PDCA法降低醫(yī)院抗菌藥物使用強度

錢紅艷 陳川

抗菌藥物是臨床治療和預防病原微生物常用藥物，主要應用于細菌感染性疾病治療中，其能有效治愈各種嚴重的細菌感染性疾病，在一定程度上能降低因細菌感染而導致患者死亡率的發(fā)生，抗菌藥物雖有明顯的效果，但是近幾年隨著抗菌藥物的廣泛應用，不僅造成了醫(yī)療資料的浪費，在一定程度上也增加了醫(yī)療費用，同時還導致病原菌對抗菌藥物產(chǎn)生耐受甚至引發(fā)多重耐藥和廣泛耐藥細菌感染的發(fā)生，這引起了社會各界的關(guān)注[1]?？咕幬锏暮侠硎褂?，抵御細菌耐藥已成為醫(yī)藥界最為關(guān)注的問題，在2004 年衛(wèi)生部頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]，隨后又針對臨床抗菌藥物的應用實施了整治活動，其目的在于提高抗菌藥物的合理使用水平，降低其使用強度，由此可見加強抗菌藥物管理，規(guī)范抗菌藥物使用情況具有重要意義。PDCA 法為質(zhì)量管理常用的一種方法，其被廣泛應用于醫(yī)院管理中，重要有四個步驟，即計劃、實施、檢查、處理，將其應用于抗菌藥物的點評工作管理中具有明顯的效果，在控制抗菌藥物合理使用的同時也能有效降低抗菌藥物使用強度[3]。本次研究主要對PDCA 法降低醫(yī)院抗菌藥物使用強度中的效果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月—2020 年6 月醫(yī)院抗菌藥物使用數(shù)據(jù)為研究對象，醫(yī)院2019 年1 月抗菌藥物使用為42.68，2019 年2月為48.15，2019 年3 月為44.96，2019 年4 月為45.90，2019年5 月為43.47，2019 年6 月為41.70。統(tǒng)計全院2019 年1—6 月抗菌藥物使用情況后發(fā)現(xiàn)其強度波動在41.70～48.15 間，與醫(yī)院要求有一定的差距。

1.2 方法

計劃（Plan）。原因分析：（1）抗菌藥物制度培訓考核少；（2）院感管控培訓不到位；（3）科室質(zhì)控管理不到位；（4）多學科會診少；（5）藥品限量；（6）與臨床科室缺乏溝通；（7）不合理使用點評結(jié)果未及時反饋臨床；（8）給藥劑量或頻次不適宜；（9）聯(lián)合用藥頻率過高。

實施（Do）。改善要點：（1）加強院感培訓、考核；（2）完善質(zhì)控制度；（3）多組織多學科會診；（4）探討優(yōu)化抗菌藥物限量方案；（5）建立健全各部門溝通機制，每月監(jiān)測，重點科室重點管控；（6）點評結(jié)果及時上交醫(yī)務(wù)處反饋，分析重點科室用藥情況及時反饋；（7）加強合理用藥督查。改善對策：（1）加強監(jiān)督管理。成立AMS 小組，明確其職責，制定相關(guān)目標，推動各部門間的溝通，通過多學科協(xié)作診療提高醫(yī)療質(zhì)量；配合抗菌藥物臨床應用管理工作組貫徹滯型抗菌藥物管理的相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度，參與制定本院抗菌藥物管理制度及實施細節(jié)并實施；參與制定本院抗菌藥物供應目錄及抗菌藥物臨床應用相關(guān)技術(shù)性文件、并組織實施；定期對本院抗菌藥物的使用情況展開到調(diào)查及檢查，對臨床醫(yī)師抗菌藥物使用管理及規(guī)范進行監(jiān)督對于存在的問題及時采取干預措施；監(jiān)測本院抗菌藥物臨床應用中的細菌耐藥情況，定期分析、評估并上報監(jiān)測的數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出相對陰的干預及改進措施；定期組織醫(yī)務(wù)人員進行培訓，加強其對抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定、法律及技術(shù)的了解，組織對患者合理使用抗菌藥物展開宣傳教育。（2）定期督察，及時反饋。每月對抗菌藥物使用情況進行督察，其小組成員包括各科室主任及臨床藥師，點評抽取病例中手術(shù)預防用藥、特殊級抗菌藥物的使用情況，另外由臨床藥師每月點評Ⅰ類切口手術(shù)預防用藥的病例。同時對門診和急診抗菌藥物的使用情況進行點評，最終結(jié)果由醫(yī)務(wù)處公示。（3）完善相關(guān)制度。限量管理重點監(jiān)測的抗菌藥物，主要為有特殊級和限制級抗生素，探討優(yōu)化方案嚴格控制用藥指征。完善抗菌藥物采購流程，適當調(diào)整醫(yī)院抗菌藥物目錄，根據(jù)相關(guān)規(guī)定將醫(yī)院臨時采購的卡泊芬凈列入醫(yī)院抗菌藥物供應目錄。（4）動態(tài)監(jiān)測，重點管控。每月動態(tài)監(jiān)測醫(yī)院各科室抗菌藥物使用情況，結(jié)合其具體使用情況調(diào)整科室的使用指標，納入各科室績效考核中。積極與臨床科室溝通，結(jié)合其具體情況制定合理指標，重點管控以降低各科室抗菌藥物使用強度。

