徐氏安胎飲聯(lián)合依諾肝素治療子宮動脈血管阻力增高導致復發(fā)性流產(chǎn)的臨床療效觀察*

黃菊，徐云霞

安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

復發(fā)性流產(chǎn)（RSA）是妊娠常見的并發(fā)癥，當連續(xù)發(fā)生2次及以上流產(chǎn)時，可考慮診斷[1]。臨床上RSA的發(fā)病率約為5%，若干預不佳，反復自然流產(chǎn)≥3次的婦女的將有70%～80%可能再發(fā)流產(chǎn)風險[2]。徐氏安胎飲為中醫(yī)婦科世家徐志華教授所創(chuàng)立的方劑，其為不少習慣性流產(chǎn)的患者帶來了福音。導師徐云霞在傳承其祖父徐志華教授衣缽的同時，更注重中西醫(yī)結合，常用依諾肝素聯(lián)合廬江徐氏安胎飲治療RSA患者，并取得良好的治療效果。本研究旨在觀察2組患者子宮動脈血管阻力變化情況及中醫(yī)癥狀積分改變，對比評價徐氏安胎飲聯(lián)合依諾肝素與單獨使用依諾肝素對子宮動脈血管阻力增高導致RSA發(fā)生的療效。

資料與方法

1 診斷標準

1.1 西醫(yī)診斷標準 參考2020年《自然流產(chǎn)診治中國專家共識》[3]及國家衛(wèi)健委“十三五”教材第9版《婦產(chǎn)科學》的相關內(nèi)容擬定。

1.2 中醫(yī)診斷標準 參考國家衛(wèi)健委“十三五”規(guī)劃教材新世紀第3版《中西醫(yī)結合婦產(chǎn)科學》[4]。將RSA辨為“滑胎”，主癥：墮胎及小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生≥2次，證屬腎虛血瘀證，次癥：①陰道出血；②小腹墜脹或刺痛；③腰膝酸軟或疼痛；④夜尿頻多；⑤頭暈耳鳴；⑥面色晦暗。舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀點，脈滑細澀。辨證：符合上述主證，次癥①②符合至少1項，③-⑥符合至少1項，中醫(yī)舌脈診斷為腎虛血瘀型。

2 入組標準

2.1 納入標準 ①滿足RSA診斷患者，且中醫(yī)證型為腎虛血瘀證；②子宮動脈阻力指數(shù)增高；③夫妻雙方染色體及男方精液檢查正常，無家族遺傳疾??；④年齡為20～40歲；⑤B超提示宮內(nèi)早孕者；⑥無其他內(nèi)分泌疾病、無傳染性疾病、經(jīng)彩超檢查提示子宮結構無畸形、自身免疫等檢查無異常者；⑦孕前檢查無PCOS、EMT、子宮黏膜下肌瘤經(jīng)評估后達到影響妊娠標準等婦科疾?。虎嘣星癝TD檢查結果陰性；⑨實驗期間未服用其他藥物者[5]。

2.2 排除標準 ①不符合納入標準者；②有酗酒史、吸煙史等不良嗜好者；③有血液系統(tǒng)疾病；④接觸過化學物質(zhì)、輻射者；⑤存在全身性疾??；⑥肝、腎功能異常者；⑦有食物藥物過敏史；⑧患者存在過度緊張、焦慮、抑郁甚至精神障礙或溝通障礙[6]。

2.3 脫落與剔除標準 ①相關病例資料不全患者；②依從性差的患者；③正在服用其他藥物的患者；④因其他原因需要終止妊娠者。

3 一般資料

回顧性分析2021年9月-2022年2月入住于安徽省中醫(yī)院婦產(chǎn)科有RSA史伴子宮動脈血流高阻的41組病例資料，隨機分為對照組和實驗組。對照組21例，年齡22～39歲，平均年齡（29±3.07）歲；懷孕天數(shù)45～77d，平均天數(shù)（62.67±2.67）d；流產(chǎn)次數(shù)為2～4次，平均流產(chǎn)次數(shù)（2.48±0.60）次。實驗組20例，年齡22～39歲，平均年齡（29.8±4.65）歲；懷孕天數(shù)44～76d，平均天數(shù)（62.95±9.58）d；流產(chǎn)次數(shù)2～4次，平均流產(chǎn)次數(shù)（2.65±0.67）次。經(jīng)SPSS檢驗后，2組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。患者及家屬均簽署知情同意書。

