2009—2019年甘肅省人民醫(yī)院血流感染病原菌分布及耐藥性分析

李可可 鄒鳳梅 楊永清 吳玲 魏勤 王欣 劉剛

(甘肅省人民醫(yī)院檢驗中心，蘭州 730000)

近年來，隨著抗菌藥物、激素和免疫抑制劑的廣泛使用，以及免疫功能低下人群的增多，血流感染已成為臨床常見的重癥感染性疾病之一[1]。血流感染病原菌和藥敏試驗得到結(jié)果所需時間較長，一般為48 h左右。在得到有效的結(jié)果報告之前，現(xiàn)臨床血流感染治療仍以經(jīng)驗性用藥為主。因此本文回顧性分析引起我院血流感染病原菌的分布和耐藥趨勢，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生掌握主要病原菌分布，為快速合理使用抗菌藥物提供理論依據(jù)。同時，細(xì)菌耐藥性在不同時間段會發(fā)生一定的改變，定期開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測對了解細(xì)菌病原譜及耐藥性的變化具有重要的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 菌株收集

2009年1月—2019年12月甘肅省人民醫(yī)院送檢血培養(yǎng)標(biāo)本中陽性菌株共2492株，剔除重復(fù)菌株。金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853為質(zhì)控菌株，購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集

血培養(yǎng)標(biāo)本的采集、運送參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版[2]。在未使用抗菌藥物之前采集患者靜脈血，兒童采集量為1～5 mL，成人采集血量16～20 mL。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗

培養(yǎng)使用BD公司血培養(yǎng)儀，鑒定使用布魯克飛行時間質(zhì)譜(2016年8月開始使用)、API鑒定系統(tǒng)和手工方法，將細(xì)菌準(zhǔn)確鑒定到種。培養(yǎng)基(血平板、巧克力、麥康凱和MH平板)和藥敏紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品；齒狀E-test條為溫州康泰公司產(chǎn)品；菌株鑒定和藥敏試驗均按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版和我科SOP文件進(jìn)行操作，藥敏結(jié)果的判讀以2019年CLSI標(biāo)準(zhǔn)最終為準(zhǔn)[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用WHONET 5.6軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)陽性分離率

2009—2019年甘肅省人民醫(yī)院血培養(yǎng)送檢量和陽性率呈逐年升高，2009年送檢量1667套，陽性率為5.10%，2019年送檢量增至4261套，陽性率上升為9.01%，2019年較2009年送檢量增加2594套，陽性率上升3.91%，見表1。

表1 2009—2019年血培養(yǎng)陽性菌株數(shù)和分離率Tab.1 Number and isolation rates of positive bacteria in blood culture from 2009 to 2019

2.2 血流感染病原菌構(gòu)成

在2492株血流感染病原菌中，革蘭陰性菌為1375株，占55.18%，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌為主；革蘭陽性菌為1117株，占44.82%，以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌和腸球菌為主，見表2。

表2 血流感染中病原菌分布及構(gòu)成比Tab.2 Distribution and constituent ratio of pathogens in bloodstream infection

2.3 血流感染主要病原菌的耐藥情況

革蘭陰性菌中大腸埃希菌ESBLs 的分離率(71.25%)高于肺炎克雷伯菌(31.82%)；最早發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯類(亞胺培南和美羅培南)抗菌藥物耐藥(CRE)的是大腸埃希菌(2011年)，2012年肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌也相繼出現(xiàn)對碳青霉烯類(厄他培南、亞胺培南和美羅培南)抗菌藥物耐藥(CRE)。11年來CRE的分離率陰溝腸桿菌(6.88%)高于肺炎克雷伯菌(2.28%)和大腸埃希菌(0.79%)。鮑曼不動桿菌未發(fā)現(xiàn)對多黏菌素B耐藥的菌株，但對其他常用抗菌藥物的耐藥率均處于較高水平，達(dá)54%以上。革蘭陽性菌中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的分離率分別為89.7%和55.6%，未檢測出對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌；高耐氨基糖苷類抗菌藥物腸球菌(HLAR)的分離率屎腸球菌(64.6%)高于糞腸球菌(29.82%)，未檢出對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉林耐藥的腸球菌；未檢出對青霉素耐藥的草綠色鏈球菌；具體結(jié)果見表3～4。

表3 血流感染中主要革蘭陰性桿菌耐藥率(%)Tab.3 Bacterial resistance rate of gram negative bacilli in bloodstream infection(%)

