連續(xù)血液凈化對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患兒免疫指標(biāo)與預(yù)后的影響

馮清勝 丁健

膿毒癥屬于臨床基礎(chǔ)疾病之一，其發(fā)病機(jī)制相對(duì)比較復(fù)雜?；純罕桓腥局髸?huì)過(guò)度釋放炎性介質(zhì)以及細(xì)胞因子，進(jìn)而促使患兒炎性反應(yīng)失控、免疫功能紊亂[1-2]。嚴(yán)重膿毒癥若可能會(huì)對(duì)患兒身體健康和生命安全產(chǎn)生極大威脅，因此需對(duì)患兒實(shí)施針對(duì)性治療[3-4]。連續(xù)血液凈化技術(shù)是臨床上用于治療嚴(yán)重膿毒癥患兒的常見方式。血液凈化技術(shù)起源于對(duì)腎臟病的治療，但現(xiàn)階段隨著技術(shù)的發(fā)展，其治療范圍已經(jīng)超出腎臟病的領(lǐng)域。血液凈化技術(shù)主要是將患兒血液引出體外，進(jìn)而進(jìn)行凈化治療的技術(shù)，可將某些致病物質(zhì)，例如免疫復(fù)合物、細(xì)胞因子、抗體等排除，獲得臨床廣泛認(rèn)可。本研究嘗試對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患兒實(shí)施常規(guī)治療以及連續(xù)血液凈化治療，明確連續(xù)血液凈化對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患兒免疫指標(biāo)與預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將吉林省一汽總醫(yī)院兒科2019 年12 月—2020 年10 月收治的90 例嚴(yán)重膿毒癥患兒作為研究對(duì)象，依據(jù)雙盲方式將其分為對(duì)照組及觀察組，每組45 例。對(duì)照組男25 例、女20 例；年齡2～12 歲，平均（7.02±0.79）歲，其中腸道感染20 例、顱內(nèi)感染20 例、重癥肺炎5 例。觀察組男23 例、女22 例，其中腸道感染25 例、顱內(nèi)感染15 例、重癥肺炎5 例。年齡2.5～12 歲，平均（7.16±0.79）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：需要呼吸機(jī)輔助通氣患兒；患兒家屬簽署知情同意書；無(wú)慢性肺病患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙以及合并認(rèn)知障礙患兒。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療，對(duì)患兒實(shí)施生命支持與針對(duì)性治療?；純喝朐汉?，醫(yī)生需根據(jù)患兒病情、病因、診斷結(jié)果等制訂對(duì)應(yīng)治療計(jì)劃，可以用到抗生素治療方式，并結(jié)合吸氧、出血控制等，保障患兒疾病得到科學(xué)的治療。

觀察組采用連續(xù)性血液凈化治療，連續(xù)性血液凈化治療中需要插管的位置是右股靜脈，留置導(dǎo)管，創(chuàng)建體位循環(huán)。選擇血濾設(shè)備，開展連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)治療。將設(shè)備調(diào)整到兒童模式，并選擇合適管路，將預(yù)沖量設(shè)置為75 mL，之后選擇對(duì)應(yīng)配套濾器，結(jié)合體外血路及濾器循環(huán)管路進(jìn)行血漿預(yù)沖。若是預(yù)沖量為8 mL/kg，可實(shí)施全血預(yù)沖處理。依據(jù)不同患兒狀況，對(duì)血泵轉(zhuǎn)速科學(xué)設(shè)置，一般趨于30～100 mL/min，并實(shí)施抗凝治療，可采用肝素鈉。置管液配方以患兒實(shí)際病情有效配置。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組免疫功能，免疫功能評(píng)估用到的指標(biāo)有CD3+、CD4+、CD8+。（2）對(duì)比兩組血流動(dòng)力學(xué)。（3）對(duì)比兩組臨床效果。臨床效果分為顯效、有效和無(wú)效，具體評(píng)估分析參照《第三版膿毒癥與感染性休克定義國(guó)際共識(shí)》[5]?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組免疫功能對(duì)比

