浮針聯(lián)合桂枝芍藥知母湯治療肩周炎臨床觀察

相建良 李建偉 徐 洲 王存有

肩周炎，又稱“凍結(jié)肩”，是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變而引起的炎癥反應(yīng)性疾病。臨床主要癥狀以肩關(guān)節(jié)的漸進(jìn)性疼痛和活動(dòng)受限為主。肩周炎好發(fā)年齡多在40～60歲，人群中的總發(fā)病率為2%～5%，男女比例為3∶7。病程長(zhǎng)，多以保守治療為主，常規(guī)物理治療中有體外沖擊波療法[1]、推拿、針灸、小針刀等。桂枝芍藥知母湯是臨床治療寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)相間、病程較久之痹證的有效經(jīng)方[2]。而浮針療法因?yàn)槠湟?jiàn)效快、療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、疼痛感較輕、患者依從性高的特點(diǎn)而被使用于疼痛類疾病的治療。筆者采用隨機(jī)對(duì)照的方法，觀察浮針配合桂枝芍藥知母湯治療肩周炎患者40例，并與單純口服桂枝芍藥知母湯治療40例相比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2019年11月—2020年11月在山西省中醫(yī)藥研究院骨關(guān)節(jié)科住院部及門診治療肩周炎患者80例，按就診先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(40例)和試驗(yàn)組(40例)。2組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組肩周炎患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中關(guān)于肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②肩關(guān)節(jié)X線片檢查提示為陰性；③肩關(guān)節(jié)原發(fā)性活動(dòng)受限伴有疼痛；④有相對(duì)固定的聯(lián)系電話，可以接受較長(zhǎng)時(shí)間的療后隨訪。同時(shí)符合以上4項(xiàng)者方可納入本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①肩周炎合并有嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾??；②妊娠期婦女；③根據(jù)醫(yī)生綜合評(píng)估不適合治療者；④合并精神異?；颊呋虿荒芘浜鲜茉嚨幕颊?；⑤治療期間聯(lián)合用藥或參加其他試驗(yàn)者；⑥嚴(yán)重恐針、暈針患者。凡符合上述任意1條，即予以排除。

1.5 治療方法①對(duì)照組：采用口服桂枝芍藥知母湯治療。具體藥物組成為桂枝15 g，白芍15 g，知母 12 g，麻黃10 g，防風(fēng)10 g，生姜5片，甘草6 g，白術(shù) 15 g，炮附片12 g。藥材加水500 ml并浸泡15 min，采用武火煮制250 ml為1劑，1劑/d，分早晚2次溫服。共治療2周。②試驗(yàn)組:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用浮針聯(lián)合治療。根據(jù)《肌筋膜疼痛與功能障礙：激痛點(diǎn)手冊(cè)》[4]，患肌MTrP通常可在該部位觸及一個(gè)拉緊的帶和條索樣結(jié)節(jié)，觸壓時(shí)有疼痛感。取部位：坐位體位下將患肢及患側(cè)頸肩部暴露，沿暴露部位肌肉走形方向?qū)ふ覘l索樣結(jié)節(jié)位置，遠(yuǎn)離該部位5～9 cm處進(jìn)針。操作：常規(guī)消毒，選用一次性浮針，采用進(jìn)針器進(jìn)針，朝向患肌，并行大范圍扇形掃散，掃散2 min(約200次)。同時(shí)指導(dǎo)患者讓患側(cè)肩關(guān)節(jié)向受限方向運(yùn)轉(zhuǎn)。掃散完畢，抽出針芯，膠布貼附管座(膠布覆蓋整個(gè)管座)，約8 h后取出。2 d一次，7次為一個(gè)療程，共1個(gè)療程。

康復(fù)訓(xùn)練:2組患者均進(jìn)行肩周炎康復(fù)訓(xùn)練?；颊弑３终玖⑽唬现匀环潘?，伸直雙臂并緩緩用力讓肩關(guān)節(jié)做外展、前屈、后伸、內(nèi)收、旋內(nèi)及旋外的動(dòng)作，到達(dá)最大限度后停頓10 s左右，然后回到原處，反復(fù)進(jìn)行。10次為一組，3組/d。

1.6 觀察指標(biāo)①疼痛評(píng)價(jià)：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)，分別記錄2組患者治療前、治療后、治療結(jié)束后12周隨訪時(shí)疼痛程度進(jìn)行評(píng)定。其中0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為重度疼痛，8～10分為中度疼痛[5]。②運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)：采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。評(píng)分分為疼痛(15分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(40分)、日常生活活動(dòng)(20分)及肌力(25分)進(jìn)行評(píng)估，總分100分，得分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好[5]。③MTrP數(shù)量：放松患側(cè)上肢并觸摸其走形的肌肉群，摸到一個(gè)拉緊的帶和條索樣結(jié)節(jié)，則為MTrP，予以記錄。各指標(biāo)由另一組不參與治療人員記錄。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本非參數(shù)檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS評(píng)分比較2組患者治療后與治療前比較，VAS評(píng)分均降低(P<0.05)；治療后，12周與治療后相比，2組患者的VAS評(píng)分均降低(P<0.05)。試驗(yàn)組治療后、治療后12周VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組肩周炎患者治療前后VAS評(píng)分比較 [分，M(P25,P75)]

2.2 2組患者Constant評(píng)分比較2組組內(nèi)治療后Constant評(píng)分均較治療前升高(P<0.05)，試驗(yàn)組治療后及治療后12周Constant評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)；治療后12周與治療后比較，試驗(yàn)組Constant評(píng)分升高(P<0.05)，而對(duì)照組Constant評(píng)分降低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組肩周炎患者治療前后Constant評(píng)分比較 [分，M(P25,P75)]

