社區(qū)老年新發(fā)糖尿病患者合并焦慮抑郁現(xiàn)狀及影響因素分析*

李 雅，薛志強

(上海市江灣鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科，上海 200434)

糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，由于糖尿病患者病程長，并發(fā)癥較多，預后較差，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人群是目前糖尿病的高發(fā)人群，患病率為22.8%，患病率是中青年人群(40歲以下)的5～6倍[1-2]。多項研究表明，病程較長(5年及以上)的老年糖尿病患者因基礎疾病較多、自我管理能力較差、血糖波動較大、并發(fā)癥出現(xiàn)等因素，在糖尿病管理中易出現(xiàn)疲憊感，其焦慮抑郁不良情緒發(fā)生率可達26%以上，發(fā)生率與病程呈正相關(guān)[3-4]。社區(qū)老年患者是慢性病管理的主要人群，目前，對糖尿病患者合并焦慮抑郁的研究較多見，而對社區(qū)老年(重點人群)新發(fā)糖尿病患者心理狀況的關(guān)注較少，本研究調(diào)查了社區(qū)60歲及以上門診新發(fā)糖尿病患者的焦慮抑郁現(xiàn)況，探討了其影響因素，旨在為社區(qū)醫(yī)務工作者對該人群的早發(fā)現(xiàn)、早管理、早期進行心理干預提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2020年6月1日至2021年6月1日本中心(包括各站點)門診新發(fā)糖尿病并建管理卡患者463例作為研究對象。

1.1.2納入標準 (1)符合世界衛(wèi)生組織(1999年)糖尿病診斷標準，發(fā)病時間小于或等于1年；(2)年齡大于或等于60歲；(3)已進行家庭醫(yī)師簽約并建糖尿病管理卡。

1.1.3排除標準 (1)經(jīng)精神衛(wèi)生機構(gòu)診斷為嚴重精神疾?。?2)罹患惡性腫瘤，以及肝、腎功能衰竭，各系統(tǒng)嚴重疾病等；(3)有糖尿病急性并發(fā)癥；(4)存在嚴重視聽障礙或難以參與本研究者。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查 通過全科醫(yī)師及醫(yī)師助理(進行系統(tǒng)的糖尿病知識及心理評估規(guī)范化培訓)在健康驛站及門診進行問卷調(diào)查。發(fā)放問卷 463份，回收有效問卷452份，有效回收率為97.62%。問卷具體內(nèi)容如下。

1.2.1.1人口學因素 包括患者年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭年收入水平等。文化程度分為小學、初中、高中或中專和大專及以上。婚姻狀況分為在婚和非在婚，在婚指處于婚姻狀態(tài)者包括已婚、再婚等，非在婚包括單身、離婚、喪偶等。

1.2.1.2糖尿病疾病臨床相關(guān)因素及生活行為方式 包括糖尿病類型、糖尿病家族史、血壓值、體重指數(shù)(BMI)、合并其他慢性病史、糖尿病健康教育、飲食口味、吸煙、飲酒、保證睡眠時間、鍛煉情況等。利用問題“您1年內(nèi)參加過醫(yī)療機構(gòu)或政府組織的糖尿病教育嗎”評估糖尿病健康教育情況，分為未參加和參加。按過去12個月每天至少吸煙1支將吸煙分為是和否。按每天平均飲酒量是否超過1 g將飲酒分為是和否。利用問題“您平時是否進行體育鍛煉”評估鍛煉情況，分為完全不、偶爾、每周3～5 d每天0.5 h和每天0.5 h以上。BMI<18.5 kg/m2為偏輕，18.5～<24.0 kg/m2為正常，24.0～<28 kg/m2為過重，≥28 kg/m2為肥胖。利用問題“過去30 d內(nèi)您每周保證4 d及以上7～8 h睡眠嗎？”評估保證睡眠時間，分為能保證和不能保證。

1.2.2焦慮測評 采用廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)評價患者焦慮程度，包含7個項目，5～<10分為輕度焦慮，10～<15分為中度焦慮，≥15分為重度焦慮。GAD-7量表信效度良好，問卷簡短、操作簡單方便，適用于評估社區(qū)慢性病患者的焦慮狀態(tài)[5]。

1.2.3抑郁測評 采用抑郁癥篩查量表(PHQ-9)評價患者焦慮程度，包含9個項目，5～<10分為輕度抑郁，10～<15分為中度抑郁，≥15分為重度抑郁。PHQ-9量表信效度高，耗時短且誤診率低，適用于社區(qū)各年齡成年人[6]。

1.2.4生化指標檢測 使用貝克曼庫爾特AU680全自動生化分析儀檢測患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿酸、肌酐等。

2 結(jié) 果

2.1焦慮抑郁發(fā)生情況 452例患者中發(fā)生焦慮抑郁76例，發(fā)生率為16.8%，未發(fā)生焦慮抑郁376例。

2.2一般資料 452例患者年齡60～91歲，平均(71.65±6.54)歲。焦慮抑郁患者性別、婚姻狀況、保證睡眠時間、鍛煉情況與未發(fā)生焦慮抑郁患者比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；年齡、文化程度、家庭年收入、血壓、BMI、糖尿病類型、合并其他慢性病、糖尿病健康教育、飲食口味、控制血糖措施、吸煙、飲酒、糖尿病家族史比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 是否發(fā)生焦慮抑郁患者的一般資料比較

續(xù)表1 是否發(fā)生焦慮抑郁患者的一般資料比較

2.3生化指標 焦慮抑郁患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯與未發(fā)生焦慮抑郁患者比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；血尿素氮、血肌酐、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白與未發(fā)生焦慮抑郁患者比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 是否發(fā)生焦慮抑郁患者的生化指標比較[M(P25，P75)]

