腹腔鏡保留自主神經廣泛子宮切除術對子宮頸癌的療效

冷麗麗

子宮頸癌是中老年女性最為常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，同時也是導致女性癌因性死亡的主要病因之一，具有惡性程度高、易復發(fā)易轉移、預后結局極差的特點。目前臨床對子宮頸癌主張及早發(fā)現(xiàn)以及及時采取對癥治療，尤其是對早期子宮頸癌患者，臨床倡導及早行根治性切除術，降低腫瘤復發(fā)、轉移風險[1]，但傳統(tǒng)廣泛性全子宮切除術會對盆腔自主神經產生一定損傷，術后患者膀胱、直腸、性功能等并發(fā)癥發(fā)生風險較高，嚴重影響患者身心健康及生活質量[2-3]，因此有學者提出采取改進術式，通過保護神經、血管等方式在保證手術療效的同時降低術后并發(fā)癥，但不同術式在療效、安全性以及可行性方面存在較大差異，本研究對80 例擬行外科手術治療的早期子宮頸癌患者進行對照研究，旨在探討腹腔鏡下保留自主神經的廣泛子宮切除術治療早期子宮頸癌的臨床效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年6 月擬行外科手術治療的80例早期子宮頸癌患者作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，對照組40 例，年齡32～63 歲，平均（45.92±5.48）歲，存在生育史34 例，明確Ⅰb1 期24 例、Ⅰb2 期5 例、Ⅱa1 期11 例，組織病理類型：腺癌4 例、鱗癌36 例；觀察組40 例，年齡34～60 歲，平均（46.2±6.05）歲，存在生育史35 例，明確Ⅰb1 期21 例、Ⅰb2 期6 例、Ⅱa1 期13 例，組織病理類型：腺癌2 例、鱗癌38 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究得到醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

納入標準：FIGO 分期為Ⅰb1～Ⅱa1 期；經組織病理學檢查明確診斷子宮頸癌及具體病理類型；滿足廣泛性全子宮切除術治療指征。排除標準：合并其他部位惡性腫瘤；既往盆腔腫大手術者；精神疾病或認知功能障礙者；術前存在尿急、尿頻等膀胱功能障礙癥狀。

1.2 研究方法

所有Ⅰb2 期以及Ⅱa1 期子宮頸癌患者在全子宮切除術前需進行紫杉醇（海南中化聯(lián)合制藥工業(yè)有限公司生產，國藥準字H20083956，規(guī)格：5 mL∶30 mg）135～200 mg/m2+順鉑,（云南個舊生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H37021358，規(guī)格：20 mg/20 mL）20 mg/m2輔助化療方案治療2 個周期。對照組接受常規(guī)腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術治療，患者取截石位，在全身麻醉下進行腹腔鏡手術，選擇臍部上方4 cm 處做橫向1 cm切開，穿刺成功后刺入套管針并建立CO2人工氣腹，隨后置入腹腔鏡操作系統(tǒng)，選擇左側髂前上棘上方3 cm 處置入0.5 cm天官針，兩操作孔上方1.5 cm 處置入1 cm 套管針，左右兩側對應區(qū)域隨后置入0.5 cm 套管針，通過腹腔鏡系統(tǒng)觀察患者腹盆腔狀態(tài)，隨后置入操作鉗，通過血管結扎后，剪開闊韌帶前后葉并離斷骨盆漏斗韌帶，游離輸尿管以及髂血管床后清掃髂總動脈、腹股溝以及髂內動脈的淋巴結，充分剝離膀胱宮頸間隙以及子宮膀胱反折腹膜，輕推膀胱后離斷子宮動脈并分離膀胱側窩、直腸等，離斷子宮主韌帶以及宮骶韌帶，切除患者陰道上段以及陰道旁組織，取出子宮以及淋巴組織后于陰道殘端置入引流管并觀察是否存在活動性出血，無滲血后方可縫合創(chuàng)口并包扎。觀察組行腹腔鏡下保留自主神經的廣泛性子宮切除術，術前準備及腹腔鏡置入及操作方法同對照組一致，但在對宮骶韌帶淺層處理時需由外向內分離淺層與深層間神經纖維，隨后分離宮骶韌帶深層外側的盆腔內臟神經分支并保留其神經根主干，術中仔細分離陰道、膀胱以及直腸旁間隙的神經阻滯，在游離子宮深靜脈與膀胱靜脈分支時選擇距離子宮頸旁3 cm處進行離斷，牽拉宮頸并切斷膀胱分支靜脈，暴露盆腔神經叢下腹神經的宮頸分支與膀胱分支，離斷宮頸分支神經并向盆壁方向游離盆腔神經叢及膀胱分支，離斷陰道周圍子宮主韌帶以及部分宮骶韌帶。其余手術操作同對照組一致。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組手術一般指標（手術用時、術中出血量、宮旁切除長度、陰道切除長度以及淋巴結清掃數(shù)目），記錄兩組術后10 d 導尿管拔除率、導尿管留置時間以及住院時間，隨訪兩組術后3 個月內膀胱功能障礙發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般手術指標比較

