《“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃》中健康生活水平領(lǐng)域的組態(tài)效應(yīng)
——基于清晰集定性比較分析(csQCA)的研究

尹 浩，趙魯南，于 杰，田開月

前言

2022年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于《“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃》的通知(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》)，對(duì)2015年至2020年以來(lái)“十三五”時(shí)期我國(guó)國(guó)民的健康水平進(jìn)行宏觀上的統(tǒng)計(jì)分析，并提出2020年至2025年五年的國(guó)民健康水平要求。在習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義理論的指導(dǎo)下，形成具有中國(guó)特色的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，使得我國(guó)“健康中國(guó)”“體育強(qiáng)國(guó)”“全民健身計(jì)劃”等戰(zhàn)略更優(yōu)化更高質(zhì)量的來(lái)完成。《規(guī)劃》涉及健康水平、健康生活、健康服務(wù)、健康保障、健康環(huán)境、健康產(chǎn)業(yè)6個(gè)相關(guān)領(lǐng)域，其中健康水平下設(shè)有6項(xiàng)指標(biāo)，包括預(yù)期壽命、孕產(chǎn)婦嬰兒兒童死亡率、慢性病死亡率等，健康生活下設(shè)有居民健康素養(yǎng)、體育鍛煉人數(shù)、吸煙率3個(gè)主要指標(biāo)?！兑?guī)劃》在具體指標(biāo)中給出了具體期望值，即到2025年所要達(dá)到的具體成效。研究采用清晰集定性比較分析法來(lái)對(duì)健康生活水平的各個(gè)指標(biāo)進(jìn)行研究，明確任務(wù)指標(biāo)實(shí)施優(yōu)先級(jí)，結(jié)合國(guó)民健康領(lǐng)域中的具體案例探究提高國(guó)民健康生活水平的實(shí)現(xiàn)路徑，以期為高質(zhì)量實(shí)現(xiàn)《規(guī)劃》提供思路。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究從國(guó)家體育總局官方網(wǎng)站中搜集涵蓋全民健身、健康水平、青少年體育參與的12個(gè)案例；從國(guó)家醫(yī)學(xué)中心等官方網(wǎng)站媒體中獲取我國(guó)今年來(lái)重大公共衛(wèi)生事件6個(gè)案例，以上述案例作為研究對(duì)象。通過(guò)將研究對(duì)象與健康生活水平指標(biāo)之間進(jìn)行定性分析，來(lái)探究實(shí)現(xiàn)提高國(guó)民健康生活水平的具體路徑。

1.2 研究方法

定性比較分析法(QCA)是一種基于布爾代數(shù)的整體層次上的組態(tài)分析方法，其可以從組態(tài)集合中探討多種因果關(guān)系可能產(chǎn)生的復(fù)雜社會(huì)現(xiàn)象，具體分為三種類型：清晰集定性比較分析(Clear set qualitative comparative analysis，csQCA)、多值集定性比較分析(Qualitative comparative analysis of multiple value sets，mvQCA)、模糊集定性比較分析(Qualitative comparative analysis of fuzzy sets，fsQCA)。本研究選用清晰集定性比較分析(csQCA)作為核心研究方法，其只能適用于二分類的條件變量，通過(guò)將條件變量轉(zhuǎn)換為“0”或“1”的二分變量，隨后借助fsQCA3.0軟件進(jìn)行定量的分析，并結(jié)合產(chǎn)生的研究結(jié)果進(jìn)行定性的總結(jié)，進(jìn)而其適用于社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域中的各種社會(huì)現(xiàn)象研究。布爾代數(shù)公式是QCA分析方法的基礎(chǔ)，采用布爾公式進(jìn)行運(yùn)算的表達(dá)(在進(jìn)行前因條件的組合時(shí)“*”代表“and”“和”，“+”代表“or”“或”，“→”表示“導(dǎo)致”，例如X*Y+X*Z→H，譯為X和Y兩個(gè)條件同時(shí)存在或X和Z兩個(gè)條件同時(shí)存在都會(huì)導(dǎo)致H事件的發(fā)生)。

