“治未病”理論指導下的中醫(yī)慢病管理在腹膜透析患者中的應用*

王姣丹，郭玲

1 遼寧中醫(yī)藥大學 遼寧沈陽 110847

2 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110032

慢性腎臟病是由于各種原因?qū)е碌哪I臟損傷或腎功能下降的代謝紊亂綜合征，以腎單位進行性減少、腎功能進行性下降為主要表現(xiàn)。據(jù)流行病學調(diào)查統(tǒng)計[1]，中國成年人中慢性腎臟病的發(fā)病率為10.8%，且逐年攀升。腹膜透析是腎臟的替代方法之一，其通過將透析液輸入患者腹腔中，持續(xù)緩慢清除患者體內(nèi)毒素和水分，以達到保護殘余腎功能的目的。其憑借操作時間靈活、治療費用低等優(yōu)勢獲得了醫(yī)患的一致認可[2]。盡管腹膜透析技術(shù)越來越成熟，但仍有患者飽受營養(yǎng)不良、胃腸功能紊亂、皮膚瘙癢等并發(fā)癥的困擾，不同程度影響了生活質(zhì)量，甚至造成患者退出治療[3]。因此，對腹膜透析患者進行慢病管理對于提高治療效果十分關鍵。在國內(nèi)腎臟病的治療當中，慢病管理與“治未病”理論融合，表明我們應把中醫(yī)飲食調(diào)理、運動療法以及情志調(diào)節(jié)等方法結(jié)合起來，構(gòu)建起具有中醫(yī)特色的慢病管理模式[4]。然而目前國內(nèi)對于腹透患者慢病管理的研究尚少，因此本研究旨在探討基于“治未病”理論指導下的中醫(yī)慢病管理在腹膜透析患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 西醫(yī)診斷標準 根據(jù)美國國家腎臟基金會制定的K/DOQI指南[5]，將CKD定義為：各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙≥3個月或不明原因的腎小球率過濾（GFR）下降（＜60 mL/min）超過3個月。

1.2 中醫(yī)診斷標準 《中藥新藥臨床指導原則》[6]。

1.3 納入標準 ①2組患者均符合病情穩(wěn)定，行規(guī)律性腹膜透析時間超過3個月者；②具有一定的理解、溝通能力者；③具有自理能力者；④對本次研究的收益、風險均充分知曉，并同意參加者等。

1.4 排除標準 ①3個月內(nèi)曾發(fā)生過敗血癥、腹膜炎或肺炎等嚴重并發(fā)癥者；②預計存活期＜6個月者；③同時行其他腎臟替代治療者等。

2 一般資料

本院中的醫(yī)學倫理委員會以由相關人員討論本次研究，并在嚴格審核后批準。將我院2020年3月—2022年1月收治的腹膜透析100例患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組（50例）和觀察組（50例）。對照組中男、女分別為23、27例；年齡32～75歲，平均（47.69±6.32）歲；慢性腎臟病病程1.7～4.2年，平均（2.71±0.73）年；透析時間1.5～3.1年，平均（2.25±0.42）年。觀察組中男、女分別為21、29例；年齡33～74歲，平均（47.23±6.14）歲；慢性腎臟病病程1.5～3.9年，平均（2.57±0.67）年；透析時間1.7～3.3年，平均（2.36±0.51）年。2組患者一般資料經(jīng)對比差異不具備統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。

3 護理方法

3.1 對照組 接受常規(guī)基礎護理，主要護理內(nèi)容包括透析管道護理、用藥護理、心理護理及飲食指導等。

3.2 觀察組 接受基于“治未病”理論指導下的中醫(yī)慢病管理：①指導患者食用梨、西瓜、大白菜、木耳、銀耳等性平或微涼食物，定期服用阿膠膏；②每日早餐后家屬陪同患者進行1h左右戶外散步；服用玉屏風散，處方用藥及劑量：防風30 g，黃芪60 g，白術(shù)60 g，服用方法：水煎服，1劑/d，早飯以及晚飯后各一次分服；③護理人員要關注患者情緒起伏變化，并及時與患者溝通，同時家屬需協(xié)助患者治療。再搭配柴胡疏肝散緩解急躁。處方用藥及劑量：陳皮（醋炒）6 g，柴胡6 g，川芎4.5 g，枳殼（麩炒）4.5 g，芍藥4.5 g，香附4.5 g，炙甘草1.5 g。服用方法：水煎服，1劑/d，早飯以及晚飯后各一次分服；④每日對特定穴位進行拍打，每個穴位均拍打3min，拍打穴位包括有（三陰交穴位于內(nèi)踝尖直上3寸，脛骨后緣；太溪穴位于足內(nèi)側(cè)，足內(nèi)踝與跟腱之間的凹陷處）并已告知患者及家屬所需拍打的具體位置。做一些中小型、間歇性的運動，比如：練“六字訣”中的“噓”字功，靜氣功等；⑤患者起居，以“早起6點，晚起8點，早睡9點，晚睡11點”為標準。督促患者7～9月份晚睡早起，10～11月份早睡早起，12月份早睡晚起；⑥每個月對患者進行一次電話訪問，詢問每日的腹透導管是如何護理的，有沒有按照醫(yī)院要求護理，起到一定監(jiān)督作用；并詢問患者頭暈、作嘔、胃不適、胸痛、皮膚瘙癢的癥狀是否有所改善；同時監(jiān)測患者指標的變化。2組均持續(xù)護理3個月。