4 治療方法

在治療前所有患者均接受雙側子宮動脈血流動力學參數(shù)檢查，包括PI、RI、S/D并記錄原始數(shù)據(jù)。2組患者均于陰道彩超檢查結果顯示宮內(nèi)早孕（妊娠＞5周）后接受藥物治療，如以往胚停早于5周，并且此次5周內(nèi)出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血或腹痛者可立即接受保胎治療。

4.1 對照組 保胎常規(guī)治療方案，地屈孕酮片（Abbott Healthcare products B. V.生產(chǎn)，批號：注冊證號H20170221，規(guī)格：10mg /片）10mg/bid口服；依諾肝素鈉注射液（深圳市天道醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準字：H20 056846；藥品規(guī)格：0.2mL：20mg）4000IU/qd皮下注射。

4.2 實驗組 在對照組治療基礎上加用徐氏安胎飲，由以下中藥等組成：續(xù)斷片、當歸、炒白芍、黃芩片、黃芪、地榆炭各10g，桑寄生15g，炙甘草5g。顆粒劑（安徽省亞泰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）開水沖服，早晚分服。以上所有藥品均由安徽省中醫(yī)院藥房提供，2組治療均持續(xù)3周。

5 觀察指標

5.1 2組患者子宮動脈阻力指標比較 經(jīng)陰道超聲檢查，采用GE730彩色多普勒超聲診斷儀（儀器由安徽省中醫(yī)院提供）測量子宮動脈血流參數(shù)：調(diào)整好儀器參數(shù)，盡量選擇背探頭行走且血流豐富的分支血管，取樣線需與血流方向一致，與血流夾角必須＜30°。一般取3～6個連續(xù)穩(wěn)定的心動周期頻譜，測量并分別記錄皇冊S/D、RI、PI值并納入數(shù)據(jù)庫。觀察并比較2組患者治療前后RI、S/D、PI變化[7]。

5.2 2組患者中醫(yī)證候指標積分比較 中醫(yī)證候積分按癥狀積分比較。觀察2組患者治療前、完成治療后腎虛血瘀證中的陰道出血量、出血時間、出血色質(zhì)、腰膝酸軟、腹痛墜脹、頭暈耳鳴、夜尿頻多、面色晦暗、脈細澀滑的變化，按照無、輕度、中度、重度癥狀分別計為0分、1分、2分、3分比較2組積分的變化。

5.3 2組患者安全性監(jiān)測 定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等，同觀時察患者治療過程中是否出現(xiàn)胃腸道反應、牙齦出血、皮疹等臨床不良反應。

6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，對于符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用t檢驗，以（±s）表示，對于不符合正態(tài)分布的資料，采用非參數(shù)檢驗，用中位數(shù)表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 子宮動脈阻力指標

2組患者治療前子宮動脈阻力差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，2組PI、RI、S/D平均值較治療前均顯著下降（P＜0.05），且實驗組顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1，表2。

表1 左側子宮阻力指標比較

表2 右側子宮阻力指數(shù)指標比較

2 中醫(yī)證候指標

治療前2組患者中醫(yī)癥候積分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），2組治療后均較治療前積分顯著降低（P＜0.01），且實驗組患者治療后較對照組顯著降低（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者中醫(yī)癥候積分比較