在社會(huì)學(xué)現(xiàn)象之中，定性比較分析法應(yīng)用開始逐漸深入，伴隨社會(huì)主義現(xiàn)代化程度的不斷加深，人民在精神與物質(zhì)方面的要求不斷提高，國(guó)民健康生活水平關(guān)乎著人民最本質(zhì)的利益。國(guó)民健康生活水平的影響是多方面的，各個(gè)因素之間相互影響共同作用，各個(gè)因素之間并不是孤立存在的，一個(gè)影響因素的作用可能導(dǎo)致使得整體內(nèi)部因素的發(fā)生調(diào)動(dòng)，探求《規(guī)劃》中健康生活水平的相關(guān)作用因素及其組態(tài)效應(yīng)是實(shí)現(xiàn)國(guó)民健康水平提高的一條新路徑。

2 研究結(jié)果分析

2.1 案例選擇

本研究從國(guó)家體育總局、國(guó)家醫(yī)學(xué)中心等官方平臺(tái)網(wǎng)站中網(wǎng)羅搜集了18個(gè)關(guān)乎國(guó)民健康生活水平的發(fā)展案例，案例涵蓋了《規(guī)劃》中的具體內(nèi)容指標(biāo)，這些案例每個(gè)都可以在以上官方平臺(tái)網(wǎng)站上獲取完整的參考資料，這確保了案例資料的可獲得性與案例數(shù)量的適中性。每一個(gè)案例間均有著足夠明顯的異質(zhì)性，案例擇選上符合QCA中小樣本研究要求。18個(gè)案例中有12例來(lái)自國(guó)家體育總局官網(wǎng)平臺(tái)，6例選自國(guó)家醫(yī)學(xué)發(fā)展中心，可信度較高。將各個(gè)案例按時(shí)間的先后進(jìn)行排序并編號(hào)(表1)。

表1 18個(gè)研究案例信息表

2.2 變量的選擇與說(shuō)明

將條件變量的選擇是定性比較分析展開的第一步，其包含著導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生的所有前因條件，但是條件變量的選擇需要有一定的范圍和數(shù)量的限制。這是由案例數(shù)目對(duì)條件變量的局限性所在。因此，條件變量的數(shù)目應(yīng)該與案例數(shù)目成一定比值，Marx在探究這兩者間的關(guān)系時(shí)提出4個(gè)條件變量的QCA模型應(yīng)該至少有12個(gè)案例，5個(gè)條件變量的至少有15個(gè)案例。因此，對(duì)于研究選取的18個(gè)案例分析，研究將條件變量的選擇控制在4～6個(gè)。

根據(jù)《規(guī)劃》中所涉及的人民健康生活水平的具體指標(biāo)，研究選擇將影響健康生活水平的前因條件變量確定為居民健康素養(yǎng)水平(RHI)、國(guó)民體育鍛煉參與度(NPP)、重大慢性病死亡率(DCD)、嬰幼孕死亡率(IMR)、人均預(yù)期壽命(ALE)五個(gè)。并對(duì)以上相關(guān)前因變量進(jìn)行賦值，采用二分法的賦值方式，“1”表示存在、出現(xiàn)，“0”表示的是缺失、不存在(表2)。

表2 條件變量賦值表

結(jié)果變量的設(shè)定上主要從兩個(gè)維度進(jìn)行考量，一是促進(jìn)國(guó)民健康生活水平的提升，二是阻礙國(guó)民健康生活水平的提高。促進(jìn)國(guó)民健康生活水平的提升可以群眾體育參與度、壽命增加等方面來(lái)判定，阻礙國(guó)民健康生活水平的表現(xiàn)有居民健康素質(zhì)、身體素質(zhì)的下降，死亡率的上升來(lái)顯現(xiàn)。

2.3 單項(xiàng)條件變量的必要性分析

對(duì)單個(gè)前因條件變量進(jìn)行必要性分析是定性比較分析的第一步，其可以明確是不是單個(gè)前因變量對(duì)結(jié)果變量產(chǎn)生主導(dǎo)因素，如若不是結(jié)果變量的必要性條件，便可以推斷出影響結(jié)果變量的因素間存在組態(tài)效應(yīng)，即是若干要素共同產(chǎn)生作用導(dǎo)致結(jié)果的出現(xiàn)。相關(guān)研究認(rèn)為條件變量一致性達(dá)到0.9且具有一定的覆蓋度則認(rèn)為該條件是必要條件，對(duì)各變量進(jìn)行一致性和覆蓋度檢驗(yàn)得出下表(表3)。

