地中海貧血防控試點(diǎn)項(xiàng)目實(shí)施效果分析*

張黎仙，莊建龍，俞柳敏，王康英，林 堃△

(1.莆田市婦幼保健院新生兒疾病篩查中心，福建 莆田 351100；2.泉州市婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心，福建 泉州 362000；3.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心，福建 莆田 351100)

地中海貧血(地貧)是由于珠蛋白基因發(fā)生突變或缺失使α或β珠蛋白鏈合成不足或缺如最終導(dǎo)致溶血性貧血，主要分為α、β地貧。地貧是全球分布最廣、患病人數(shù)最多的常染色體隱性單基因遺傳病。地貧好發(fā)于地中海地區(qū)，東南亞印度次之，中國(guó)南方地區(qū)尤其是廣東、廣西、海南、福建等發(fā)病率較高[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球共約有3.45億地貧基因攜帶者，每年約有30萬(wàn)地貧患兒出生，世界衛(wèi)生組織已將此類疾病列為嚴(yán)重危害人類健康的遺傳性疾病之一[3]。福建省是地貧高發(fā)地區(qū)之一，也是國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)實(shí)施地貧防控試點(diǎn)項(xiàng)目的地貧高發(fā)省份之一。因此，自2017年以來(lái)福建省莆田市將地貧防控試點(diǎn)項(xiàng)目列入婦幼重大公衛(wèi)服務(wù)項(xiàng)目，為孕前優(yōu)生健康檢查的計(jì)劃懷孕夫婦或婚前檢查的新婚夫婦免費(fèi)提供地貧篩查和診斷服務(wù)。本研究將福建省莆田地區(qū)進(jìn)行婚前檢查的62 058對(duì)夫妻的大樣本量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性分析，旨在了解福建省莆田地區(qū)常見地貧類型、基因型分布情況及遺傳特點(diǎn)，分析評(píng)價(jià)地貧防控計(jì)劃的實(shí)施效果。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2017年4月至2021年12月在福建省莆田市接受免費(fèi)婚檢的62 058對(duì)計(jì)劃懷孕夫妻作為研究對(duì)象，其中女性平均年齡(30.25±4.42)歲，男性平均年齡(33.74±6.52)歲。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定，所有檢查均經(jīng)過(guò)受檢者知情并同意參與。

1.1.2主要儀器與試劑 深圳邁瑞全自動(dòng)血液分析儀BC5800及其配套試劑、法國(guó)Sebia全自動(dòng)毛細(xì)管電泳儀CAPILLARYS2及其配套試劑、ABI7500聚合酶鏈反應(yīng)儀、凱普導(dǎo)流雜交儀、臺(tái)式高速冷凍離心機(jī)、漩渦振蕩儀、地貧基因檢測(cè)試劑盒(廣東潮州凱普公司)等。

1.2方法

1.2.1血常規(guī)篩查 篩查項(xiàng)目包括平均紅細(xì)胞比容(MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCH)等，夫婦雙方只要有一方MCV<80 fL或 MCH<27 pg為篩查陽(yáng)性，進(jìn)一步行血紅蛋白(Hb)電泳檢測(cè)。

1.2.2Hb電泳 采用法國(guó)Sebia全自動(dòng)毛細(xì)管電泳分析儀自動(dòng)掃描系統(tǒng)分析Hb各組分含量，以下結(jié)果之一為陽(yáng)性：HbA2<2.5% 或 HbF>2.0% 或HbA2>3.5% 或出現(xiàn)異常Hb條帶。當(dāng)夫婦雙方Hb電泳均為陽(yáng)性時(shí)同時(shí)進(jìn)行地貧基因檢測(cè)。

