楊小軍治療反流性食管炎用藥規(guī)律探討*

段敏，劉女萍，郭雅婧，楊小軍

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

2 貴州中醫(yī)藥大學(xué) 貴州貴陽 550002

3 成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川成都 610075

4 重慶市中醫(yī)院 重慶 400021

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是一種由胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的疾病，且內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管黏膜糜爛、潰瘍。[1]大多數(shù)患者有反流和燒心的典型癥狀，但也有部分患者出現(xiàn)吞咽困難、胸骨后或咽喉部異物感、聲音嘶啞、反復(fù)清嗓、胸痛、胸悶、咳嗽等一系列食管外癥狀。[2]反流性食管炎作為一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，管理難度大，質(zhì)子泵抑制劑是治療反流性食管炎的常用藥物，抑酸作用明顯，持續(xù)改善了胃灼熱和反流癥狀[3]，但是長期使用卻與腸道感染、骨折、胃萎縮、慢性阻塞性肺病、心血管疾病等風(fēng)險相關(guān)。[4]而中醫(yī)藥立足“辨證論治”和“整體觀念”，因人因證立法選方，作用靶點多，在降低不良反應(yīng)、減少復(fù)發(fā)等方面顯示出了自身獨特的優(yōu)勢，因此挖掘中醫(yī)藥治療反流性食管炎的有效方藥具有重要的價值。

楊小軍教授是重慶市中醫(yī)院脾胃?。ㄏ┛浦魅?，重慶市脾胃病重點專科和重點學(xué)科帶頭人，碩士研究生、博士研究生和博士后指導(dǎo)老師，從事脾胃病臨床工作近30年，在治療反流性食管炎方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，經(jīng)過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)楊小軍教授運用中醫(yī)藥治療反流性食管炎獲效明顯，特通過本研究挖掘楊小軍教授治療反流性食管炎的用藥規(guī)律，總結(jié)臨床經(jīng)驗，以饗同道。

資料和方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照《中國胃食管反流病多學(xué)科診療共識》[2]，中醫(yī)診斷標準及辨證標準參照《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[5]。

1.2 納入標準 ①符合上述診斷標準；②病歷書寫完整，至少一次復(fù)診提示中藥治療有效，復(fù)診時處方調(diào)整后作為新處方錄入數(shù)據(jù)庫。

1.3 排除標準 ①合并消化系統(tǒng)及其他系統(tǒng)嚴重器質(zhì)性疾病者，如消化性潰瘍、消化道腫瘤等；②使用西藥治療者；③經(jīng)中藥治療后臨床癥狀無改善者。

2 病例來源

收集2021年4月—2022年4月期間楊小軍教授門診診治且療效較好或治愈的反流病食管炎病例共86例，共有處方147張，全部反流性食管炎患者由楊教授親診，門診病歷由楊教授本人或指導(dǎo)的研究生記錄存檔。

3 數(shù)據(jù)錄入與規(guī)范化處理

由專人將處方數(shù)據(jù)錄入Office Excel 2010，并由專人核對錄入數(shù)據(jù)，確保錄入數(shù)據(jù)的完整性和準確性。每一味中藥的性味歸經(jīng)信息參照《全國高等中醫(yī)院?！笆濉币?guī)劃教材（第10版）中藥學(xué)》[6]錄入。參照《中華人民共和國藥典（2020年版·一部）》[7]和《中藥學(xué)》[6]規(guī)范處方中出現(xiàn)的中藥名，如“北柴胡”“竹葉柴胡”統(tǒng)一規(guī)范為“柴胡”，“水朝陽旋覆花”規(guī)范為“旋覆花”，“川木香”規(guī)范為“木香”。

4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法

4.1 用藥頻次、頻率、性味、歸經(jīng)分析 利用Office Excel 2010二分類變量數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換方法對處方中的藥物進行頻數(shù)、頻率統(tǒng)計，提取出頻次≥80的高頻藥物。每味中藥性、味、歸經(jīng)出現(xiàn)一次為一個統(tǒng)計單位，運用Office Excel 2010 統(tǒng)計所有中藥的性味、歸經(jīng)，并繪制中藥性、味、歸經(jīng)分布雷達圖。

