感染拔牙窩即刻種植術(shù)中應(yīng)用鉺激光及釹激光輔助清創(chuàng)的研究現(xiàn)狀*

鐘冰潔 于 皓

即刻種植是指在患牙拔除時至拔除一周內(nèi)于拔牙窩內(nèi)植入種植體的治療方式[1]，相比早期種植或延期種植，具有減少外科手術(shù)次數(shù)、縮短整體治療時間[2]及獲得較為理想的美學(xué)效果等優(yōu)勢[3]。臨床上具有拔牙指征的特別是伴有牙周病和/ 或根尖周病的牙齒，其拔牙窩感染風(fēng)險極高，此時進行即刻種植易將感染傳播至種植體周圍組織而影響骨結(jié)合[4]。有Meta 分析結(jié)果表明，在感染拔牙窩進行即刻種植，其失敗的風(fēng)險幾乎是非感染部位的3 倍[5]。然而，研究表明經(jīng)過徹底的清創(chuàng)去除感染因素后，感染拔牙窩內(nèi)即刻種植的成功率會大幅提升，術(shù)后感染的風(fēng)險顯著降低，可達到與正常拔牙窩類似的治療效果[6]。

目前感染拔牙窩的傳統(tǒng)清創(chuàng)方式主要包括：機械搔刮、化學(xué)沖洗、抗生素應(yīng)用及以上多種方式聯(lián)用。近來，激光因其高效殺菌、精確切割、止血凝固等優(yōu)點，已作為輔助手段廣泛應(yīng)用于牙周、種植等口腔醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域[7]。目前，激光也開始應(yīng)用于感染拔牙窩的清創(chuàng)處理，為感染拔牙窩即刻種植的術(shù)前準(zhǔn)備提供新的視角與方法。本文將現(xiàn)有的感染拔牙窩的清創(chuàng)方式進行綜述，并重點闡述激光技術(shù)的原理及其在感染拔牙窩清創(chuàng)中的應(yīng)用，以期為臨床提供參考。

1.感染拔牙窩對即刻種植的不利影響

臨床上拔除的牙周病和/ 或根尖周病患牙，因相關(guān)優(yōu)勢菌長期定植，拔牙窩常伴隨著炎性肉芽組織生成及牙齒周圍骨質(zhì)不同程度的破壞，多屬于感染部位[8]。

牙周致病菌的長期作用下，促炎性因子的過量釋放將導(dǎo)致破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞之間協(xié)同耦合活動失衡，造成牙槽骨吸收而不利于維持牙或種植體穩(wěn)固[9,10]。有文獻指出擬桿菌屬(主要是連翹擬桿菌)可以在無癥狀的根尖周感染部位持續(xù)存在，通過形成莢膜提高自身毒力、生存力及感染力，繼而感染、破壞種植體周圍組織[11,12]。而Kim 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的清創(chuàng)方式難以徹底清除感染拔牙窩內(nèi)尤其是根尖區(qū)深部的致病菌，即使經(jīng)過3 個月的愈合時間，牙槽窩內(nèi)仍可檢測到殘留的細(xì)菌，可能引發(fā)根尖部牙槽骨的吸收而致進展成逆行性種植體周圍炎，且感染拔牙窩內(nèi)主要表現(xiàn)為纖維組織生成的延期愈合，骨組織生成較少，不利于種植體獲得良好的骨結(jié)合。

綜上，感染拔牙窩不僅影響種植體在即刻種植中獲得必需的初期穩(wěn)定性，也不利于獲得長期、穩(wěn)定、良好的骨結(jié)合。

2.感染拔牙窩即刻種植的傳統(tǒng)清創(chuàng)方式及其局限性

目前學(xué)術(shù)界對于感染拔牙窩傳統(tǒng)清創(chuàng)方式的流程及療效判定尚未達成一致[14]。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，感染拔牙窩即刻種植應(yīng)在術(shù)前采取微創(chuàng)拔牙，術(shù)中徹底清除感染的肉芽組織和病變的組織殘余，配合化學(xué)藥物沖洗、殺菌(如過氧化氫、生理鹽水、氯己定)，局部采用引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素(如阿莫西林/ 克拉維酸或克林霉素)[8,15]。