治療后，觀察組免疫功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組免疫功能對(duì)比（%，）

表1 兩組免疫功能對(duì)比（%，）

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

治療后，觀察組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比（）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比（）

2.3 兩組臨床治療效果對(duì)比

觀察組總有效率為97.78%，高于對(duì)照組的75.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療效果對(duì)比[例（%）]

3 討論

膿毒癥屬于嚴(yán)重創(chuàng)傷以及燒傷并發(fā)癥，也屬于臨床常見的疾病之一，一般是因?yàn)楦腥舅碌娜硌装Y反應(yīng)綜合征。嚴(yán)重膿毒癥在不斷進(jìn)展期間可能會(huì)合并出現(xiàn)循環(huán)障礙或器官功能障礙，甚至導(dǎo)致患者病死[6]。目前，膿毒癥患兒在我國(guó)的病死率已經(jīng)達(dá)到50%以上，嚴(yán)重膿毒癥是醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室患兒病死的關(guān)鍵原因。因兒童機(jī)體抵抗力相對(duì)較弱，若是出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥，需引起醫(yī)生重視。部分嚴(yán)重膿毒癥患兒伴隨高血糖，而高血糖會(huì)促進(jìn)疾病進(jìn)展，導(dǎo)致機(jī)體的平衡代謝紊亂，加速胰島素分解，增強(qiáng)機(jī)體炎癥反應(yīng)，影響患兒免疫功能[7-8]。膿毒癥患兒免疫變化主要體現(xiàn)為急性期炎癥因子大量出現(xiàn)，后期炎癥因子以及抗炎失衡，針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥需要實(shí)施對(duì)應(yīng)治療，常規(guī)治療用方式是抗感染以及吸氧等基礎(chǔ)治療，能在一定程度上維持生命，但是基礎(chǔ)治療本身缺乏針對(duì)性，治療效果提高程度比較有限。

連續(xù)性血液凈化治療是目前針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥治療的新方式。血液凈化技術(shù)起源于對(duì)腎臟病的治療，但是近年來(lái)隨著技術(shù)的發(fā)展，其治療范圍已經(jīng)超出腎臟病領(lǐng)域。血液凈化技術(shù)主要是將血液引出體外，進(jìn)而進(jìn)行凈化治療的技術(shù)，可將某些致病物質(zhì)，例如免疫復(fù)合物、細(xì)胞因子、抗體等排除，實(shí)現(xiàn)對(duì)患兒疾病的科學(xué)治療[9-10]。連續(xù)性血液凈化技術(shù)有極強(qiáng)溶質(zhì)清除功能，主要清除的物質(zhì)是患兒體內(nèi)過(guò)多水分、代謝廢物，還包括毒物、各種細(xì)胞因子以及炎性介質(zhì)，可恢復(fù)患兒機(jī)體免疫功能，對(duì)治療效果增強(qiáng)有積極意義。該方法也可將炎性介質(zhì)清除，進(jìn)而將單核細(xì)胞上人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）-DR 有效調(diào)整[10-11]。連續(xù)性血液凈化技術(shù)應(yīng)用于嚴(yán)重膿毒癥患兒，對(duì)患兒免疫功能調(diào)整意義重大[12]。嚴(yán)重膿毒癥患兒會(huì)產(chǎn)生抗炎反應(yīng)，反應(yīng)標(biāo)志物可能促使患兒的白細(xì)胞產(chǎn)生低反應(yīng)狀態(tài)，進(jìn)而無(wú)法保障免疫效應(yīng)功能得到有效執(zhí)行，該狀態(tài)被稱作免疫麻痹?；純好庖叻磻?yīng)下降以及HLA-DR 在單核細(xì)胞表面表達(dá)的下降，表明白細(xì)胞不能對(duì)新的感染做出反應(yīng)，可能無(wú)法清除原發(fā)感染，與嚴(yán)重膿毒癥產(chǎn)生的繼發(fā)感染以及病死率有密切關(guān)系，其在臨床上主要體現(xiàn)為白細(xì)胞“程序重組”。單核細(xì)胞以及樹突狀細(xì)胞調(diào)整抗原識(shí)別和表達(dá)的分子，比較常見的有脂多糖受體（CD14）、淋巴細(xì)胞外源性抗原表達(dá)主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）Ⅱ型蛋白。T 細(xì)胞、B 細(xì)胞以及樹突狀細(xì)胞廣泛地凋亡通常出現(xiàn)在患兒的外周和淋巴組織，而單核細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞是這一過(guò)程中的重要效應(yīng)細(xì)胞。連續(xù)血液凈化技術(shù)可通過(guò)對(duì)單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的有效調(diào)整，進(jìn)而恢復(fù)免疫功能，調(diào)節(jié)CD3+、CD4+、CD8+指標(biāo)水平。該技術(shù)可促進(jìn)單核細(xì)胞的抗原遞呈功能改善，加速機(jī)體免疫應(yīng)答，進(jìn)而增強(qiáng)患兒免疫功能，減少免疫功能紊亂，對(duì)機(jī)體免疫功能穩(wěn)定狀態(tài)進(jìn)行有效調(diào)整，對(duì)治療效果增強(qiáng)有極大的促進(jìn)作用。同時(shí)該技術(shù)對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患兒的應(yīng)用能夠改善其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[13-14]。