兩組手術用時、術中出血量、宮旁切除長度、陰道切除長度以及淋巴結清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般手術指標比較（）

表1 兩組一般手術指標比較（）

2.2 兩組術后尿管留置情況及住院時間比較

觀察組術后10 d 導尿管拔除率明顯低于對照組，觀察組導尿管留置時間、住院時間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后尿管留置情況及住院時間比較

2.3 兩組術后膀胱功能障礙發(fā)生情況

觀察組術后尿潴留、尿失禁等膀胱功能障礙總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后膀胱功能障礙發(fā)生情況[例（%）]

3 討論

由于近年來人口老齡化進展的加劇以及人們生活飲食習慣的轉變，我國子宮頸癌發(fā)病率逐年遞增，已發(fā)展成女性病死率最高的腫瘤性疾病之一[4]。目前，臨床對于Ⅰb1～Ⅱa1 期的早期子宮頸癌主張及早行手術根治性切除治療，但傳統(tǒng)子宮頸癌外科根治手段為開放性手術，雖然手術難度較低且術式簡單[5]，但開放性手術醫(yī)源性創(chuàng)傷較大，患者術后康復速度較慢且并發(fā)癥、不良反應發(fā)生率較高，同時術中難以置管觀察患者盆腔狀態(tài)，在一定程度上加大了盆腔粘連患者附件的處理難度，極易對周圍腸管及膀胱組織造成損傷[6]。并且受術者臨床經驗以及手術操作熟練度等多重因素的影響，還有一定導致腹盆腔腫瘤細胞種植性轉移的發(fā)生風險[7]。腹腔鏡下廣泛性子宮切除術是目前臨床應用最廣泛的早期子宮頸癌治療方法，在腹腔鏡下能夠清晰觀察盆腔狀態(tài)與病情，并可對盆腔韌帶、子宮血管以及粘連組織進行精細化處理[8-9]，但腹腔鏡下廣泛性子宮切除術中對自主神經存在不同程度的損傷，導致術后膀胱功能障礙等癥狀發(fā)生風險升高[10]。

本研究結果顯示雖然腹腔鏡下廣泛性子宮切除術與腹腔鏡下保留自主神經的廣泛性子宮切除術在手術用時、術中出血量、宮旁切除長度、陰道切除長度以及淋巴結清掃數(shù)目方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組術后早期拔管率更高，導尿管留置時間、住院時間更短，觀察組術后尿潴留、尿失禁等膀胱功能障礙總發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），提示術中對患者盆腔自主神經提供保護作用可進一步提升早期子宮頸癌腹腔鏡手術治療效果以及安全性。進一步分析可知，在本質操作與手術要求方面，腹腔鏡下保留自主神經的廣泛性子宮切除術與腹腔鏡下直接全子宮切除術的目的與要求無明顯差異[11]，但腹腔鏡保留自主神經的廣泛子宮切除術中需更為仔細地辨認自主神經、區(qū)分自主神經以及對神經的有效游離操作，一定程度上提升了手術難度，但可有效減少手術對患者盆腔神經的損害，進而達到保證手術順利進行、加快早期子宮頸癌患者術后康復進程的目的[12]。

從本研究患者住院時間可以看出，腹腔鏡下保留自主神經的廣泛性子宮切除術能夠促進患者早日康復，且該術式降低了傳統(tǒng)開腹手術造成的膀胱功能障礙程度，極大程度上縮短了患者的住院時間，該術式保留了盆腔自主神經，能夠有效改善患者術后的膀胱功能，并提高患者的生活質量[13]。另外該術式保留了盆腔自主神經，能夠有效改善患者的盆底功能，并且在整個手術過程中，未對患者的盆腔神經造成損傷，為患者盆底功能恢復創(chuàng)造有利條件。從人體解剖生理學角度可以看出，盆腔主要受到自主神經調控，因此該術式有效保護了盆腔自主神經，從而避免損害膀胱功能[14]。該術式對患者的內分泌功能具有顯著穩(wěn)定作用，可以防止患者因為受到相關功能改變，進而出現(xiàn)生理疾病[15]。但為保證該術式的成功，醫(yī)生需了解患者的盆腔神經分布走行，有效分離血管與神經，在手術過程中需從下腹下神經叢上緣開始，繼續(xù)尋找患者下腹下神經叢，從而在保證沒有損傷神經的前提下，實現(xiàn)膀胱宮頸韌帶的有效切除，并且在最大程度上實現(xiàn)對盆腔自主神經元的保留。

綜上所述，腹腔鏡保留自主神經的廣泛子宮切除術與腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術均可作為早期子宮頸癌的有效外科手術治療手段，療效確切，但腹腔鏡保留自主神經的廣泛子宮切除術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，在安全性方面更具優(yōu)勢。