=0.026）、 TMA （OR=10.441，95%CI：1.148～94.995，P=0.037） 與HSCT 后AKI的發(fā)生密切相關(guān)，見表4。

表4 HSCT后AKI發(fā)生相關(guān)因素的logistic回歸分析

2.3 HSCT后發(fā)生AKI患兒的生存預(yù)后分析

中位隨訪時(shí)間為19.0（范圍：0.2～36.0）個(gè)月，111 例HSCT 患兒中79 例（71.2%）存活，32 例（28.8%）死亡。移植后1 年內(nèi)83 例（74.8%）存活，28例（25.2%）死亡。AKI組患兒1年OS率為67.0%±6.2%，低于NAKI組患兒（82.8%±5.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.889，P=0.027），見圖1。AKI Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患兒1 年OS 率分別為81.7%±7.4%、68.8%±11.6% 和28.6%±12.1%，見圖2。經(jīng)log-rank法檢驗(yàn)結(jié)果顯示，移植后AKI Ⅲ期患兒的1年OS率低于NAKI、AKI Ⅰ期、AKI Ⅱ期患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為＜0.001、＜0.001、0.013）；其余各組間1年OS率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

圖1 AKI組與NAKI組的Kaplan-Meier生存曲線

圖2 各期AKI的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

HSCT 技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用為惡性血液系統(tǒng)疾病、難治性造血功能障礙性疾病甚至一些遺傳代謝/免疫缺陷性疾病的治愈帶來了希望。但是移植相關(guān)并發(fā)癥對患兒生存預(yù)后的影響已成為HSCT的巨大挑戰(zhàn)。AKI 是HSCT 后常見并發(fā)癥之一，有研究顯示AKI與移植后非復(fù)發(fā)病死率、全因病死率均密切相關(guān)， 其中需腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT） 的 患 兒 病 死 率 超 過80%［11］。

本 研 究 中HSCT 后AKI 患 兒1 年OS 率（67.0%±6.2%） 明顯低于NAKI 患兒（82.8%±5.2%），此結(jié)論與華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院相關(guān)研究［8］結(jié)果相同。本研究Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，AKI Ⅲ期患兒的1年OS率（28.6%±12.1%）明 顯 低 于NAKI （82.8%±5.2%）、 AKI Ⅰ期（81.7%±7.4%）、AKI Ⅱ期（68.8%±11.6%） 患兒，提示影響移植預(yù)后的AKI 分期是Ⅲ期AKI。Koh等［12］對1 057名行HSCT患兒進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示移植后NAKI、AKI Ⅲ期及合并RRT 治療的AKI Ⅲ期OS 率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（66.1%vs 42.3% vs 7.5%，P＜0.001），本研究結(jié)果與之相似。因此在臨床中盡可能避免腎損傷的發(fā)生及惡化，特別是預(yù)防Ⅲ期AKI 對移植預(yù)后產(chǎn)生積極作用。

本研究中影響HSCT 后AKI 發(fā)生的因素為GVHD（Ⅱ～Ⅳ度）、HVOD、TMA。GVHD 是由于在HSCT過程中供者的淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)攻擊臟器及組織產(chǎn)生的臨床病理綜合征，多表現(xiàn)為紅色斑丘疹、腹瀉、高膽紅素血癥等。GVHD引起機(jī)體細(xì)胞因子的釋放、機(jī)體免疫反應(yīng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷會導(dǎo)致AKI的發(fā)生；其次GVHD預(yù)防及治療藥物，例如鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、氨甲蝶呤等可導(dǎo)致腎小管的損傷［4，13］。嚴(yán)重腸道GVHD 往往伴隨機(jī)體循環(huán)血量的不足造成腎前性腎損傷。Koh等［12］研究中，GVHD同樣是HSCT后AKI的危險(xiǎn)因素（P=0.001），且是AKI合并RRT患兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.016）。HVOD是由于放化療等因素引起肝小靜脈血竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致肝小靜脈、肝竇纖維化狹窄的綜合征。以黃疸、肝區(qū)疼痛、體重增加為主要表現(xiàn)。研究表明肝小靜脈狹窄導(dǎo)致門靜脈高壓引起腎臟血流灌注不足；同時(shí)原發(fā)性肝損傷導(dǎo)致低蛋白血癥，引起毛細(xì)血管滲漏和血管內(nèi)低血容量［8，14］。這些都是HVOD 引發(fā)AKI 的原因。周麗君等［15］研究中，HVOD 也是HSCT 后AKI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一（OR=7.061，P=0.044）。甚至有研究發(fā)現(xiàn)HVOD 患者AKI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是非HVOD 患者的4.973倍［16］。這些均印證了本研究結(jié)論。TMA 是一種血管內(nèi)皮損傷所致的微血管病性溶血、微血栓形成及相應(yīng)器官功能損害綜合征。臨床癥狀多不明顯，可表現(xiàn)為頑固性高血壓、蛋白尿、乳酸脫氫酶升高、貧血等。Mii等［17］對7例HSCT后TMA患者進(jìn)行腎臟活檢或尸檢，組織病理學(xué)表現(xiàn)為腎小球彌漫性內(nèi)皮損傷、管周毛細(xì)血管和小動脈內(nèi)皮損傷，說明TMA 會導(dǎo)致腎臟病變。廣泛性微血管內(nèi)溶血導(dǎo)致大量蛋白經(jīng)腎排出堵塞腎小管，以及腎小靜脈血栓形成都可能是TMA 導(dǎo)致腎臟病變的原因。在本研究中11 例患兒發(fā)生TMA，其中10 例均患有不同程度的AKI，因此TMA與移植后AKI的發(fā)生是密切相關(guān)的。

腎毒性藥物的使用必然會增加腎損傷的可能。Sakaguchi 等［5］研究顯示使用≥3 種腎毒性藥物是HSCT 后AKI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。本研究同樣納入腎毒性藥物作為因素之一，然而本研究結(jié)果與Sakaguchi 等［5］不同。我們考慮可能與納入樣本有關(guān)，Sakaguchi 等［5］研究大多是成年患者，而本研究為患兒。臨床對患兒用藥方面更為謹(jǐn)慎，其次會較早預(yù)防AKI。除此之外，成人與患兒在HSCT預(yù)處理方案上也有差異，預(yù)處理藥物及劑量的不同也可能對研究結(jié)果帶來偏差。而且僅研究腎毒性藥物疊加對AKI的影響是片面的，因?yàn)橛盟帟r(shí)間的長短對腎臟的損害也是不同的。因此，如何將腎毒性藥物使用種類及使用時(shí)間統(tǒng)一并研究其對腎臟的影響尚需進(jìn)一步探討。

綜上所述，HSCT后AKI較為常見，同時(shí)發(fā)生Ⅲ期AKI的患兒預(yù)后不良。在本研究中GVHD（Ⅱ～Ⅳ度）、HVOD及TMA與HSCT后AKI發(fā)生密切相關(guān)。因此在HSCT過程中盡可能避免及預(yù)防Ⅲ期AKI的發(fā)生，同時(shí)積極治療易導(dǎo)致AKI的因素十分重要。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。