4 觀察指標

①2組患者護理前后自我護理能力（Exercise of self-car eagency，ESCA）量表評分[7]對比。評價維度包括自護技能、自我概念、自護責任和健康知識4個維度43個條目。每個條目的分值為0～4分，滿分為172分，其中11個條目為反向評分。根據(jù)總分把自我護理能力水平分為3個等級：低等水平0～57分、中等水平58～115分、高等水平116～172分。②2組患者護理前后水鹽控制情況對比。評價指標包括液體攝入量、食鹽攝入量、尿量以及PD超濾量。③2組患者護理前后營養(yǎng)不良-炎癥（Malnutrition-InflammationScore，MIS）評分[8]對比。MIS是早期發(fā)現(xiàn)、準確評估和動態(tài)監(jiān)測腹膜透析患者營養(yǎng)狀況的指標，共包含5項病史指標（3～6個月體質(zhì)量變化、膳食攝入、胃腸道癥狀、身體活動功能和并發(fā)癥）和5項體檢指標（皮下脂肪厚度、體質(zhì)指數(shù)、肌肉消耗、血清白蛋白和血清總鐵結(jié)合力）。每項評分由0～3分，總分30分，分值越高表示營養(yǎng)不良、炎癥情況越嚴重。④2組患者護理前后生活質(zhì)量對比。采用腹膜透析生活質(zhì)量量表評估[9]，包括軀體生理功能（30分）、疾病因素（60分）、心理狀態(tài)（30分）、社會角色和社會交往（30分）、生活滿意度（30分）等5個方面，分數(shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。⑤2組患者護理后遵醫(yī)行為對比。采用我院自制的依從性行為調(diào)查量表（量表總的Cronbach's α 系數(shù)為0.748，重測信度為0.823），包括用藥依從性、復查依從性、飲食依從性等，總分100分，≥80分為依從性尚可。

5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)的計算分析應用SPSS 22.0軟件，計數(shù)資料表示為[例（%）]，檢驗為χ2；計量資料表示為（±s），檢驗為t。經(jīng)計算，P＜0.05，提示其數(shù)據(jù)差異在統(tǒng)計學研究中有意義。

結(jié) 果

1 2組患者護理前后ESCA評分比較

與干預前相比，護理后2組自護技能、自我概念、自護責任、健康知識及總分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者護理前后ESCA評分比較（x±s）

2 2組患者護理前后水鹽控制情況比較

與護理前相比，護理后2組液體攝入量、食鹽攝入量、尿量以及PD超濾量均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者護理前后水鹽控制情況比較（x±s）

3 2組患者護理前后MIS評分比較

與護理前相比，護理后2組MIS評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者護理前后MIS評分比較（x±s）

4 2組患者護理前后生活質(zhì)量評分比較

與護理前相比，護理后2組軀體生理功能、疾病因素、心理狀態(tài)、社會角色和社會交往、生活滿意度評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者護理前后生活質(zhì)量評分比較（x±s）

5 2組患者護理后遵醫(yī)行為比較

護理后，觀察組依從性評分、依從性良好率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 2組患者護理后遵醫(yī)行為比較

討 論

慢性腎臟病是遷延日久、進行性發(fā)展的疾病，當發(fā)展到終末期時，應及時予以透析治療，優(yōu)點較多的腹膜透析，成為了很多有此類需求患者的首選。腹透是以“腹膜為半透膜，將血液內(nèi)有害物質(zhì)置換出來”的方式，極大程度保護殘余腎功，但腎蒸騰氣化作用受損，不可避免也會帶走水分和營養(yǎng)物質(zhì)[10]。因此，為了填補缺失水分和營養(yǎng)物質(zhì)，后續(xù)的補充調(diào)護尤為重要。腹透患者雖積極治療，但病程纏綿，邪氣未盡，正氣未復，必需個體化調(diào)理方能緩解痛苦，減緩疾病進一步發(fā)展。但腹膜透析的慢病管理涉及多學科、多領域，常規(guī)管理措施較單一，且缺乏中醫(yī)參與，已無法滿足患者的護理需求。討論在腹膜透析基礎治療上，添加慢病管理輔助，其主要是通過與患者建立合作形式的長期疾病管理的模式，通過個體化地健康宣教、定期隨訪，來調(diào)整患者對疾病的認知以及培養(yǎng)患者的自我管理能力[11]，配合合理飲食、合理運動等，盡可能減少疾病危險因素，使疾病處于可控范圍內(nèi)。