3 不良反應發(fā)生率

2組患者在不良反應發(fā)生率方面差異不大，這可能與個體差異相關，具體差異還需要進一步深入研究。見表4。

表4 2組患者不良反應發(fā)生率比較

討 論

PI、RI、S/D通常反映供血、供氧等情況，當PI、RI、S/D增高，供血、供養(yǎng)減少，胎兒容易發(fā)生窒息。反之，當PI、RI、S/D減小，血流更通暢，更有利于供給胚胎營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣[8-10]。很多RSA患者的子宮動脈PI、RI以及S/D值較正常妊娠女性要高，且流產(chǎn)次數(shù)越多數(shù)值越高[11]。從妊娠8周開始，RI每增加0.1，流產(chǎn)的風險將增加18.7%[12]。同時，子宮動脈阻力會隨著妊娠進展而逐步下降[13]。RSA患者子宮動脈阻力指標則表現(xiàn)為異常升高。子宮動脈血流阻力增高的機制可能是孕婦凝血系統(tǒng)功能紊亂，血液黏度升高，致使胎盤微血栓的形成，血液流速減慢，致使供應胎兒發(fā)育所需的營養(yǎng)物質(zhì)受阻，甚至胚停[14]。傳統(tǒng)觀點認為主要致病機制是胎盤內(nèi)血栓的形成，其機制可能是早期滋養(yǎng)細胞損傷而導致浸潤異常，抑制絨毛膜促性腺激素分泌，造成子宮動脈異常高阻[15]。

依諾肝素不僅可以抗凝抗血栓，還助于調(diào)節(jié)免疫、增強子宮內(nèi)膜蛻膜化、抑制滋養(yǎng)細胞凋亡并促進其侵襲及分化和促進胎盤形成等作用，在RSA患者治療中的應用越來越廣泛[16]。74%的患者通過積極治療后可恢復正常，胚胎丟失率可降至16.00%[17]。

中醫(yī)多將RSA其歸為“滑胎”。《諸病源候論》明確提出“數(shù)墮胎”這一概念。《女科百問》指出數(shù)墮胎通常發(fā)生于孕早期，且墮胎時間常固定于同個時期。《葉氏女科證治·安胎》首提“滑胎”之名，且揭露屢孕屢墮的特點[18]。“腎為先天之本，主生殖”，故滑胎多與腎虛關系緊密。常見證型有腎虛血瘀證、腎虛血熱證等[19]。需以補腎健脾，益氣養(yǎng)血，固沖安胎為治療總則，在此基礎上根據(jù)兼證，酌情使用化瘀或涼血止血藥物。

徐志華老教授為廬江徐氏婦科第3代傳人，其創(chuàng)立的徐氏安胎飲方中續(xù)斷片補肝腎、安胎止漏，通血脈，活血化瘀，桑寄生補肝腎養(yǎng)血、固沖安胎，當歸活血補血，炒白芍養(yǎng)血柔肝，黃芩片止血安胎，黃芪補氣生津養(yǎng)血、升舉陽氣、行滯通痹，地榆炭涼血止血，炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏補腎養(yǎng)血、化瘀止血之效，對腎虛血瘀型滑胎患者具有出色的療效。藥理研究表明，活血化瘀類中藥有很多與肝素相似的功效，顯著增加血管內(nèi)血流量，阻止血小板聚積，預防形成血栓，增強子宮與胎盤血液循環(huán)，保障胚胎生長發(fā)育[20]，活血藥還可促進吞噬細胞吞噬壞死組織，從而幫助絨毛膜下血腫自然吸收[21]?；钛a腎中藥的相加，對降低動脈阻力發(fā)揮著相得益彰的作用，能夠改善腎虛血瘀諸癥，達到卓越的治療效果[22]。

綜上所述，針對子宮動脈阻力增高的RSA患者在采用徐氏安胎飲及低分子肝素鈉注射效果顯著，可有效降低患者子宮動脈阻力，改善胎盤血供，增強機體免疫功能，改善臨床癥狀，增強保胎機會，且產(chǎn)生的不良反應微小，具有臨床應用推廣及進一步研究價值。