檢查（Check）。通過發(fā)放管理通知，各科室對抗菌藥物使用情況引起高度重視，降低抗菌藥物使用強度也有了明顯的效果，但是仍然存在一部分問題，如給藥劑量或頻次不適宜、聯(lián)合用藥頻率過高。

處理（Action）?？偨Y(jié)成功經(jīng)驗將其應用于之后工作中，對于存在的問題分析原因，找出解決問題的方法并繼續(xù)應用于下一個PDCA 循環(huán)中。

1.3 觀察指標

（1）觀察全院各臨床科室抗菌藥物使用情況，包括呼吸科、肺科和口腔科、急診重癥監(jiān)護等。（2）了解PDCA 法實施結(jié)果，評價影響呼吸科抗菌藥物DDDs 的因素改善情況，關(guān)注全院PDCA2 輪干預結(jié)果，綜合評價PDCA 法降低醫(yī)院抗菌藥物使用強度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件處理研究中的數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA 法實施結(jié)果

對2019 年1—6 月臨床科室抗菌藥物使用強度分析后發(fā)現(xiàn)超過100 DDDs 的科室有呼吸科、肺科、口腔科及急診重癥監(jiān)護，分析各科室使用情況后選擇呼吸科為重點改善科室。對2019年1—6 月呼吸科住院患者抗菌藥物使用情況分析后總結(jié)出以下影響因素，分別為用藥適應證、聯(lián)合用藥、用法用量、用藥療程。呼吸科抗菌藥物使用強度分布為：左氧氟沙星32%;哌拉西林他唑巴坦19%；頭孢西丁17%;莫西沙星11%；頭孢地嗪7%;拉氧頭孢頭孢哌酮他唑巴坦5%；美羅培南5%;頭孢美唑2%；阿奇霉素1%;氟康唑1%；比阿培南1%;克林霉素1%；利奈唑0；胺萬古霉素0；其他0。

從中可看出DDDs 的主要“貢獻者”為左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢西丁、莫西沙星四種，其應用指征的把握是控制DDDS 的關(guān)鍵。

2019 年一季度使用強度為176.55，二季度使用強度為169.70，干預6 個月使用強度為173.05，2019 年三季度使用強度為151.54，四季度使用強度為122.28，干預6 個月使用強度為136.88，2020 年第一季度使用強度為111.25，二季度使用強度為115.74，干預6 個月使用強度為113.50。見表1。

表1 PDCA2 輪干預呼吸科抗菌藥物使用強度表

2.2 全院PDCA 2 輪干預結(jié)果

2020 年2 月抗菌藥物使用強度已達到53.51，主要是因為住院人數(shù)減少且大多為重癥，導致第一季度抗菌藥物使用強度有所增加。2019 年一季度使用強度為44.95，二季度使用強度為43.69，干預6 個月后使用強度為44.30，2019 年三季度使用強度為40.85，四季度使用強度為40.11，干預6 個月使用強度為40.48，2020 年第一季度使用強度為43.80，二季度使用強度為37.79，干預6 個月使用強度為40.35。見表2。