表3 國(guó)民健康水平發(fā)展的必要條件檢驗(yàn)

從上表中得知，在促進(jìn)國(guó)民健康水平發(fā)展因素之中，國(guó)民健康素養(yǎng)水平高的一致性大于0.9，說(shuō)明國(guó)民健康素養(yǎng)水平這項(xiàng)前因變量是促進(jìn)國(guó)民健康水平發(fā)展的必要條件；在阻礙國(guó)民健康水平發(fā)展的影響因素之中，國(guó)民健康素養(yǎng)水平低、人均預(yù)期壽命縮短兩個(gè)前因變量構(gòu)成了阻礙其發(fā)展的必要條件，說(shuō)明以上兩者在阻礙其發(fā)展的路徑中都有兩種因素的存在。

2.4 真值表構(gòu)建

對(duì)18個(gè)案例進(jìn)行賦值編碼整合后，經(jīng)軟件運(yùn)算得到相應(yīng)的真值表，真值表經(jīng)軟件運(yùn)算如下表所示(表4)。原始一致性(raw consist)是指運(yùn)算結(jié)果與原始案例的契合程度，有偏的一致性(PRI consist)意思是此種路徑的組態(tài)是否契合與結(jié)果變量的，即該條件是否促進(jìn)國(guó)民健康生活水平的提高，一般值大于0.5可認(rèn)為是在這個(gè)路徑中的必要條件。

表4 18個(gè)案例條件組態(tài)真值表

2.5 組態(tài)分析

通過(guò)對(duì)真值表進(jìn)行下一步的組態(tài)分析，運(yùn)用fsQCA3.0軟件展開標(biāo)準(zhǔn)化分析，將數(shù)據(jù)所采用的一致性閾值設(shè)置為默認(rèn)的0.8，即高于0.8的數(shù)值將被認(rèn)為有可能發(fā)生的事件。隨后得到國(guó)民健康水平實(shí)現(xiàn)的路徑方案，便是運(yùn)算的簡(jiǎn)單解、中間解與復(fù)雜解。研究選用復(fù)雜解作為案例的解釋最佳解，因?yàn)槠渌\(yùn)算得出的路徑可以將前因條件變量與結(jié)果變量之間的關(guān)系反應(yīng)得更加充分，并且可以排除反事實(shí)的路徑解。以下通過(guò)表5對(duì)提升健康生活水平的路徑進(jìn)行論述。

表5 促進(jìn)國(guó)民健康生活水平發(fā)展的條件組態(tài)路徑

表5為復(fù)雜解路徑，通過(guò)復(fù)雜解的路徑中可以看出復(fù)雜解的解釋覆蓋度(solution coverage)為1，表明解覆蓋了研究所設(shè)計(jì)的18個(gè)案例，且18個(gè)案例都有著路徑來(lái)被解釋。解的一致性(solution consistency)為0.833，表明分析有效，各條路徑解的一致性均大于臨界值0.5表明路徑是可行的，具有較高的解釋力度。

通過(guò)軟件分析得出了4種組態(tài)路徑來(lái)實(shí)現(xiàn)國(guó)民健康生活水平的提高，就以上四種路徑進(jìn)行分析。第一條解釋路徑～RHI*～DCD*～I(xiàn)MR*～ALE，此條路徑的原始覆蓋程度為0.667，證明此條路徑可以解釋樣本案例之中所含66.7%的案例。由表2賦值解釋為在國(guó)民體質(zhì)健康水平良好，健康意識(shí)強(qiáng)烈、國(guó)民體育參與程度較高、重大慢性病死亡率進(jìn)一步下降、國(guó)民人均壽命增加的情況下，國(guó)民健康生活水平能得到上升。此種路徑是一種常態(tài)化路徑，體現(xiàn)出在實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)的過(guò)程中黨和國(guó)家始終以人為本的態(tài)度和決心。案例A14中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院的“體醫(yī)融合”、A18我國(guó)超一半人攜帶幽門螺旋桿菌這兩個(gè)案例印證了此種路徑，“體醫(yī)融合”對(duì)提高人們生活質(zhì)量、提升大眾體質(zhì)健康水平有著深層次的驅(qū)動(dòng)作用力，對(duì)疾病治愈率康復(fù)率有著提升的效果，以體育來(lái)促進(jìn)身體健康的關(guān)口向前挪動(dòng)，使疾病發(fā)生的概率后移；我國(guó)超一半的人攜帶幽門螺旋桿菌信息的發(fā)布可以提高人們的健康意識(shí)，從而達(dá)到預(yù)防大于治療的理念傳播。