1.2.3地貧基因檢測(cè) 嚴(yán)格按試劑說(shuō)明書進(jìn)行操作，采用跨越斷點(diǎn)聚合酶鏈反應(yīng)法檢測(cè)3種缺失型α地貧基因(--SEA、-α3.7、-α4.2)、3種突變型α地貧基因(CS、QS 、WS)和17種β地貧基因(CD4142/N、IVS-Ⅱ-654/N、-28/N、CD71-72/N、CD17/N、CD26/N或BE/N、CD43/N、-29/N、-30/N、CD31/N、-32/N、CD14-15/N、IVS-I-1/N、IVS-I-5/N、Cap+40-43/N、CD27/28/N、Int/N)。夫婦雙方地貧篩查結(jié)果均為陽(yáng)性，經(jīng)上述α、β地貧基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)致病性突變者進(jìn)行相應(yīng)α或β基因序列測(cè)定，檢測(cè)中國(guó)型Gγ+(Aγδβ)0和東南亞型HPFH基因缺失等其他突變，莆田學(xué)院附屬醫(yī)院為受檢者一次性提供α+β地貧基因檢測(cè)，按說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.2.4遺傳咨詢 將下列 4 種情況定義為地貧高危夫婦：(1)夫婦雙方同時(shí)為α、β 地貧雜合子；(2)夫婦雙方同時(shí)為β地貧基因攜帶者；(3)夫婦一方為標(biāo)準(zhǔn)型α地貧基因攜帶者，另一方為α、β地貧雜合子；(4)夫婦一方為標(biāo)準(zhǔn)型或中間型α地貧患者，另一方為靜止型、標(biāo)準(zhǔn)型α地貧基因攜帶者或中間型α地貧患者。地貧高危夫婦所對(duì)應(yīng)胎兒定義為高風(fēng)險(xiǎn)胎兒，高風(fēng)險(xiǎn)胎兒要求進(jìn)行地貧產(chǎn)前診斷，需采集孕婦羊水檢測(cè)胎兒地貧基因類型。根據(jù)地貧產(chǎn)前診斷結(jié)果對(duì)地貧高危夫婦進(jìn)行遺傳咨詢，告知其最終妊娠結(jié)局、胎兒的風(fēng)險(xiǎn)度等相關(guān)問(wèn)題，重型α地貧胎兒、重型β地貧胎兒建議終止妊娠；中間型α地貧胎兒、中間型β地貧胎兒由夫婦雙方自主選擇妊娠結(jié)局。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1地貧篩查概況 62 058對(duì)婚檢夫妻經(jīng)血常規(guī)篩查至少一方異常8 938對(duì)，初篩陽(yáng)性率為14.40%；篩查陽(yáng)性夫妻進(jìn)行Hb電泳陽(yáng)性5 842例，陽(yáng)性率為4.71%，夫婦雙方Hb電泳均異常413對(duì)。

2.2地貧基因突變類型及分布特征 413對(duì)電泳異常夫婦經(jīng)基因檢測(cè)后確診為地貧316例，確診率為38.26%，其中α地貧198例，占62.66%(198/316)，包括6種類型，所占比例較高的基因型為--SEA/αα(76.77%)、-α3.7/αα(16.16%)；β地貧114例，占36.08%(114/316)，包括7種類型，所占比例較高的基因型為βIVS-II-654/βN(52.39%)、βCD41-42/βN(25.44%)，αβ復(fù)合地貧4例，占1.27%(4/316)，包括3種類型。見表1。

表1 地貧基因突變類型及分布特征

2.3產(chǎn)前診斷情況 413對(duì)確診為地貧夫妻中檢出地貧同型基因攜帶高風(fēng)險(xiǎn)夫婦26對(duì)，其中同型α地貧18對(duì)，同型β地貧8對(duì)。6對(duì)夫妻中的女性接受了產(chǎn)前診斷，正常胎兒2例，--SEA/αα 1例，βIVS-II-654/βN2例，--SEA/--SEA1例，其中1例重度地貧孕婦選擇終止妊娠。6對(duì)同型地貧基因攜帶者夫婦基因類型見表2。

表2 夫婦均為地貧基因類型(n=6)

3 討 論

地貧屬常染色體隱性遺傳病，根據(jù)孟德爾遺傳定律，當(dāng)夫妻雙方為同型地貧基因攜帶者胎兒有1/4的概率為重型地貧患者。重型α地貧可導(dǎo)致妊娠高血壓、死胎、死產(chǎn)、產(chǎn)后大出血等，重型β地貧可導(dǎo)致死胎、新生兒死亡或出生后進(jìn)行性貧血[4]。目前，地貧仍缺乏有效的治療方法，只能通過(guò)規(guī)范輸血與去鐵治療延長(zhǎng)生命或通過(guò)造血干細(xì)胞移植延續(xù)生命，然而造血干細(xì)胞移植風(fēng)險(xiǎn)較大且醫(yī)療費(fèi)用昂貴[5]。所幸，地貧難治但可防，實(shí)施地貧防控計(jì)劃仍是預(yù)防地貧最有效的措施，而通過(guò)在懷孕之前或孕早期進(jìn)行地貧篩查是預(yù)防地貧出生缺陷的第一道防線，也是最經(jīng)濟(jì)、有效的防控措施。

福建省莆田地區(qū)從2017年4月開始全面實(shí)行免費(fèi)婚檢政策，將地貧篩查作為婚檢必檢項(xiàng)目，截至2021年12月已篩查夫婦62 058對(duì)，其中8 938對(duì)夫婦血常規(guī)核查結(jié)果異常(MCV<80 fL或 MCH<27 pg)。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于MCV作為篩查地貧的診斷界值尚不一致，而根據(jù)福建省莆田市地貧防控計(jì)劃，部分靜止型地貧因血常規(guī)篩查正常而導(dǎo)致漏篩，因此，后續(xù)將進(jìn)一步研究統(tǒng)計(jì)按照此防控模式導(dǎo)致的漏篩率，并探討適合福建省莆田地區(qū)的MCV篩查界值。