中醫(yī)理論體系中，慢性腎臟病屬于“水腫”“虛勞”“腰痛”等范疇，其發(fā)病機制以脾腎虛衰、濁毒潴留為關鍵，本虛標實是主要表現(xiàn)。中醫(yī)“治未病”最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有體現(xiàn)，并在春秋時期形成體系[12]。《刺熱論》云“病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病?！睆娬{(diào)“治未病”思想的重要性?！督饏T要略·臟腑經(jīng)脈先后病脈證第一》中，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”表明醫(yī)者要預防疾病傳變。近年來，隨著醫(yī)療理念的更新及人們對健康的重視，治未病思想逐漸應用于臨床疾病防治和護理中?！爸挝床　迸c整體觀念都體現(xiàn)了中醫(yī)在慢病管理中所發(fā)揮的優(yōu)勢，整體觀念是指以天人合一和形神合一的中醫(yī)思想理念為指導，以人體自身為中心，分別從飲食、情志、運動等個體因素以及外界環(huán)境等因素，找尋誘發(fā)疾病的病因并采取干預措施，從而整體調(diào)理，達到身心健康的作用[13]。腹透的治療進程與患者的生活習慣以及飲食方面有密切的聯(lián)系，而個體化指導生活起居以及飲食正是中醫(yī)慢病管理的優(yōu)勢?；凇爸挝床　崩碚撝笇碌闹嗅t(yī)慢病管理通過健康宣教使患者明白腎臟功能損傷是不可逆的，而透析功能有限，只能延緩其壞死速度，無法自由調(diào)控水分、毒素。糾正患者“反正可以透析、想吃什么就吃什么”的認知誤區(qū)。在患者充分認識到限水限鹽的重要性后，通過飲食干預制定目標，使患者逐步養(yǎng)成限水限鹽的生活方式[14]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”原則，保證用膳者必需的熱量及各種營養(yǎng)素的供給[15]。而腹膜透析患者由于飲食欲望不高導致營養(yǎng)攝入不足；部分患者還會因腹膜炎等并發(fā)癥加速營養(yǎng)物質(zhì)的丟失?；凇爸挝床　崩碚撝笇碌闹嗅t(yī)慢病管理根據(jù)辨證施治的原則，將腹膜透析患者分為四個證型，如針對脾腎氣虛者，予以溫補之品，調(diào)理脾胃、補元氣，以補養(yǎng)后天之氣達到補先天作用。薏苡仁食療可改善腹透患者營養(yǎng)狀況，緩解脾胃氣虛的腹脹痞滿癥狀，增加尿量，改善微炎癥狀態(tài)[16]。腹透患者由于長期面對疾病困擾、自身形象改變，多存在身心壓力過重的情況?！爸挝床　毙刂嗅t(yī)七情理論出發(fā)，采用舒肝散緩解患者負面情緒，并針對性地與患者溝通，減少患者面對疾病的恐懼，穩(wěn)定患者心態(tài)，促進患者身心功能恢復，進而提高患者的遵醫(yī)行為。本研究結(jié)果顯示，護理后觀察組液體攝入量、食鹽攝入量、尿量、PD超濾量及MIS評分低于對照組，軀體生理功能、疾病因素、心理狀態(tài)、社會角色和社會交往、生活滿意度、依從性評分及依從性良好率高于對照組，提示基于“治未病”理論指導下的中醫(yī)慢病管理能有效控制腹膜透析患者鹽水攝入，提高生活質(zhì)量，改善營養(yǎng)不良-炎癥狀態(tài)，增強遵醫(yī)行為。治未病理論立足于中醫(yī)學，通過食療、穴位拍打、情志調(diào)攝等對患者進行飲食、情志、運動等全方面的護理，并在護理過程中重視疾病轉(zhuǎn)變，辨證施治，調(diào)整患者偏頗體質(zhì)、扶正固本，增強對病邪的抵抗能力，從而維持疾病穩(wěn)定狀態(tài)，使患者能夠發(fā)揮護理的主觀能動性，達到事半功倍的效果[17-18]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組自護技能、自我概念、自護責任、健康知識及總分均高于對照組，提示基于“治未病”理論指導下的中醫(yī)慢病管理能有效提高腹膜透析患者的自我護理能力。

綜上，基于“治未病”理論指導下的中醫(yī)慢病管理能有效提高腹膜透析患者的自我護理能力，控制水鹽攝入，改善營養(yǎng)不良-炎癥狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，增加干預依從性，值得臨床中進一步推廣應用。