然而，以上傳統(tǒng)清創(chuàng)方式存在一定的局限性。如機械清創(chuàng)時，由于根尖部解剖復(fù)雜性、器械伸展局限性及臨床牙冠之間操作空間有限性，可能需考慮翻瓣等創(chuàng)傷更大的清創(chuàng)方式而致骨質(zhì)被過分清除；化學(xué)藥物沖洗只能達到約100μm 深度的殺菌效果，即使大量沖洗也仍可能有細(xì)菌殘留[16]；口服抗生素時，拔牙窩內(nèi)有效藥物濃度較低，主要作用表現(xiàn)為局部感染細(xì)菌數(shù)量的降低，且抗生素使用的必要性，也未得到充分的證實等[14]。

3.感染拔牙窩即刻種植的可行性

感染拔牙窩進行即刻種植的遠(yuǎn)期療效有待進一步觀察，但有分析結(jié)果表明，在徹底的清創(chuàng)處理后，感染拔牙窩對比非感染部位的即刻種植，短期內(nèi)種植體存活率、邊緣骨水平、牙齦水平、探診深度及出血指數(shù)無顯著差異，只在角化齦的寬度上觀察到輕度的降低[17]。而良好的菌斑控制下，角化齦寬度與種植體周圍組織健康的相關(guān)性較低[18]。由此可見，提高感染拔牙窩即刻種植臨床療效的關(guān)鍵在于如何對拔牙窩進行徹底的清創(chuàng)處理。

由于傳統(tǒng)清創(chuàng)方式尚存在局限性，感染拔牙窩的清創(chuàng)效果無法得到充分保障，這可能是目前感染拔牙窩即刻種植仍存有爭議的原因之一，有待發(fā)現(xiàn)更新型的輔助或替代方式。

4.激光在感染拔牙窩即刻種植中的輔助應(yīng)用

激光主要通過原子“受激發(fā)射”(stimulated emission)來發(fā)射光，光傳輸至周圍組織后不斷發(fā)生反射、散射或吸收[19]，因其具有消融、止血、組織穿透、消毒解毒(disinfection and detoxification effects)以及生物刺激等作用[7]，被認(rèn)為適用于各種炎性和感染性疾病，如種植體周圍炎、牙周軟組織翻瓣手術(shù)等治療[19]。目前在口腔種植領(lǐng)域應(yīng)用較廣的激光主要有半導(dǎo)體(diode)激光，固態(tài)激光如釹 激 光：Nd：YAG(neodymium-doped：yttrium aluminum garnet) 激 光、鉺 激 光：Er：YAG(erbium-doped：yttrium aluminum garnet)激光、Er,Cr：YSGG (erbium,chromium：yttriumscandium-gallium-garnet)激光，氣態(tài)激光如CO2(carbon dioxide)激光。而鉺激光及釹激光中以Er,Cr：YSGG 激光及Nd：YAG 激光在清創(chuàng)治療中的應(yīng)用較為廣泛，因此本文將重點探討以上兩種激光。

4.1 Er,Cr：YSGG 激光物理學(xué)特性及作用機制 Er,Cr：YSGG 激光，波長為2780nm，因波長位于水吸收曲線的峰值附近而易于被水吸收，因此又稱“水激光”。

Er,Cr：YSGG 激光通過水聲效應(yīng)(hydroacoustic phenomenon)使水分子高速運動產(chǎn)生微爆破(microexplosion)來破壞細(xì)菌結(jié)構(gòu)[20]，而脂多糖對激光的高度吸收加強了殺菌效果(尤其對牙周病相關(guān)致病菌如牙齦卟啉單胞菌和放線菌作用顯著)[21]，從而減少了感染部位厭氧菌數(shù)量，降低炎癥反應(yīng)。因Er,Cr：YSGG 激光對羥磷灰石的吸收率高，實現(xiàn)了其對牙槽骨的有效切割[19,22]。另一方面，Er,Cr：YSGG 激光增加了血細(xì)胞對鈦表面的粘附力，產(chǎn)生了有助于創(chuàng)口愈合的穩(wěn)固血凝塊，降低了術(shù)后感染的可能性，同時通過刺激成骨細(xì)胞的增殖，促進新骨的形成來提高種植體的骨結(jié)合[19]，改善了感染拔牙窩初期穩(wěn)定性不佳的問題。