3 討論

多年來，國內(nèi)外對血流感染病原菌的分布及其耐藥性分析均有較多報道，因其引起的敗血癥和膿毒血癥起病急、病情兇險且死亡率高，受到臨床和微生物實驗室的高度重視，也是國內(nèi)外關(guān)注和研究的重點。本次調(diào)查顯示，2009—2019年我院血培養(yǎng)的送檢量上升和陽性率呈逐年升高，2019年較2009年送檢量增加2594套，陽性率上升3.91%。10年共分離出2492株病原菌，其中革蘭陰性菌占1375株，占55.18%，革蘭陽性菌占1117株，占44.82%。革蘭陽性球菌引起的血流感染有所上升，2009年分離出革蘭陽性球菌為43株，占50.58%，2019年分離152株，占65.51%，2019年較2009年革蘭陽性球菌檢出增加129株，分離率上升14.93%，與李光輝等[4]報道的結(jié)果基本一致。

表4 血流感染中主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物耐藥率(%)Tab.4 Bacterial resistance rate of gram positive bacilli in bloodstream infection(%)

我院最早于2011發(fā)現(xiàn)CRE菌株，首次分離出耐碳青霉烯類大腸埃希菌(CRECO)菌株，2012年相繼出現(xiàn)耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKPN)及陰溝腸桿菌菌株(CRECL)菌株。本次研究顯示在1375株革蘭陰性菌中以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，大部分分離自有基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下的患者，分離科室主要來自ICU(41.93%)、外科(51.61%)及血液科(6.46%)；藥敏結(jié)果顯示，碳青霉烯類抗菌藥物對腸桿菌科細(xì)菌有較高的敏感性，但大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌均對其出現(xiàn)耐藥菌株，以亞胺培南和美羅培南抗菌藥物為主[5]，其中2012—2019年我院CRECL平均分離率為6.88%、CRKPN平均分離率為2.28%；是2011—2019年CRECO平均分離率為0.79%。近10年我院CRE檢出率一直低于全國平均水平[6]，但就目前CRE耐藥趨勢的變化，應(yīng)引起臨床高度重視。分析原因可能與患者自身免疫力低下有關(guān)。本次數(shù)據(jù)顯示大腸埃希菌對β-內(nèi)酰胺類加酶抑制劑復(fù)合藥和阿米卡星耐藥率較低，對青霉素類、頭孢菌素類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均在59%以上，給臨床治療帶來巨大挑戰(zhàn)；肺炎雷伯菌對常用抗菌藥物亦呈現(xiàn)不同程度的耐藥，數(shù)據(jù)總體顯示大腸埃希菌與肺炎雷伯菌耐藥水平及趨勢總體相似，這與其他研究數(shù)據(jù)一致[7-9]，其中產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率為31.82%，已成為臨床治療的難題。鮑曼不動桿菌為血流感染非發(fā)酵菌中分離率最高的菌株，其對大多數(shù)常用抗菌藥物耐藥率[10]高達(dá)80%以上，應(yīng)引起醫(yī)院廣泛關(guān)注，并加強(qiáng)對抗菌藥物的監(jiān)督和應(yīng)用。

在1117株革蘭陽性菌中，凝固酶陰性的葡萄球菌尤其是表皮葡萄球菌的分離率最高，為38.14%(426/1117)，其中2009—2013年表皮葡萄球菌為血培養(yǎng)陽性分離菌株第一位，2014—2019年為陽性分離菌株前4位。分析原因可能是患者多為抵抗力低下和有基礎(chǔ)疾病，如兒科和ICU患者，這類患者容易發(fā)生以表皮葡萄球菌為主的血流感染，也可能與醫(yī)院內(nèi)導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用有關(guān)[11,14]。金黃色葡萄球菌的分離率為20.32%(227/1117)，在革蘭陽性菌分離率為第2位，仍然是引起血流感染的主要病原菌，與陳云波等[12]關(guān)于血流感染的結(jié)果報告一致；我院血流感染金黃色葡萄球菌的分離主要來自腎內(nèi)科及ICU，這可能與患者侵入行操作有關(guān)，如透析，導(dǎo)尿及各種插管。甲氧西林耐的葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥率明顯高于甲氧西林敏感的葡萄球菌[13-14]，其中MRSA對慶大霉素的耐藥率為36.6%，對利福平、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率超過31.8%以上；MSSA對慶大霉素的耐藥率為20.2%，對利福平、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率不足10%。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的葡萄球菌。腸球菌也是引起血流感染的重要病原菌，本次調(diào)查顯示，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的腸球菌。

綜上所述，細(xì)菌性血流感染逐年增多，血培養(yǎng)是診斷血流感染的重要指標(biāo)之一，通過動態(tài)監(jiān)測血培養(yǎng)陽性病原菌的分布及耐藥狀況，能及時準(zhǔn)確了解血培養(yǎng)中病原菌的變化，可為臨床合理高效選擇抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)[15]，從而預(yù)防和降低血流感染的發(fā)生率，對改善患者預(yù)后亦有十分重要的意義。