4.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 采用IBM SPSS Modeler 18.0的Apriori算法進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，由支持度、置信度、增益三個指標表明反流性食管炎數(shù)據(jù)庫中各藥物之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。

4.3 聚類分析 提取數(shù)據(jù)庫中頻次≥80的18味藥物，導(dǎo)入SPSS 25.0統(tǒng)計軟件中進行系統(tǒng)聚類分析，生成聚類樹狀圖。

結(jié) 果

1 單味中藥的頻次、頻率、性味、歸經(jīng)、功效分析

1.1 頻次、頻率分析 本研究共納入147首處方，涉及中藥140味，總頻次為3514，其中使用頻次大于80的高頻藥物有18個，其中出現(xiàn)頻次最高的前10味中藥分別為柴胡、陳皮、半夏、木香、枳殼、竹茹、白芍、當(dāng)歸、黃連、浙貝母，藥物見表1。

表1 處方中所用中藥頻次≥80的藥物

1.2 藥性分析 對入組處方的所有中藥進行藥性統(tǒng)計分析，對寒、熱、溫三種藥性進一步細分為大寒、寒、微寒、大熱、熱、溫、微溫，加上涼性、平性共9種藥性，觀察入組處方的藥性組成，其中占比較高的藥性依次為溫性、平性、寒性、微寒、微溫。見圖1。

圖1 藥性分布雷達圖

1.3 藥味分析 對所有入組處方的中藥藥味進行統(tǒng)計分析，觀察藥味組成，其中以甘味、苦味、辛味為主，見圖2。

圖2 藥味分布雷達圖

1.4 歸經(jīng)分析 對治療反流性食管炎的中藥歸經(jīng)進行統(tǒng)計分析，可知入組處方中的中藥主要歸肺經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)、胃經(jīng)，其次為腎經(jīng)、心經(jīng)，歸大腸經(jīng)、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、小腸經(jīng)的中藥較少，見圖3。

圖3 歸經(jīng)分布雷達圖

1.5 功效分析 根據(jù)《中藥學(xué)》[6]的中藥分類方法對入組處方的中藥進行分類統(tǒng)計，可知占比最高的5類中藥依次為化痰止咳平喘藥、理氣藥、補虛藥、清熱藥、解表藥，見表2。結(jié)合高頻中藥的功效進行分析，主要功效為疏肝解郁、斂陰柔肝、益氣健脾、燥濕化痰、清熱化痰、寬中降逆、清熱解毒、養(yǎng)血活血、制酸止痛。

表2 治療反流性食管炎中藥功效分類

2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

設(shè)置最低條件支持度50%，最小規(guī)則置信度80%，最大前項數(shù)1，共得到“增益”＞1.0的關(guān)聯(lián)規(guī)則139條，前后項共涉及藥物19種，即18種高頻藥物和沉香，說明高頻藥物處于處方的核心地位，易與其他藥物發(fā)生關(guān)聯(lián)，但是“增益”均在1.0左右，提示關(guān)聯(lián)結(jié)果無明顯邏輯相關(guān)性。[8]表3展示以增益為排序規(guī)則的前10項關(guān)聯(lián)結(jié)果。為解決高頻藥物在處方中出現(xiàn)頻率過高，掩蓋中低頻藥物組方規(guī)律的問題，故將數(shù)據(jù)庫中的18味高頻藥物剔除，以中低頻藥物再次進行關(guān)聯(lián)分析，結(jié)果見表4。

表3 排序前10的關(guān)聯(lián)結(jié)果

表4 治療反流性食管炎中低頻藥物關(guān)聯(lián)結(jié)果

關(guān)聯(lián)結(jié)果顯示，關(guān)聯(lián)程度較大的藥對主要包括以下幾類：安神類：龍骨和牡蠣，酸棗仁和柏子仁；理氣類：香附和川芎，郁金和合歡皮，砂仁和香附；清熱類：梔子和知母，山銀花和菊花，山銀花和黃芩，梔子和川牛膝，知母和川牛膝。