本研究共進(jìn)行基因診斷826例，確診為地貧316例，確診率為38.26%，說(shuō)明每10例地貧電泳陽(yáng)性者中就有將近4例為地貧基因攜帶者。本研究中電泳陽(yáng)性5 842例，根據(jù)38.26%的確診率，從側(cè)面可反映出福建省莆田地區(qū)具有相當(dāng)高的地貧基因攜帶率，說(shuō)明福建省莆田地區(qū)地貧防控的重要性。Hb電泳檢測(cè)診斷地貧的特異度、靈敏度及預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度均較高，具有良好的臨床診斷價(jià)值[6-7]。因此，Hb電泳可作為地貧的篩查方法。

地貧具有明顯的種族特異性和地區(qū)差異性，福建省莆田地區(qū)地貧患者以α地貧為主，共198例，占62.66%，其基因突變類型以--SEA/αα和-α3.7/αα為主，檢出β地貧114例，占36.08%；其基因突變類型以βIVS-II-654/βN和βCD41-42/βN為主，與俞柳敏等[8]2016年研究的地貧流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告中關(guān)于福建省莆田地區(qū)地貧最主要的突變基因型一致，同樣與福建省內(nèi)其他地域，如泉州、廈門、龍巖的研究結(jié)果一致[9-11]。此外，國(guó)內(nèi)其他地方如廣東、江西、云南也都是以--SEA/αα地貧為主，但與其他省份比較，各個(gè)地區(qū)的β地貧構(gòu)成比差異較大，海南省、廣東省β地貧主要以βCD41-42/βN為主，而云南省則以βCD26/βN為主[12-15]，說(shuō)明β地貧較α地貧存在更明顯的地域性和異質(zhì)性。目前，臨床所普遍使用的基因分型檢測(cè)試劑盒為23型常見αβ地貧基因分型檢測(cè)，即3種常見α地貧缺失型基因(--SEA、-α3.7、-α4.2)、3種α突變型基因(αWS、αQS、αCS)和17種β珠蛋白基因點(diǎn)突變，然而地貧突變類型繁多，一些罕見的基因型不在檢測(cè)范圍內(nèi)。SHANG等[16]進(jìn)行的我國(guó)南方5省2萬(wàn)人群的地貧基因聯(lián)合篩查結(jié)果顯示，基于高通量基因測(cè)序的地貧基因檢測(cè)能發(fā)現(xiàn)更多的致病或疑似致病變異，其中12.1%的變異為傳統(tǒng)地貧檢測(cè)方式無(wú)法檢測(cè)到的。因此，如有疑似病例而基因檢測(cè)是陰性者應(yīng)進(jìn)行高通量地貧基因測(cè)序，以防漏檢。本研究尚未發(fā)現(xiàn)罕見地貧基因表型。目前，福建省莆田地區(qū)高發(fā)的罕見地貧類型或存在新發(fā)的未知突變分布情況和比例不為人知，后續(xù)將繼續(xù)擴(kuò)大福建省莆田市常規(guī)地貧基因的檢測(cè)范圍，為高發(fā)的罕見突變地貧基因攜帶者提供更完善的診斷方案。

本研究中1例孕婦產(chǎn)前診斷結(jié)果為重度地貧選擇終止妊娠，避免了重度地貧胎兒的出生給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。另外，本研究共檢出26對(duì)地貧同型基因攜帶高風(fēng)險(xiǎn)夫婦，然而目前只有6對(duì)夫妻中的女性進(jìn)入了產(chǎn)前診斷程序，說(shuō)明福建省莆田地區(qū)婚育人群對(duì)地貧的危害性尚認(rèn)識(shí)不足，地貧防控意識(shí)淡薄。顏麗香等[5]進(jìn)行的研究同樣發(fā)現(xiàn)，若能提高廣東省地貧防控計(jì)劃的接受程度和依從性，防控計(jì)劃的實(shí)施效果仍會(huì)得到進(jìn)一步加強(qiáng)。因此，今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)地貧防控計(jì)劃的宣教，并給予科學(xué)的婚育指導(dǎo)。此外，實(shí)施婚檢地貧篩查的機(jī)構(gòu)要提高對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)夫婦的追蹤隨訪，確保每名高風(fēng)險(xiǎn)孕婦均進(jìn)入產(chǎn)前診斷程序。

綜上所述，地貧防控是福建省莆田市公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的重點(diǎn)任務(wù)之一，本研究通過(guò)對(duì)地貧篩查的大數(shù)據(jù)研究，評(píng)價(jià)了福建省莆田市地貧防控試點(diǎn)項(xiàng)目的實(shí)施效果，進(jìn)一步完善了福建省莆田地區(qū)的基因突變圖譜，有助于提高出生人口素質(zhì)，增加群眾的幸福感。