2.4多因素logistic回歸模型分析 婚姻狀況、保證睡眠時間、鍛煉情況均為焦慮抑郁的保護因素；性別、空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯均為焦慮抑郁的危險因素。見表3。

表3 多因素logistic回歸模型分析

3 討 論

社區(qū)老年新發(fā)糖尿病患者合并焦慮抑郁是由多種主客觀因素綜合影響的結(jié)果，本研究多因素logistic 回歸模型分析結(jié)果顯示，性別是老年新發(fā)糖尿病合并焦慮抑郁的危險因素，與既往研究結(jié)果一致[7]。老年女性患者隨年齡增加，在經(jīng)歷了更年期、絕經(jīng)期等一系列生理變化后軀體狀態(tài)較男性衰老快，同時，還要承擔不同程度的家庭、生活壓力，來自多方面的應激因素較多且應對策略少更易產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒。有研究發(fā)現(xiàn)，女性在家庭或社會角色中普遍表現(xiàn)出一系列情感如依賴、被動、不善于表達，使其更容易情緒化和敏感，也更容易進入焦慮抑郁的心境[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，血糖、糖化血紅蛋白是老年新發(fā)糖尿病合并焦慮抑郁的危險因素。糖化血紅蛋白反映患者近3個月的血糖控制水平。血糖與糖化血紅蛋白呈正相關(guān)，有研究表明，血糖異常與焦慮抑郁相互影響[9]。一方面，高血糖會激活體內(nèi)下丘腦-垂體-腎上腺軸，使皮質(zhì)醇分泌及晝夜節(jié)律異常，導致體內(nèi)5-羥色胺功能受損易引發(fā)焦慮抑郁不良情緒。另一方面，患者長期處于焦慮抑郁應激狀態(tài)使神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常，導致體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮刺激分泌較多兒茶酚胺，使炎性細胞因子激活出現(xiàn)級聯(lián)反應，引起胰島素抵抗，血糖代謝紊亂。因此，新發(fā)糖尿病患者的治療不應僅局限于降血糖的治療，同時，也應加強對患者心理問題的關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)老年新發(fā)糖尿病合并焦慮抑郁患者甘油三酯明顯高于未發(fā)生焦慮抑郁患者，同時，多因素logistic 回歸模型分析結(jié)果顯示，甘油三酯是焦慮抑郁的危險因素，與以往研究結(jié)果相同，在糖尿病患者中肥胖、甘油三酯、低密度脂蛋白與焦慮抑郁均有關(guān)聯(lián)[8]。另外，糖尿病合并焦慮抑郁患者長期負性情緒會激活體內(nèi)交感神經(jīng)，使外周血兒茶酚胺水平升高，高水平兒茶酚胺使體內(nèi)脂蛋白酶活性增強，促使血游離脂肪酸增加，引起脂質(zhì)代謝紊亂[10]。

本研究結(jié)果顯示，在婚、保障睡眠時間、堅持體育鍛煉是社區(qū)老年新發(fā)糖尿病合并焦慮抑郁的保護因素。已有多項國內(nèi)外研究表明，非在婚、缺乏家庭支持是糖尿病合并焦慮抑郁的一個重要影響因素[11]。本研究調(diào)查的患者保證睡眠時間為7～8 h，與美國國家基金會推薦的老年人睡眠時間一致[12]。一項meta分析結(jié)果顯示，老年人睡眠時間小于6 h或大于9 h屬于睡眠不足或長睡眠，均屬于睡眠障礙，睡眠時間長短與患糖尿病風險呈U型關(guān)系[12-14]。而發(fā)生機制與機體炎性反應、胰島素抵抗、交感神經(jīng)活動增強導致胰島B細胞反應降低等因素有關(guān)。張秀娟等[15]發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙是老年糖尿病患者合并不良情緒較強的危險因素；也有研究表明，睡眠障礙與焦慮抑郁呈雙相關(guān)系，睡眠障礙既是焦慮抑郁的重要表現(xiàn)，也是發(fā)生焦慮抑郁的危險因素[16]。本研究結(jié)果顯示，堅持體育鍛煉是社區(qū)老年新發(fā)糖尿病患者合并焦慮抑郁風險的保護因素，與既往研究結(jié)果一致[17]。SCHUCH等[18]研究也表明，保持較高頻率身體活動，比不運動或較少身體活動水平者發(fā)生焦慮抑郁的風險降低17%，可能與堅持日常運動保護大腦可塑性有關(guān)[19]。

總體來看，本研究是在上海市江灣鎮(zhèn)社區(qū)開展的慢性病重點人群心理調(diào)查，評估了社區(qū)60歲及以上新發(fā)糖尿病患者焦慮抑郁的影響因素，幫助完善該人群的精神衛(wèi)生服務需求，社區(qū)家庭醫(yī)師團隊作為社區(qū)重點人群管理者應盡早進行焦慮抑郁的篩查，針對性地分析并盡早干預相關(guān)因素，改善社區(qū)老年糖尿病患者生活質(zhì)量及預后，對社區(qū)老年重點人群科學管理具有重要意義。本研究優(yōu)勢在于以社區(qū)作為背景的慢性病管理重要場所，將老年新發(fā)糖尿病患者社會人口學、生活行為方式、糖尿病相關(guān)血生化指標等多方面變量納入模型進行分析。局限性在于人群來自單一社區(qū)，受訪者較為局限，后續(xù)研究可聯(lián)合多家社區(qū)抽樣，擴大樣本量篩查。