嚴(yán)重膿毒癥的病理生理學(xué)機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，現(xiàn)階段普遍被接受的是循環(huán)中的促炎以及抗炎介質(zhì)參與了復(fù)雜的藥物效應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致患兒的細(xì)胞以及器官功能出現(xiàn)障礙，患兒可能會(huì)病死。嚴(yán)重膿毒癥在發(fā)病早期為促炎階段，微生物入侵以及觸發(fā)炎癥介質(zhì)為基本特征，促炎介質(zhì)的釋放對(duì)防御微生物入侵有積極意義，然而促炎介質(zhì)過(guò)度激活以及外全身性外溢可能會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng)，部分組織也存在氧輸送欠缺問(wèn)題，進(jìn)而對(duì)患兒身體健康造成巨大損害。多數(shù)嚴(yán)重膿毒癥的炎癥會(huì)持續(xù)地產(chǎn)生，可能會(huì)在短時(shí)間內(nèi)誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)抗炎介質(zhì)，避免促炎介質(zhì)過(guò)度生成，但是抗炎介質(zhì)本身長(zhǎng)時(shí)間釋放可能會(huì)對(duì)患兒免疫功能造成巨大損害。連續(xù)血液凈化技術(shù)可以極大程度地將炎癥介質(zhì)清除，且對(duì)其實(shí)施必要調(diào)節(jié)，改善炎癥因子水平，同時(shí)可以降低血液中炎性因子濃度?？寡追磻?yīng)可以誘發(fā)白細(xì)胞出現(xiàn)異常白細(xì)胞低反應(yīng)，無(wú)法執(zhí)行免疫效應(yīng)功能，其所處的狀態(tài)被稱為免疫麻痹狀態(tài)。免疫反應(yīng)標(biāo)志物的下降，如人白細(xì)胞抗原在單核細(xì)胞表面表達(dá)明顯下降，提示白細(xì)胞無(wú)法對(duì)患兒新的感染作出積極反應(yīng)，甚至無(wú)法清除原發(fā)感染。其與嚴(yán)重膿毒癥患兒繼發(fā)感染及病死有密切關(guān)系。單核細(xì)胞以及樹突狀細(xì)胞廣泛凋亡多出現(xiàn)在外周以及淋巴組織，而單核細(xì)胞以及中性細(xì)胞在這一過(guò)程中屬于重要效應(yīng)細(xì)胞，連續(xù)血液凈化可以通過(guò)對(duì)單核細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞的調(diào)整保證患兒的免疫功能得到極大增強(qiáng)，并最大程度地恢復(fù)其免疫效應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組免疫功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組免疫功能優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示連續(xù)血液凈化應(yīng)用于嚴(yán)重膿毒癥，可以改善患兒的免疫功能，其中CD3+屬于淋巴細(xì)胞，對(duì)機(jī)體發(fā)育意義中毒，患兒免疫功能增強(qiáng)的同時(shí)，該指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)上升趨勢(shì)；CD4+屬于輔助性T 淋巴細(xì)胞，主要是為T 淋巴細(xì)胞增生提供前提條件，可以調(diào)節(jié)嚴(yán)重膿毒癥患兒的免疫能力；CD8+細(xì)胞屬于在其表面表達(dá)CD8 的亞群，CD8 是一種二聚體共受體，可使CD8+T 細(xì)胞識(shí)別MHC Ⅰ類蛋白呈遞的肽。