2.3 2組患者治療MTrP數(shù)量比較2組患者治療后及治療后12周MTrP較治療前均減少(P<0.05)，試驗(yàn)組治療后及治療后12周MTrP數(shù)量均少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組肩周炎患者治療前后MTrP數(shù)量比較 [個(gè)，M(P25,P75)]

3 討論

肩周炎是一種臨床常見(jiàn)的慢性無(wú)菌性炎癥，目前對(duì)于肩周炎的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確的闡釋?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從免疫學(xué)、生物力學(xué)、炎癥和內(nèi)分泌異常等角度做了許多解釋，但其基本發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚。治療措施分為手術(shù)與保守治療。在運(yùn)用手術(shù)療法時(shí)，考慮到可能產(chǎn)生的術(shù)后再粘連問(wèn)題，一般以保守治療作為主要方式。如中醫(yī)藥內(nèi)服外敷、針灸、小針刀、推拿、浮針等治療方式均在肩周炎的治療中有廣泛的應(yīng)用，并取得一定的治療效果。

中醫(yī)認(rèn)為肩周炎屬于“痹證”的范疇，病因較為復(fù)雜，發(fā)病分為內(nèi)因與外因2個(gè)方面，內(nèi)因在年老肝腎兩虛加之外感風(fēng)寒濕邪，邪客肩部經(jīng)絡(luò)致氣血阻滯而形成肩周炎[6]。桂枝芍藥知母湯藥共9味，桂枝解表散寒、溫經(jīng)通脈。防風(fēng)、麻黃祛風(fēng)散寒，宣痹止痛；白芍養(yǎng)血柔筋、清熱滋陰；桂枝、白芍相配合調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；白芍、甘草相配合以緩急止痛；防己、防風(fēng)相配祛風(fēng)除濕[7]?！端貑?wèn)·皮部論》中記載:“邪客于皮則腠理開(kāi),開(kāi)則邪入客于絡(luò)脈,絡(luò)脈滿,則注于經(jīng)脈,經(jīng)脈滿,則入舍于腑臟也”，皮膚具有抵御外邪，防止邪氣傳變的作用，同時(shí)作為疾病在皮膚上也有其相應(yīng)的反應(yīng)點(diǎn)。

浮針療法為符仲華教授所提出的一種新的物理治療方法,用一次性浮針在順著筋膜線的方向朝向患肌距離約8 cm的部位作扇形的大范圍掃散作為其治療手段。中醫(yī)認(rèn)為“通則不痛”，浮針通過(guò)在疏松結(jié)締組織進(jìn)行大范圍掃散而疏通在表皮瘀堵的經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而增強(qiáng)皮膚與臟腑之間的聯(lián)系，進(jìn)而達(dá)到內(nèi)里臟腑平衡而使氣血運(yùn)行通暢的目的[9]。浮針在進(jìn)針后以進(jìn)針點(diǎn)為支撐點(diǎn)，大量地迅速地掃散動(dòng)作是內(nèi)里產(chǎn)生熱能，從而增強(qiáng)機(jī)體陽(yáng)氣，驅(qū)邪外出的作用[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，2組VAS評(píng)分、Constant評(píng)分和MTrP的數(shù)量方面均優(yōu)于治療前。對(duì)照組治療后12周的Constant評(píng)分較試驗(yàn)組治療后反倒下降，反映浮針聯(lián)合中藥的治療方法對(duì)于肩周炎的遠(yuǎn)期療效高于單純口服中藥治療。筆者考慮肩周炎早期病理為肩關(guān)節(jié)周圍軟組織出現(xiàn)廣泛無(wú)菌性炎癥，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、血管增生導(dǎo)致肩部疼痛和肌肉的攣縮[11]，此為延續(xù)性的一個(gè)病理進(jìn)程，單純口服中藥無(wú)法直觀地緩解局部的肌肉痙攣從而導(dǎo)致對(duì)照組在治療12周后的Constant評(píng)分對(duì)比治療1個(gè)療程后的評(píng)分不升反降。此為筆者猜想，日后可繼續(xù)調(diào)整試驗(yàn)方案，再做改進(jìn)。試驗(yàn)組(口服中藥聯(lián)合浮針)在降低VAS評(píng)分、提高Constant評(píng)分和減少M(fèi)TrP的數(shù)量方面均優(yōu)于對(duì)照組(單純口服中藥)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因如下：肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)理論(Myofascial trigger point，MTrP)認(rèn)為肩周炎主要是由于急性的炎癥損傷隨著不良愈合而發(fā)展成為慢性炎癥形成瘢痕組織，在年齡作用的共同作用下，機(jī)體在該部位的循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)損害，進(jìn)而該部位形成一條明顯的條索狀結(jié)節(jié)[12]。大部分疼痛點(diǎn)反應(yīng)最敏感就是炎癥反應(yīng)最嚴(yán)重的區(qū)域，采用浮針療法，直接在患肌以及支配患肌筋膜上做掃散，使得患肌部位的炎癥修復(fù)，同時(shí)配合再灌注運(yùn)動(dòng)中的肌肉收縮與舒張使得循環(huán)系統(tǒng)得到加強(qiáng)，使得疼痛減輕。該試驗(yàn)結(jié)果也充分表明在治療肩周炎的過(guò)程中針?biāo)幝?lián)合治療的措施要優(yōu)于單一的藥物治療。