圖4 關(guān)聯(lián)規(guī)則圖

3 聚類分析

提取前述頻次統(tǒng)計表中使用頻次≥80的18味高頻藥物進行系統(tǒng)聚類分析，根據(jù)樹狀圖顯示的結(jié)果，關(guān)聯(lián)性強的藥物聚為一類，可分為5組核心藥物，C1：黃連、紫蘇梗、竹茹、浙貝母、當(dāng)歸、旋覆花；C2：陳皮、半夏、木香；C3：柴胡、枳殼、白芍、延胡索；C4：太子參、白術(shù)；C5：瓜蔞、海螵蛸。見表5、圖5。

圖5 聚類分析樹狀圖

表5 聚類分析樹狀圖的藥組提取結(jié)果

討 論

1 對反流性食管炎的認識

根據(jù)反流性食管炎的臨床癥狀，本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“吐酸”“梅核氣”“胸痹”等范疇?！兜は姆ā吩唬骸巴滤?，是吐酸水如醋，平時津液隨上升之，氣郁積而久，濕中生熱，故從火化，遂作酸味。”楊小軍教授認為本病的主要病因為飲食失宜、情志不遂，病機關(guān)鍵為脾胃虧虛、肝郁氣滯。平素嗜食辛辣刺激、煎炸燥熱之品，或飲酒無度，則易損傷中焦脾胃?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快，學(xué)習(xí)、工作壓力大，容易處于情緒緊張、焦慮的狀態(tài)。脾胃虧虛為發(fā)病之本，土虛木乘，肝氣橫逆克犯脾胃則中焦斡旋失司，脾氣不升則飲食不能輸化，水液不能布散，胃氣不能下降而攜酸上犯于咽喉口腔則為“吐酸”。在病機傳變過程中，由于肝與肺共調(diào)人體氣機升降，肺與脾共司津液代謝，因此三臟往往相兼為病。《臨證指南醫(yī)案》云：“人身氣機，合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣從左而升?！备斡艋?，升發(fā)太過則導(dǎo)致肺失肅降，出現(xiàn)肝火犯肺的證候。脾主運化，肺主通調(diào)水道，脾虛生濕，濕聚成飲，飲凝成痰，痰飲水濕既可困阻脾陽，亦可上犯于肺導(dǎo)致痰濕蘊肺的證候。因此本病病位在胃與食管，與肝、肺、脾密切相關(guān)。[10]在辨證時，要抓住主癥，辨清寒熱虛實，結(jié)合楊小軍教授長期的臨床經(jīng)驗來看，肝胃郁熱證和脾胃濕熱證居多。肝胃郁熱證主要表現(xiàn)為燒心、反酸、咽干、口苦、口臭、胸骨后或胃脘部燒灼痛、脅肋部脹痛、眼干、眼澀、小便黃、大便干結(jié)難解，舌紅，苔黃，脈弦等。脾胃濕熱證主要表現(xiàn)為嘔吐酸水痰涎，口中黏膩，肢體困重，餐后飽脹不適，大便溏而不爽，小便頻數(shù)，舌紅，苔黃膩，脈滑。在立法處方時，楊小軍教授注重燮理氣機，調(diào)肝理肺，益氣健脾，和胃降逆，同時注重顧護脾胃，不過用苦寒之藥損傷脾胃。