4.2 Er,Cr：YSGG 激光的安全性、應(yīng)用模式及治療效果 Er,Cr：YSGG 激光在使用過程中產(chǎn)生的熱效應(yīng)極小，對周圍健康組織的熔融、碳化作用小，故臨床使用安全性較高[23]。但目前對Er,Cr：YSGG 激光在感染拔牙窩清創(chuàng)的應(yīng)用模式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Montoya-Salazar 等[24]、Kusek[20]等在參數(shù)設(shè)置為0.5W，20Hz，空氣66%，水33%，接觸模式下將光纖插入感染拔牙窩的根尖處，以“圓圈式”向冠方移動工作端，作用時間約60s 進行輔助清創(chuàng)；Crippa 等[25,26]、Kakar 等[27]推薦依據(jù)拔牙窩受感染情況以1.0～2.5W，15～20Hz，空氣30～50%，水15～60%，非接觸模式下作用40～90s；也有學(xué)者將參數(shù)設(shè)置在15W，30Hz，空氣50%，水40%，各作用點停留1～2s，“圓圈式”移動，作用時間約30s[28]。

上述研究結(jié)果顯示在Er,Cr：YSGG 激光輔助下，可有效清除感染物質(zhì)并減少副作用，種植治療成功率可達94.44%～95.45%[25,27]，證實了其作為即刻種植術(shù)中感染拔牙窩清創(chuàng)輔助工具的有效性。

4.3 Nd：YAG 激光物理學(xué)特性及作用機制Nd：YAG 激光，波長為1064nm，能選擇性吸收黑色素和血紅蛋白，具有較強的組織穿透力[23]。

Nd：YAG 激光通過凝固及氣化上皮襯里及炎性肉芽組織，清除牙周袋內(nèi)感染組織[7]，通過光熱效應(yīng)破壞細(xì)菌結(jié)構(gòu)或使其發(fā)生變性來達到殺菌的效果，因其能被多種牙周病相關(guān)色素細(xì)菌(如牙齦卟啉單胞菌)特異性吸收[29]，因此在有牙周病基礎(chǔ)患牙的感染拔牙窩清創(chuàng)中可能具有獨特殺菌優(yōu)勢。而在即刻種植術(shù)中輔助應(yīng)用Nd：YAG 激光，有助于血液在較短時間內(nèi)形成穩(wěn)固的血凝塊，包繞拔牙窩與種植體缺隙間填充的異體骨材料，并在不需要使用屏障膜的情況下，輔助達到較好的機械穩(wěn)定性和封閉性[30]。同時它具有良好的生物刺激作用[23]，其中包括誘導(dǎo)成骨細(xì)胞骨形態(tài)蛋白-2(RMP-2)表達[31]、刺激成骨細(xì)胞增殖分化等[32]，這將有利于感染拔牙窩內(nèi)骨組織的生長愈合，協(xié)助獲得更高的種植體骨結(jié)合率。

4.4 Nd：YAG 激光的安全性、應(yīng)用模式及治療效果 因Nd：YAG 激光的穿透能力強，熱效應(yīng)高，易造成組織熔融、碳化等副作用[7]?，F(xiàn)有新型Nd：YAG 激光又稱為水冷激光，采用水/ 汽噴霧冷卻系統(tǒng)，極大增加了使用的安全性[33]。目前Nd：YAG 激光較多的應(yīng)用于種植體周圍炎及牙周相關(guān)治療領(lǐng)域，對于輔助拔牙窩清創(chuàng)的有關(guān)報道較少。Abduljabbar 等[34]建議使用脈沖式以功率4W，頻率50Hz，能量80mJ，脈沖寬度350ms，在水及空氣的冷卻下作用時間60～90s 進行清創(chuàng)處理；Qadri 等[35,36]則以4W，50Hz，80mJ，350μs，作用時間60～120s，應(yīng)用于牙周手術(shù)中。另外在種植體植入后，使用Nd：YAG 激光以功率3.6W，頻率20Hz，脈沖寬度550～650μs，作用于牙槽窩與種植體之間的血液，產(chǎn)生穩(wěn)固血凝塊包繞異體骨材料[30,37]，能夠發(fā)揮其生物刺激作用以促進成骨。

