腰-硬聯(lián)合麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果

鄒垚銓 林蓉 陳冰樺

自然分娩會(huì)引起產(chǎn)婦劇烈子宮收縮疼痛，加之胎盤對(duì)軟組織的壓迫引發(fā)的強(qiáng)烈痛感可嚴(yán)重影響分娩進(jìn)程。另外，一些產(chǎn)婦對(duì)自然分娩的認(rèn)知度低[1]，往往承受著較大的心理壓力，造成體內(nèi)茶氨酚過(guò)度分泌，影響宮縮，從而增加難產(chǎn)、胎兒窘迫等一系列并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用對(duì)產(chǎn)婦生產(chǎn)具有重大的意義[2]，其在目前廣泛應(yīng)用于臨床，有助于提高產(chǎn)婦的生產(chǎn)質(zhì)量。在醫(yī)學(xué)手段不斷豐富的背景下，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)也日益成熟，已被產(chǎn)婦廣泛接受。有研究數(shù)據(jù)表示，麻醉方法的選擇對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的效果起到尤為重要的作用。連續(xù)性硬膜外麻醉（continuous epidural anesthesia，CEA）與腰-硬聯(lián)合麻醉是分娩鎮(zhèn)痛中的兩種不同麻醉方案，其中CEA 存在一定的缺陷，見(jiàn)效慢，鎮(zhèn)痛效果往往不太理想，其在臨床上應(yīng)用受限。而腰-硬聯(lián)合麻醉技術(shù)能夠?qū)⒅刖W(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛有效結(jié)合，見(jiàn)效快，鎮(zhèn)痛效果比較理想，且麻醉劑量較少，可減少不良反應(yīng)。但目前兩種麻醉方法的優(yōu)劣性還需要更多數(shù)據(jù)加以支持。鑒于此，本研究對(duì)本院收治的142 例分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦分別實(shí)施腰-硬聯(lián)合麻醉與CEA 麻醉，旨在對(duì)比兩種麻醉技術(shù)在產(chǎn)婦分娩中的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年11 月—2021 年11 月本院收治的行分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦142 例為探究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床經(jīng)詢問(wèn)和檢查產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦；（2）自愿接受分娩鎮(zhèn)痛；（3）臨床資料完整；（4）均為足月妊娠；（5）單胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾??；（2）心肝腎等重要器官病變；（3）意識(shí)障礙；（4）合并妊娠合并癥；（5）有麻醉禁忌證；（6）麻醉藥物過(guò)敏者；（7）＞40 歲的高齡產(chǎn)婦。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將入選產(chǎn)婦分為腰硬組與連續(xù)組，其中腰硬組產(chǎn)婦71 例，年齡24～38 歲，平均（31.42±5.71）歲；孕周37～41 周，平均（39.25±0.66）周；產(chǎn)婦體質(zhì)量43～75 kg，平均（54.63±5.23）kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)41 例，Ⅱ級(jí)30例。連續(xù)組產(chǎn)婦71 例，年齡23～37 歲，平均（31.54±5.61）歲；孕周37～42 周，平均（39.39±0.55）周；產(chǎn)婦體質(zhì)量43～74 kg，平均（54.69±5.31）kg；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)42例，Ⅱ級(jí)29 例。兩組上述資料數(shù)據(jù)相較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。產(chǎn)婦及家屬同意本研究，配合試驗(yàn)，本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意本研究。

1.2 方法

連續(xù)組：本組產(chǎn)婦應(yīng)用CEA 麻醉，產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3 cm 時(shí)，使得產(chǎn)婦保持左側(cè)臥位，在產(chǎn)婦L2～3或L3～4間隙中行硬膜外穿刺，隨后調(diào)整體位，使得產(chǎn)婦平臥位，在穿刺點(diǎn)注射1%的利多卡因（上海朝暉藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：5 mL∶100 mg）5 mL，觀察產(chǎn)婦5 min，確認(rèn)導(dǎo)管在硬膜外腔時(shí)，予75 mg 羅哌卡因、40 μg 舒芬太尼（海南斯達(dá)制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）2 mL 的混合液實(shí)施硬膜外注射，連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵（epiduralcontrolled analgesia pump，PCEA），75 mg 羅哌卡因、40 μg舒芬太尼混合液劑量為100 mL，保持4～6 mL/h 維持量注入，單次劑量控制為4～5 mL，時(shí)間維持在20 min，阻滯平面控制在T10以下，脈沖泵在麻醉操作結(jié)束后1 h 開(kāi)啟。宮口全開(kāi)后，停止應(yīng)用麻醉藥物。

