基于醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)聯(lián)體模式的慢性病一體化管理應(yīng)用探索與實踐

黃晗

近年來，隨著老齡化進(jìn)程的加快，慢性病的發(fā)病率、致殘率和病死率不斷上升。以福建省莆田市為例，至2018 年末，慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占到全市總死亡數(shù)的79.6%，病死率為450.34/10 萬，是嚴(yán)重威脅居民健康、影響經(jīng)濟社會發(fā)展的公共衛(wèi)生問題[1]。如果不及時加以控制，將給家庭和社會帶來經(jīng)濟壓力[2]。慢性病的發(fā)生和流行與經(jīng)濟、社會、人口、行為、環(huán)境等因素密切相關(guān)[3]，在治療和康復(fù)中需要醫(yī)院、社區(qū)聯(lián)合干預(yù)，通過建立合理科學(xué)有效的管理模式幫助患者減緩病情。然而目前基層慢性病管理特別是社區(qū)干預(yù)方面實際效果并不理想，存在諸多問題，包括社區(qū)群眾自我保健意識比較薄弱，對慢性病危害性認(rèn)識不到位，對慢性病管理認(rèn)知度、接受度不高，特別是青年、中年，忽視生活方式的改變，難以移除頑習(xí)，健康干預(yù)措施難以落實到位；基層醫(yī)務(wù)人員在慢性病預(yù)防方面缺乏知識和管理經(jīng)驗，缺乏系統(tǒng)的衛(wèi)生保健概念，對于慢性病管理仍停留在傳統(tǒng)模式上，服務(wù)形式單一，缺乏針對慢性病患者特征的具體綜合保健計劃和干預(yù)措施[4]；上級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在慢性病管理上的雙向轉(zhuǎn)診制度不完善，未能建立良好的運作機制，導(dǎo)致上下級醫(yī)療機構(gòu)銜接、責(zé)任不明確，影響慢性病管理工作的順利開展等。為解決以上問題，莆田市2015 年起在荔城區(qū)開展分級診療制度試點，主要以高血壓、糖尿病等慢性病管理為切入點，協(xié)調(diào)荔城區(qū)6 家基層醫(yī)療機構(gòu)全部加入莆田學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療集團，探索建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的三級醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院一體化、精細(xì)化慢性病管理模式。通過強化三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)的分工協(xié)作，2019 年荔城區(qū)成功創(chuàng)建國家級慢性病綜合防控示范區(qū)，全區(qū)慢性病患者管理率、依從性、病情控制等均得到有效改善。本研究通過調(diào)查研究莆田市三級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院-社區(qū)慢性病一體化管理模式的組織實施和初步成效，針對實施中的問題展開探討，研究結(jié)果可為其他省、市選擇合適的慢性病分級診療服務(wù)方式或制定慢性病綜合管理策略模式提供借鑒經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集荔城區(qū)2014 年1—12 月未開展基于醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)聯(lián)體模式的慢性病一體化管理前與2019 年1—12 月成熟開展后，全區(qū)高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理、隨訪及實際控制情況，接受一體化管理的100 例高血壓、100 例糖尿病患者滿意度問卷調(diào)查結(jié)果，莆田市荔城區(qū)慢病管理相關(guān)的行政管理人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和村衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)人員50 人訪談情況，研究截止時間為2020 年6 月30 日。

1.2 方法

本研究采用定量研究與定性研究相結(jié)合的方法。定量研究方面，普查荔城區(qū)4 個鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2 個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，調(diào)查試點工作開展前后納入管理的糖尿病、高血壓患者治療率、控制率。此外，對部分高血壓、糖尿病患者開展?jié)M意度問卷調(diào)查。定性研究方面，開展慢病管理工作人員和醫(yī)務(wù)人員訪談。