表2 全院PDCA 2 輪干預結(jié)果

3 討論

近些年醫(yī)療技術(shù)水平在不斷提升，抗菌藥物作為臨床中的常用藥物，主要應用于病原微生物感染患者的治療中，其具有非常明顯的效果，但是抗菌藥物廣泛使用會增加不合理用藥的發(fā)生，且其耐藥性也會增加，進而對臨床患者的治療效果造成影響，目前抗菌藥物的使用已引起社會各界的關(guān)注[4-5]?？咕幬锸褂脧姸仁桥R床中對抗菌藥物使用情況監(jiān)測的重要指標，其能較好的反映出醫(yī)院中抗菌藥物的消耗情況，是醫(yī)療機構(gòu)對抗菌藥物管理實施的重要措施[6]。制定臨床科室差異化指標在醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理中有非常重要的作用，其常見的做法是根據(jù)一定時期內(nèi)不同科室抗菌藥物的實際使用率即使用強度規(guī)定下降比例，或者是通過限定各級抗菌藥物DDDs 以降低科室AUD?？剖褹UD 的制定應根據(jù)其收治的主要病種衡量抗菌藥物的用量，于科室平均出院人數(shù)即住院天數(shù)結(jié)合，通過專業(yè)技術(shù)支持評估及論證AUD 下降的空間及可控范圍，避免因硬性指標規(guī)定而對臨床正常診療造成干擾而影響患者的治療效果。

抗菌藥物使用強度中最為重要的影響因子為DDDs，每個抗菌藥物DDD 值和消耗量都與DDDs 有密切的聯(lián)系。國家采用抗菌藥物使用強度來對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物的使用情況進行管控，其要求綜合醫(yī)院中每百人天抗菌藥物使用強度不超過40。通過本次研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院2019 年1—6 月抗菌藥物使用強度波動在41.70～48.15 間，顯然與醫(yī)院要求有一定差距，所以予以有效的干預措施很關(guān)鍵[7]。PDCA 法是臨床常用的管理方法，包括有四個階段，即計劃、實施、檢查及處理，其緊密連接環(huán)環(huán)相扣，在醫(yī)院管理中發(fā)揮著重要作用[8]。根據(jù)醫(yī)院的合理用藥系統(tǒng)相示，應用PDCA 法后醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物合理使用的意識明顯加強，其抗菌藥物使用強度也有下降，采用PDCA 法在點評抗菌藥物工作中能及時發(fā)現(xiàn)藥物使用中存在的相關(guān)問題，也能了解管理中的缺陷，及時分析并制定相應對策解決問題并應用于下一階段工作中，該種管理方法能克服管理中的不足，促使抗菌藥物點評工作更加科學及客觀，進而有效提高抗菌藥物合理應用水平[9-10]。此次研究中2020 年一季度抗菌藥物使用強度增加，其主要是因為住院患者減少且這一期間大多為重癥患者，所以其指標有所上升，經(jīng)過一系列干預措施，春節(jié)后住院患者數(shù)量也明顯增加，2020 年二季度抗菌藥物的使用強度也明顯下降，此次干預過程中AMS 小組和醫(yī)院多個科室共同協(xié)作，促使全院抗菌藥物使用強度顯著下降[10-11]。

對于抗菌藥物使用強度降低的理論方法是比較多的，如減少無指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）、減少不必要預防用藥、聯(lián)合用藥，合理的抗感染療程，避免二次感染等，這些方法看似比較簡單，但是在實際管理中會有較多困難，如醫(yī)生水平參差不齊、感染診斷難、使用范圍廣、其他人為因素、固有用藥習慣等，所以降低抗菌藥物使用強度是以合理用藥為方法，最終目標也為促進抗菌藥物的合理使用。筆者認為抗菌藥物的管理，與行政強制相比，專業(yè)支持更加符合實際，其必須要以合理用藥為準則，采用PDCA 法能及時發(fā)現(xiàn)問題并及時解決及反饋，形成標準化干預機制，持續(xù)改進抗菌藥物的使用情況的同時也能保證臨床合理用藥進而有效降低抗菌藥物使用強度[12-13]。此研究結(jié)果顯示2019 年1-6 月全臨床抗菌藥物使用強度較高的是呼吸科，其影響因素有用藥適應證、聯(lián)合用藥、用法用量及用藥療程。采用PDCA 法可降低醫(yī)院抗菌藥物使用強度，但是2020 年2 月抗菌藥物使用強度達到53.51，主要是因為住院人數(shù)減少及重癥患者比例增加導致第一季度抗菌藥物使用強度增加。呼吸科抗菌藥物使用強度2019 年一季度至2020 年二季度使用強度逐漸下降，從176.55 下降至115.74，全院抗菌藥物使用強度逐漸下降，從44.95 下降至 37.79。

綜上所述，醫(yī)院應用PDCA 法可有效降低抗菌藥物使用強度，促使抗菌藥物強度達標。