腰硬組：本組產(chǎn)婦應(yīng)用腰-硬聯(lián)合麻醉，產(chǎn)婦宮口開(kāi)至3 cm 時(shí)，使其體位維持在左側(cè)臥位。在L3～4間隙處行硬膜外穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后，腦脊液回流通暢，硬膜外置管，置管成功后，給予1%利多卡因5 mL 為試驗(yàn)劑量，確定在硬膜外腔后，應(yīng)用膠布固定硬膜外導(dǎo)管。觀察無(wú)不良反應(yīng)后，將75 mg 的羅哌卡因、40 μg 的舒芬太尼混合液注入其中，且與PCEA 連接，泵注混合液100 mL，速度控制在6～8 mL/h，產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛PCEA 設(shè)置5 mL，自控鎖定時(shí)間為20 min，脈沖泵在麻醉操作結(jié)束后1 h 開(kāi)啟。宮口全開(kāi)后，停止應(yīng)用麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、產(chǎn)后24 h 出血量。（2）鎮(zhèn)痛效果：鎮(zhèn)痛效果應(yīng)用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）[3]評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分0～10 分，無(wú)痛為0 分；1～3 分為輕度疼痛，4～7 分為中度疼痛，8～10 分為重度疼痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈。（3）不良反應(yīng)：包括嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、寒戰(zhàn)。（4）分娩結(jié)局及新生兒窒息情況：應(yīng)用新生兒Apgar 評(píng)分評(píng)價(jià)新生兒的窒息情況，分娩結(jié)局包括剖宮產(chǎn)和自然分娩。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦起效時(shí)間、產(chǎn)后出血量比較

腰硬組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、產(chǎn)后24 h 出血量明顯低于連續(xù)組，兩組數(shù)據(jù)相較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、產(chǎn)后24 h 出血量比較（）

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、產(chǎn)后24 h 出血量比較（）

2.2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后不同時(shí)間段的VAS 評(píng)分比較

在鎮(zhèn)痛5、10、30、60、90 min 時(shí)，腰硬組產(chǎn)婦的VAS 評(píng)分均明顯低于連續(xù)組，兩組產(chǎn)婦數(shù)據(jù)相較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后不同時(shí)間段的VAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后不同時(shí)間段的VAS 評(píng)分比較（分，）

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較

142 例產(chǎn)婦經(jīng)干預(yù)后，共有26 例產(chǎn)婦發(fā)生不良反應(yīng)，其中嘔吐者11 例，心動(dòng)過(guò)速者6 例，寒戰(zhàn)者9 例。腰硬組患者總不良反應(yīng)率顯著低于連續(xù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況[例（%）]

2.4 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局與新生兒Apgar 評(píng)分比較

腰硬組產(chǎn)婦的自然分娩率為97.18%，顯著高于連續(xù)組的84.51%，新生兒Apgar 評(píng)分顯著高于連續(xù)組，兩組上述數(shù)據(jù)相較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局與新生兒Apgar 評(píng)分比較