1.2.1 人員構(gòu)成及工作職責(zé) 由三級醫(yī)院綜合內(nèi)科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腎病科、內(nèi)分泌科、心理科、耳鼻喉科、營養(yǎng)科主治及以上醫(yī)師、副主任護(hù)師、護(hù)士長、護(hù)士和慢病行政管理人員組成。主治及主治以上醫(yī)師制訂慢性病健康教育知識，副主任護(hù)師制訂服務(wù)工作計劃、聯(lián)絡(luò)社區(qū)及安排和組織，并收集慢性病患者信息；負(fù)責(zé)維護(hù)、更新護(hù)理健康教育博客、微博，組建健康教育微信群。護(hù)士長對出院患者進(jìn)行電話隨訪，了解患者現(xiàn)狀，給予及時有效指導(dǎo)；對于無法解決的問題做好記錄并聯(lián)系護(hù)士長進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)；每天按時向群內(nèi)上傳少量心血管健康教育知識，以講座視頻、音頻、圖文為主[5]；解答患者疑問；管理人員確認(rèn)小組成員的身份，收集信息，改善健康記錄，組織小組內(nèi)的活動[6]。

1.2.2 管理模式構(gòu)建 針對當(dāng)前基層慢性病管理中存在的問題，強調(diào)以慢病管理微信平臺為主體，通過宣傳健康教育為主的視頻、音頻、文本、個性化教育咨詢服務(wù)，形成有效的三級醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體慢性病一體化管理制度。此種模式主要結(jié)構(gòu)見圖1。

圖1 基于醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)聯(lián)體模式的慢性病一體化管理模式構(gòu)建

1.2.2.1 建立體系 建立慢性病管理艙，制訂統(tǒng)一的程序和質(zhì)量控制[7]?，F(xiàn)場進(jìn)行教學(xué)和指導(dǎo)，解決慢性病的管理中存在的問題，同時通過“慢性疾病管理微信群”進(jìn)行在線實時指導(dǎo)咨詢,及時組織臨床實踐培訓(xùn)；?？谱o(hù)士定期前往社區(qū)醫(yī)院指導(dǎo)慢性病篩查等技術(shù)，提高社區(qū)醫(yī)院慢性病管理能力，促進(jìn)慢性病管理同質(zhì)化。

1.2.2.2 完善檔案 為提供精細(xì)化護(hù)理服務(wù)，應(yīng)建立基于醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)聯(lián)體模式的慢性病一體化管理制度，并建立出院患者信息檔案，進(jìn)行電話隨訪指導(dǎo)。對患者集中的社區(qū)，應(yīng)積極聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員。

1.2.2.3 社區(qū)護(hù)理 一體化護(hù)理服務(wù)通過定期提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，了解護(hù)理人員需求和困難，開展有針對性的培訓(xùn)和指導(dǎo)及“健康教育課堂”活動和其他相關(guān)知識講座，以提高居民的健康水平和素養(yǎng)[8]。并向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士提供專業(yè)指導(dǎo)和健康教育，以提高其慢性病相關(guān)知識掌握水平和應(yīng)對能力。

1.2.2.4 分類管理 根據(jù)健康記錄，將居民分為健康、亞健康和慢病人群，進(jìn)行有針對性的分類指導(dǎo)和管理。（1）健康人群：提倡積極參與健康管理，提高健康意識。（2）亞健康人群：進(jìn)行無創(chuàng)自助健康管理，自助測量血糖、血壓、骨密度、肺功能，及時掌握自身健康信息，預(yù)防疾病。（3）慢病人群：利用異常監(jiān)測數(shù)據(jù)，實時跟蹤、預(yù)警和干預(yù)，篩查慢性病高危人群，加強干預(yù)和治療。

1.2.2.5 優(yōu)化工具 推行使用“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病規(guī)范化管理平臺”，實現(xiàn)三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的互聯(lián)互通、共建共享，建立慢性疾病分期達(dá)標(biāo)管理模式，實現(xiàn)精細(xì)化管理，提高慢性病管理質(zhì)量和效率。其優(yōu)勢主要有：根據(jù)慢性病治療標(biāo)準(zhǔn)，制訂評價及后續(xù)管理項目和個人管理目標(biāo)；智能提示回訪時間、回訪內(nèi)容、管理診斷報告輸出等功能，提高管理效率；在線評價管理效果、統(tǒng)計管理人員人數(shù)和主要指標(biāo)達(dá)標(biāo)率、主要項目篩選率、數(shù)據(jù)完整性、指標(biāo)變化曲線圖等，確保質(zhì)量控制；這些詳細(xì)的、可追溯的管理數(shù)據(jù)有助于政府部門掌握管理數(shù)據(jù)，為制定相關(guān)政策提供依據(jù)[9]。