第二條解釋路徑RHI*NPP*～DCD*～I(xiàn)MR，其解的原始覆蓋度為0.533，表明可以覆蓋53%的案例分布，其唯一覆蓋度為53%，說(shuō)明研究案例中約有53%的案例是其唯一覆蓋的路徑。實(shí)踐路徑表述為在重大慢性病死亡率不變、嬰幼孕死亡率不變的情況之下，國(guó)民體質(zhì)健康水平良好，健康意識(shí)強(qiáng)烈、國(guó)民體育參與程度較高地完成可以促進(jìn)國(guó)民健康生活水平的上升。此條路徑表明我國(guó)重大疾病死亡率以及嬰幼孕的死亡率在極低位的情況之中，需要著重提升大眾的體育參與度和健康意識(shí)，這是主要的任務(wù)。案例A8第十個(gè)“全民健身日”的舉辦、A9魯豫晉等地啟動(dòng)“百城千村”健身氣功交流展示系列活動(dòng)、A10全國(guó)青少年體育冬夏令營(yíng)等案例符合此種路徑。“全民健身計(jì)劃”的實(shí)施通過(guò)媒體的擴(kuò)大效應(yīng)在全社會(huì)形成廣泛的影響，旨在促進(jìn)全民健康意識(shí)水平的提高；各種群眾體育活動(dòng)的舉辦，體育組織深入民間的宣傳，可以發(fā)動(dòng)基層大眾的體育參與激情。

第三條實(shí)踐路徑～NPP*DCD*IMR*～ALE，其解的原始覆蓋度為0.133，表明可以覆蓋13%的案例分布，其唯一覆蓋度為13%，說(shuō)明研究案例中約有13%的案例是其唯一覆蓋的路徑。此種實(shí)踐路徑可以達(dá)到提升國(guó)民健康水平的效果，但是實(shí)踐之中所對(duì)應(yīng)的案例較少。具體的含義表述為在國(guó)民人均壽命達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，重大慢性病死亡率進(jìn)一步下降，嬰幼孕死亡率進(jìn)一步下降時(shí)，即使國(guó)民體育參與程度較低、不積極，也可以使得健康生活水平得到提高。這里體育參與意識(shí)的下降表現(xiàn)為其他方面，諸如良好生活習(xí)慣的形成。案例A3寧夏海原鄉(xiāng)村籃球賽的職業(yè)化、A17第四輪全國(guó)艾滋病綜合防治示范區(qū)片區(qū)工作會(huì)，屬于此種路徑。通過(guò)籃球職業(yè)化達(dá)到帶動(dòng)相關(guān)體育產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，使得人民生活上的物質(zhì)水平提高，再反哺投資體育事業(yè)，促進(jìn)體育運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，既達(dá)到了豐富人們的物質(zhì)生活水平，又可以提升人民的健康；通過(guò)對(duì)艾滋病防范意識(shí)的宣傳，使得重大傳染病發(fā)生的概率在社會(huì)面中處于低位水平，這是對(duì)人們健康思維意識(shí)的培養(yǎng)，不僅是體育方面，體育作為提升人們健康生活水平的一種方式需要和各種良好的生活習(xí)慣相結(jié)合。