上述研究結(jié)果顯示Nd：YAG 激光作用下，可有效清除牙周袋及種植體周圍感染物質(zhì)，促進感染部位愈合，具有較穩(wěn)定的治療效果[34,35]。

4.5 Er,Cr：YSGG 激光與Nd：YAG 激光輔助清創(chuàng)的適應(yīng)癥選擇 本文描述的兩種激光均具有優(yōu)異的殺菌消毒效果，Er,Cr：YSGG 激光能夠徹底清除牙周及根尖區(qū)炎性肉芽組織和已感染的病理性牙槽骨，而在深部組織內(nèi)操作時安全性能較Nd：YAG 激光高，更適合于根尖區(qū)深部的輔助清創(chuàng)。Nd：YAG 激光主要表現(xiàn)為軟組織如炎性肉芽組織的清除，結(jié)合對牙周優(yōu)勢致病菌的吸收特性及良好的生物刺激作用，可能在牙周病相關(guān)感染拔牙窩的清創(chuàng)中發(fā)揮特異性作用。

4.6 激光輔助清創(chuàng)較傳統(tǒng)清創(chuàng)方式的優(yōu)勢 相較于傳統(tǒng)清創(chuàng)，激光輔助清創(chuàng)具有以下獨特的優(yōu)勢：(1)顯著、高效的殺菌作用；(2)減少手術(shù)創(chuàng)傷、保留自體組織、縮短操作時間、提高治療效率；(3)生物刺激作用，促進生長愈合，減輕炎癥，減緩疼痛(表1)。目前激光多作為傳統(tǒng)清創(chuàng)方式的補充應(yīng)用，在操作中手用器械搔刮多用作去除大塊肉芽及壞死骨組織，配合適量藥物沖洗碎屑，激光則用于輔助復(fù)雜解剖區(qū)域的深層次殺菌。激光相較于化學(xué)藥物沖洗(～100μm)可達到更深度的殺菌效果(～1000μm)，不僅有效減少了感染區(qū)域周圍骨質(zhì)的過分清除，大幅縮減了清創(chuàng)治療時間，減小了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后反應(yīng)，也顯著提高了治療舒適度及效率[20,38,39]，同時減少了藥物沖洗造成的不適感，以及對拔牙窩周圍正常軟硬組織及口腔黏膜的副作用。另外激光的局部有效殺菌，可一定程度上減少抗生素的過度應(yīng)用。

表1 感染部位不同清創(chuàng)方式的原理及優(yōu)缺點

5.總結(jié)

當(dāng)前，激光尚且作為一種輔助手段應(yīng)用于臨床工作中，對其單獨的效果分析較為有限，且有關(guān)于激光輔助治療部位的遠(yuǎn)期療效仍有待進一步觀察及證實。激光的應(yīng)用效果與參數(shù)設(shè)置密切相關(guān)，包括脈沖持續(xù)時間、每秒脈沖數(shù)、平均功率、光纖直徑、作用組織及光纖至組織的距離等，同時需依據(jù)受感染情況做出相應(yīng)調(diào)整。值得強調(diào)的是，通過選擇大功率激光參數(shù)提高清創(chuàng)效果的同時，可能對周圍組織造成不必要的醫(yī)源性損傷。尤其是光熱效應(yīng)導(dǎo)致的熱損傷，將直接影響種植體骨結(jié)合，因此需根據(jù)不同類型的激光性能進行合理的參數(shù)設(shè)置。此外，激光應(yīng)用存在技術(shù)敏感性高、儀器設(shè)備購買昂貴、安全使用參數(shù)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等問題有待改善。綜上所述，激光作為即刻種植術(shù)中感染拔牙窩清創(chuàng)的輔助治療手段取得了一定的成效，為臨床提供了新的治療思路，但其推廣應(yīng)用及遠(yuǎn)期療效仍有待深入研究。