1.2.2.6 遠(yuǎn)程會診 為了進(jìn)一步提高社區(qū)醫(yī)院慢性病診斷和治療服務(wù)的范圍和能力，2016 年起，莆田市借鑒“滴滴打車”模式，積極打造基于互聯(lián)網(wǎng)的影像醫(yī)生簽約服務(wù)基層平臺，創(chuàng)新性采用搶單指派和兜底模式，開展影像遠(yuǎn)程會診服務(wù)，每例會診時間由原來2 h 縮減為不到2 min，并在此基礎(chǔ)上開發(fā)推廣便攜式遠(yuǎn)程實時心電圖檢測和動態(tài)心電圖遠(yuǎn)程診斷等,實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院開展慢性病基本檢查，由三級醫(yī)院為其進(jìn)行遠(yuǎn)程會診或?qū)徍藞蟾?有效提高社區(qū)慢性病患者的診療效率和精準(zhǔn)度。

1.2.2.7 延伸質(zhì)控 衛(wèi)生行政部門把對基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病管理的日常質(zhì)量控制和定期考核得分作為制定激勵政策的重要依據(jù)，考核和激勵的結(jié)果反過來促進(jìn)基層醫(yī)療機構(gòu)開展慢性病管理的積極性，形成PDCA 良性循環(huán)。三級醫(yī)院通過醫(yī)院信息系統(tǒng)開展一體化管理服務(wù)，實現(xiàn)對出院患者電話隨訪、電話跟蹤抽查，了解出院患者滿意度，并接受咨詢和服務(wù)，收集反饋存在問題，制定改進(jìn)措施并檢查跟蹤，持續(xù)提高慢性病管理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

對比試點工作開展前（2014 年）與開展后（2019 年）糖尿病、高血壓患者納入管理率、規(guī)范管理率、血糖控制率、高血壓知曉率、糖尿病合并高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率、高血壓治療率和高血壓控制率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料則以n（%）表示、采用χ2檢驗，P＜0.05 則為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

數(shù)據(jù)顯示，“基于醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)聯(lián)體模式的慢性病一體化管理”在莆田市荔城區(qū)6 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施五年后，2019 年全區(qū)納入管理的糖尿病、高血壓患者治療率、控制率較2014 年明顯提高，見表1、表2。