3 討論

與其他發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)分娩鎮(zhèn)痛水平較低，歐美國(guó)家的分娩鎮(zhèn)痛率高達(dá)75%，而國(guó)內(nèi)的分娩鎮(zhèn)痛率為1%[4]，但剖宮產(chǎn)率卻在不斷升高，且國(guó)內(nèi)麻醉科醫(yī)務(wù)人員短缺，因此對(duì)于21 世紀(jì)的中國(guó)而言，居高不下的剖宮產(chǎn)率是婦科醫(yī)生急需解決的問(wèn)題。隨著醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)的不斷變化，國(guó)內(nèi)在臨床分娩中對(duì)無(wú)痛分娩技術(shù)具有越來(lái)越廣闊的應(yīng)用空間，而無(wú)痛分娩所應(yīng)用的麻醉方法也比較多樣[5]，但臨床需要選擇麻醉起效快、不良反應(yīng)少、鎮(zhèn)痛效果好的麻醉方式，這是分娩鎮(zhèn)痛需要遵循的一大原則[6]。理想分娩鎮(zhèn)痛需要滿足以下幾個(gè)方面的要求，其也能為麻醉方式的選擇提供具體的參考依據(jù)：（1）給藥方便。藥物給予要十分方便，能夠快速起效，且可較長(zhǎng)時(shí)間維持麻醉效果[7]，確保在產(chǎn)程中具有非?？捎^的鎮(zhèn)痛效果。（2）藥物安全性高。藥物需要具備較高的安全性[8]，不會(huì)引起母嬰不良反應(yīng)。（3）不會(huì)影響宮縮，也不會(huì)影響產(chǎn)婦活動(dòng)。（4）產(chǎn)婦主動(dòng)配合。要確保給藥后[9]，產(chǎn)婦在分娩時(shí)，保持清醒，能夠積極主動(dòng)配合分娩。（5）必要時(shí)，手術(shù)鎮(zhèn)痛要求要滿足。

目前，在分娩鎮(zhèn)痛中廣泛應(yīng)用的是PCEA，這種麻醉方法是一種局部麻醉的形式，這種麻醉方法能進(jìn)一步緩解分娩疼痛[10]，但其局部麻醉用藥劑量大，鎮(zhèn)痛起效時(shí)間緩慢，故鎮(zhèn)痛效果往往不太理想。此外，PCEA 可伴隨較高的全身毒性反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]，麻醉失敗幾率大。而腰-硬聯(lián)合麻醉起效快速，且可獲得較強(qiáng)的麻醉效果，其可減少局部用藥量，彌補(bǔ)了PCEA 的不足，加上羅哌卡因等藥物的應(yīng)用[12]，降低了麻醉劑量，可大大確保麻醉的安全性。本研究顯示，與連續(xù)組相比，腰硬組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間更短、產(chǎn)后24 h 出血量更低。提示與PCEA 相比，腰硬聯(lián)合麻醉具有較好的鎮(zhèn)痛效果。另外，本研究還顯示，與連續(xù)組相比，腰硬組的不同階段VAS評(píng)分均更低，腰硬組的自然分娩率、不良反應(yīng)發(fā)生率、新生兒Apgar 評(píng)分明顯高于連續(xù)組。分析原因在于產(chǎn)婦宮口開(kāi)至3 cm 時(shí)，此時(shí)產(chǎn)婦產(chǎn)程較為活躍，給予產(chǎn)婦腰-硬聯(lián)合麻醉[12]，在給藥1～5 min 后，即可見(jiàn)效，且不對(duì)產(chǎn)婦的肌力及交感神經(jīng)造成影響，肢體能夠自由活動(dòng)，能有效促使產(chǎn)婦主動(dòng)配合，降低剖宮產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析產(chǎn)生上述結(jié)果的原因?yàn)?，?硬聯(lián)合麻醉以椎管內(nèi)給藥的形式進(jìn)行，起效快，鎮(zhèn)痛效果好，能促進(jìn)茶酚胺水平的快速降低，加強(qiáng)產(chǎn)婦宮縮[13]。另外，在無(wú)痛分娩中應(yīng)用腰-硬聯(lián)合麻醉能對(duì)T10以下脊神經(jīng)實(shí)施阻滯，有助于減弱宮口張力[14]，對(duì)陰道肌起到松弛作用，緩解分娩阻力。腰-硬聯(lián)合麻醉能符合產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求[15]，使得麻藥不會(huì)堆積在硬膜外腔，避免影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能。

綜上所述，腰-硬聯(lián)合麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用效果理想，可縮短鎮(zhèn)痛起效時(shí)間，降低產(chǎn)后出血量，獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，提高自然分娩率，降低新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)，臨床安全可行。本研究符合《中國(guó)產(chǎn)科麻醉專家共識(shí)（2017）》[15]解讀中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有助于為分娩鎮(zhèn)痛后期標(biāo)準(zhǔn)的制定提供有效的借鑒內(nèi)容。但本研究選擇的樣本量較少，應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入的研究。