第四種實(shí)踐路徑為RHI*NPP*DCD*IMR，這種解的原始覆蓋度為0.267，表明再提升健康生活水平的案例中有26.7%的案例得到覆蓋，其唯一覆蓋度為0.267，說(shuō)明研究案例中約有26%的案例是其唯一覆蓋的路徑。實(shí)踐路徑具體表述為在不考慮人均預(yù)期壽命因素影響的情況之下，國(guó)民體質(zhì)健康水平良好，健康意識(shí)強(qiáng)烈、國(guó)民體育參與程度較高、重大慢性病死亡率進(jìn)一步下降、嬰幼孕死亡率進(jìn)一步下降將會(huì)促進(jìn)國(guó)民健康生活水平的提高，在此種路徑作用下，人均預(yù)期壽命自然也會(huì)增加。案例A5第三屆全國(guó)老年人體育健身大會(huì)組委會(huì)全體會(huì)議的召開、A12醫(yī)護(hù)人員科學(xué)健身18法等案例印證此種路徑，老年人體育的發(fā)展最終目的是促進(jìn)老年人身體疾病發(fā)生的概率，避免因各種疾病造成壽命的減少，通過(guò)健康意識(shí)水平的提高、體育鍛煉參與的上升、慢性病發(fā)生概率的下降，會(huì)對(duì)老年人產(chǎn)生延年益壽的健康效應(yīng)，使得整體平均壽命的提高。

3 研究結(jié)論與建議

3.1 研究結(jié)論

3.1.1 研究基于《規(guī)劃》中的具體指標(biāo)來(lái)探究影響國(guó)民健康生活水平的具體作用路徑，分析了促進(jìn)國(guó)民健康生活水平提升的條件因素和組態(tài)路徑，研究結(jié)果表明單獨(dú)的居民健康素養(yǎng)水平、國(guó)民體育鍛煉參與度、重大慢性病死亡率、嬰幼孕死亡率、人均預(yù)期壽命要素并不能提高國(guó)民健康生活水平，多因素之間的組合共同作用才能達(dá)到《規(guī)劃》的目的。

3.1.2 研究通過(guò)組態(tài)分析得到了四種實(shí)踐路徑來(lái)提升國(guó)民健康生活水平，分別是“國(guó)民體質(zhì)健康水平良好，健康意識(shí)強(qiáng)烈、國(guó)民體育參與程度較高，重大慢性病死亡率進(jìn)一步下降，國(guó)民人均壽命增加”“重大慢性病死亡率不變，嬰幼孕死亡率不變，國(guó)民體質(zhì)健康水平良好，健康意識(shí)強(qiáng)烈、國(guó)民體育參與程度較高的完成”“國(guó)民體育參與程度較低，重大慢性病死亡率進(jìn)一步下降，嬰幼孕死亡率進(jìn)一步下降，國(guó)民人均壽命達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)”“國(guó)民體質(zhì)健康水平良好、健康意識(shí)強(qiáng)烈，國(guó)民體育參與程度較高，重大慢性病死亡率進(jìn)一步下降，嬰幼孕死亡率進(jìn)一步下降”。

3.1.3 各種實(shí)踐路徑之間單獨(dú)存在，作用效果有著相同的效用，其之間具有可替代性，都可以達(dá)到提高國(guó)民能健康生活水平的目標(biāo)。

3.2 研究建議

研究對(duì)于《規(guī)劃》的具體執(zhí)行有著重要的指導(dǎo)價(jià)值，根據(jù)研究結(jié)果提出相關(guān)建議，旨在為《規(guī)劃》的實(shí)施提供參考。

3.2.1 國(guó)民健康素養(yǎng)指標(biāo)作為國(guó)民健康生活水平發(fā)展的必要條件而存在，在實(shí)施《規(guī)劃》的過(guò)程中注重此項(xiàng)指標(biāo)會(huì)對(duì)整體國(guó)民健康素質(zhì)起到重要作用。在思想認(rèn)知層面，提高群眾健康理念的認(rèn)知，轉(zhuǎn)變成為良好的生活方式，積極參與體育鍛煉；在外部健康調(diào)控上加強(qiáng)疾病防治的干預(yù)，確保國(guó)民健康素養(yǎng)較“十三五”時(shí)期有著更深層次的優(yōu)化。

3.2.2 注重多因素結(jié)合的組態(tài)效應(yīng)在《規(guī)劃》實(shí)施中的重要作用。在提高群眾整體健康的基礎(chǔ)之上要考慮多個(gè)條件之間組合，監(jiān)健康意識(shí)水平的提高有利于促進(jìn)公民體育參與度，進(jìn)而降低慢性病的發(fā)病率等一系列的連鎖反應(yīng)。

3.2.3 在重大慢性疾病死亡率、嬰幼孕死亡率處于極低水平波動(dòng)之下，應(yīng)通過(guò)提升國(guó)民體質(zhì)健康水平，健康意識(shí)使其前端發(fā)生意外的概率降低。