CD4+輔助性T 細(xì)胞可以調(diào)節(jié)APC，以向幼稚CD8+細(xì)胞提供更強(qiáng)的抗原信號(hào)。輔助性T 細(xì)胞或樹突狀細(xì)胞也可以通過(guò)共刺激信號(hào)（如CD80/86 以及細(xì)胞因子IL-12）介導(dǎo)細(xì)胞毒性T 細(xì)胞活化。CD8+細(xì)胞還可以通過(guò)釋放TNF-α 的細(xì)胞因子來(lái)間接殺滅靶細(xì)胞。通過(guò)連續(xù)血液凈化技術(shù)可以調(diào)整以上免疫指標(biāo)水平，進(jìn)而改善患兒的免疫功能。治療后，觀察組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示連續(xù)血液凈化應(yīng)用于嚴(yán)重膿毒癥，可以改善患兒的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，也可以調(diào)整其心率以及平均動(dòng)脈壓。主要是因?yàn)樵摷夹g(shù)在應(yīng)用中，通常需要依據(jù)嚴(yán)重膿毒癥患兒實(shí)際情況調(diào)整設(shè)備參數(shù)，進(jìn)而保障患兒得到科學(xué)治療，其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)得到科學(xué)的改善，對(duì)疾病治療效果增強(qiáng)有積極作用。其中心率是患兒每分鐘心臟跳動(dòng)次數(shù)，正常人員心率是60～80 次/min，可能會(huì)因年齡以及其他因素存在一定差異，但年齡越小心率越快。若是心率指標(biāo)出現(xiàn)異常，可能會(huì)發(fā)生心動(dòng)過(guò)速或是心動(dòng)過(guò)緩。心動(dòng)過(guò)速是人在安靜狀態(tài)下心率＞100 次/min，其產(chǎn)生多是因?yàn)榕d奮、飲酒以及激動(dòng)等，亦或是因?yàn)楦腥?、心力衰竭、缺氧等。心?dòng)過(guò)緩是人在安靜狀態(tài)下心率＜60 次/min。如果嚴(yán)重膿毒癥患兒存在甲狀腺功能低下、阻塞性黃疸等均可能出現(xiàn)心率異常。嚴(yán)重膿毒癥患兒心率指標(biāo)較正常人低。觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示連續(xù)血液凈化應(yīng)用于嚴(yán)重膿毒癥，能夠促進(jìn)治療效果的增強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示觀察組的治療效果更好，主要是因?yàn)檫B續(xù)血液凈化技術(shù)可以促進(jìn)患兒免疫功能改善，患兒身體恢復(fù)相對(duì)更加良好，增強(qiáng)治療效果。

綜上所述，連續(xù)血液凈化應(yīng)用于嚴(yán)重膿毒癥，可改善患兒的免疫功能與血流動(dòng)力學(xué)，提高治療總有效率，本研究結(jié)果為嚴(yán)重膿毒癥患兒后期治療標(biāo)準(zhǔn)制訂提供了借鑒內(nèi)容，值得推薦。