表1 荔城區(qū)糖尿病患者管理情況表

表1（續(xù)）

表2 荔城區(qū)高血壓患者管理情況表

表2（續(xù)）

3 討論

3.1 總體成效

既往在慢性病管理中，由于時間的限制，傳統(tǒng)的教育方法往往需要在短時間內(nèi)，向群眾灌輸了大量關(guān)于慢性病防治的知識。然而老年人記憶和理解能力下降，經(jīng)常不能記住或理解，也不能重復(fù)或保存信息，使得管理效果較差。根據(jù)《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[10]顯示，中國糖尿病治療率為32.2%，控制率為49.2%；同時根據(jù)2015 年中國健康與營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）調(diào)查數(shù)據(jù)[11]，中國成人高血壓知曉率、治療率、控制率分別為48.08%、40.51%、14.65%。說明我國在慢性病管理水平仍有待提升。為此，在2015 年荔城區(qū)開始實施“基于醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)聯(lián)體模式的慢性病一體化管理”，在成熟地開展該模式后，2019 年糖尿病患者規(guī)范管理率為71.21%，控制率為55.58%，全區(qū)糖尿病合并高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率為38.47%，血脂達(dá)標(biāo)率為35.84%；同時全區(qū)高血壓知曉率上升為58.12%，治療率上升為46.31%，控制率上升為23.58%，在心血管高危人群中，降脂和抗栓藥物規(guī)范化使用率也顯著提高，從而達(dá)到全面管理的目的。由此說明，“基于醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)聯(lián)體模式的慢性病一體化管理”實施效果良好，實現(xiàn)了慢性病管理控制率、醫(yī)務(wù)人員相關(guān)能力以及患者接受度、依從性的“三提升”。可以看到，隨著互聯(lián)網(wǎng)在中國的快速發(fā)展，智能手機和微信已廣泛普及，互聯(lián)網(wǎng)為在線教育的管理提供了可靠的物質(zhì)基礎(chǔ)。以微信為平臺，以高血壓、糖尿病防治為慢性疾病管理切入點，探索建立基于醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)聯(lián)體模式的慢性病一體化管理制度，實現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)的無縫對接，通過微信平臺推送，視頻、音頻、文字和文字形式多樣，信息量少，比較生動，有助于理解，效果明顯提高。并可通過醫(yī)患間交流減少患者的恐懼、焦慮和對疾病的抵抗力，提高患者的依從性。與此同時，慢病患者的健康觀念逐步轉(zhuǎn)變，自我健康意識和慢性疾病管理能力得到增強。從而有利于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，促進(jìn)慢性病患者早日康復(fù)，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

3.2 存在問題及分析

針對個別鎮(zhèn)街出現(xiàn)部分指標(biāo)提升不明顯或效果參差不齊的情況，經(jīng)過深入調(diào)查分析，主要存在以下原因：（1）社區(qū)居民問題。城鄉(xiāng)居民工作生活狀態(tài)不同導(dǎo)致了不同指標(biāo)的差異性，農(nóng)村居民教育文化水平不高，慢性病防治知識不足，對慢性病危害的認(rèn)識不足，健康意識淡薄，干預(yù)依從性差，因此慢病知曉率、治療率和控制率相對較低，城鎮(zhèn)居民具備一定的防病意識和自我健康管理能力，但受工作時間限制，加上傾向于直接往大醫(yī)院就診，接受社區(qū)慢病管理配合度不高，因此管理率和規(guī)范管理率相對較低。（2）社區(qū)公衛(wèi)人員問題。相關(guān)鎮(zhèn)街的公共衛(wèi)生人手緊張，慢性病管理工作人員疲于應(yīng)付任務(wù)，難有時間精力參與上級醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，導(dǎo)致對慢性病相關(guān)知識了解和人性化管理理念比較缺乏，難以較好滿足患者及其家屬的健康需求，經(jīng)了解，成效不佳的鎮(zhèn)街在開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中健康教育工作相對薄弱，此外，近年來疫情對基層慢病管理開展也產(chǎn)生了較大影響。（3）信息系統(tǒng)使用問題。雖然已經(jīng)推廣使用慢性病管理的信息系統(tǒng)，但受基層人員教育程度、電腦操作水平、信息錄入費時等多種因素影響，部分鎮(zhèn)街對信息系統(tǒng)的使用及利用率不高，導(dǎo)致信息不完整，需要大量的人力物力，更重要的是寶貴的時間可能會被浪費，治療可能會被推遲[12-13]。

綜上所述，慢性病防治工作任重而道遠(yuǎn)，基于醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)聯(lián)體模式的慢性病一體化管理是對慢病管理方式方法的創(chuàng)新，已經(jīng)取得了良好的初步成效，此研究結(jié)果為《慢性病防治指南》后期標(biāo)準(zhǔn)制訂提供了借鑒內(nèi)容。對于實施過程中遇到的現(xiàn)實問題，應(yīng)進(jìn)一步健全完善分級診療制度的頂層設(shè)計，提升醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)水平和城鄉(xiāng)醫(yī)院協(xié)作的緊密程度，建立完善的上下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度，同時加強社區(qū)健康教育和健康促進(jìn)工作，強化基層慢性病管理工作者的能力建設(shè)，提高慢性病的綜合管理實效，提升廣大城鄉(xiāng)居民的健康素養(yǎng)和健康水平。