2 用藥特點

2.1 苦辛通降，燮理氣機 《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。”反流性食管

炎以脾胃虧虛為本，氣機郁滯為先，氣郁可致痰飲、濕熱、瘀血內(nèi)生。因此燮理臟腑氣機便是治酸的關(guān)鍵。“辛”能散，能行，“苦”能泄、能燥，苦辛結(jié)合，肝肺、肝脾、脾胃氣機通利，則酸可除。在高頻用藥中，柴胡、陳皮、半夏、木香、枳殼、竹茹、白芍、當(dāng)歸、黃連、浙貝母用藥頻次居前列。其中柴胡辛、苦、微寒，可疏肝解郁、宣暢氣血、平少陽、厥陰之邪熱；陳皮苦、辛、溫，《本草備要》指出其可調(diào)中快膈，導(dǎo)滯消痰；半夏辛、溫，可健脾和胃、除濕化痰、降逆消痞；木香辛、苦、溫，可升降諸氣、疏肝和脾，散痰壅氣結(jié)；枳殼辛、苦、酸、微寒，可行氣化痰寬腸胃；竹茹甘、微寒，可清熱化痰、瀉上焦煩熱；白芍苦、酸、微寒，可斂陰柔肝安脾肺；當(dāng)歸辛、甘、溫，為血中之氣藥，甘溫和血，補血活血；黃連苦、寒，可清熱瀉火、燥濕開郁；浙貝母苦、寒，可化痰散結(jié)、清肺瀉火。結(jié)合系統(tǒng)聚類分析得出的核心藥組進行分析，在C2中，陳皮、木香藥味辛、苦，半夏味辛，三藥配伍，尤善燮理肝、脾、肺、胃之氣機，《本草備要》云：“木香，辛、苦而溫。三焦氣分之藥，能升降諸氣，泄肺氣、疏肝氣、和脾氣?！卑胂哪軇倨⑽钢疂?，《湯液本草》指出其可消心腹胸膈痰熱滿結(jié)。陳皮為脾肺氣分之藥，能理氣燥濕，宣通五臟。在C3中，柴胡、枳殼、延胡索皆為藥味苦、辛之藥，走而不守，三藥配伍，尤善燮理肝脾氣機，可疏肝理氣，寬中降逆，佐以斂陰柔肝養(yǎng)血之白芍可防辛散耗氣。兩個核心藥組皆為燮理肝、脾、肺、胃等臟腑氣機的關(guān)鍵藥物，如此配伍，苦辛結(jié)合，肝郁得疏，肺氣得降，胃腑得通，氣血周流。

2.2 寒溫并用，顧護胃氣 在聚類分析得出的核心藥組C1、C4中，紫蘇梗辛溫，理氣寬中利胸膈；太子參、白術(shù)甘溫益氣，健脾和中；當(dāng)歸甘溫補血；旋覆花微溫，下氣消痰；黃連、浙貝母苦寒，清熱瀉火，燥濕化痰；竹茹微寒，清熱化痰，涼血除煩。在C2、C3中，陳皮、半夏、木香、延胡索性溫，柴胡、枳殼、白芍性微寒。在C5中，瓜蔞性寒，清熱滌痰，寬胸散結(jié)；海螵蛸性溫，制酸止痛。綜觀高頻藥物及核心藥組，均為寒溫并用的配伍方式。原因之一便是脾胃為氣機升降之樞，在用藥方面，常以“調(diào)中復(fù)衡”的中心思想為指導(dǎo)[10]，選用辛散芳香類藥物配伍清泄降濁之藥[11]，辛散芳香類藥物多偏溫性，清泄降濁之藥多偏寒性。其二是楊小軍教授基于“顧護胃氣”的考慮。《景岳全書》指出：“人以水谷為本，故脾胃為養(yǎng)生之本?！笨嘈怪幤暂^大，直折胃火，用量較大或藥味過多均易損傷中焦陽氣，因此入組處方中苦寒之藥較少，微寒之藥偏多，配伍溫藥則可制約苦寒之性。

小 結(jié)

本研究將數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)與導(dǎo)師門診驗案相結(jié)合，從藥性、藥味、歸經(jīng)、核心藥物等多方面總結(jié)分析楊小軍教授治療反流性食管炎的臨床經(jīng)驗及用藥特點。得出結(jié)論楊小軍教授在治療本病時注重肝、肺、脾、胃同調(diào)，益氣健脾扶正氣，燮理氣機調(diào)肝肺，清熱化痰卻經(jīng)邪，用藥時苦辛通降，寒溫并用。但由于未對癥狀、證型、藥物劑量等對應(yīng)關(guān)系進行研究，故具有一定的局限性。