柴胡桂枝干姜湯聯(lián)合康復(fù)新液保留灌腸治療寒熱錯(cuò)雜型潰瘍性結(jié)腸炎臨床觀察

李玉鋒 郭志英

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis，UC)是一種慢性非特異性炎癥，病理表現(xiàn)為黏膜水腫、充血、灶性出血，繼之形成小潰瘍，并逐漸融合成片狀。目前關(guān)于UC病因與發(fā)病機(jī)制尚在研究中，認(rèn)為可能與遺傳、免疫、環(huán)境、過敏、感染等因素有關(guān)，在多因素共同作用下而發(fā)病。臨床表現(xiàn)因病變累及的范圍及病理損害嚴(yán)重程度而輕重不一，易反復(fù)發(fā)作，主要發(fā)作誘因包括過度精神應(yīng)激、過度疲勞、飲食失節(jié)、腸道微生物感染等[1]。其臨床治療方法包括對因治療、對癥支持治療、腸道局部藥物治療等，臨床常多種方法綜合應(yīng)用以期最大程度緩解癥狀，但可引起不良反應(yīng)，且不能完全避免復(fù)發(fā)[2]。目前中醫(yī)藥治療包括內(nèi)服、外用、針灸等，具有簡便驗(yàn)廉的特點(diǎn)，且不良反應(yīng)少。筆者臨床應(yīng)用中藥內(nèi)服結(jié)合外用治療UC，對于寒熱錯(cuò)雜型的患者，口服柴胡桂枝干姜湯加減方的同時(shí)予以康復(fù)新液保留灌腸治療，療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年8月—2021年8月在北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸泌尿科住院治療的UC患者，辨證分型為寒熱錯(cuò)雜型，共入組68例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各34例。2組患者在性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度、病變累及范圍以及患病天數(shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，基線一致。見表1。

表1 2組患者基本資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》[3]及《中醫(yī)肛腸科學(xué)》[4]擬定。主癥：①下痢，每日多次，質(zhì)稀薄，有黏凍；②肛門灼熱感；③腹部脹滿疼痛，痛勢較輕，喜溫喜按。次癥：①畏寒怕冷，四肢不溫；②煩渴，不喜飲，或喜熱飲；③納差，不欲飲食。舌脈：①舌紅或淡紅，舌苔薄黃；②脈弦或細(xì)弦。符合主癥、次癥中各2項(xiàng)，并參考舌脈，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合UC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重程度分級(jí)屬輕度、中度者；②符合寒熱錯(cuò)雜型的辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～60周歲；④可耐受灌腸治療，自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①患有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等疾病、血液病、精神類疾??；②或合并有腸梗阻、腸道腫瘤、腸道出血等并發(fā)癥；③過敏體質(zhì)；④女性患者處于妊娠期、哺乳期。

1.5 干預(yù)方法2組患者均予以柴胡桂枝干姜湯加減治療，方藥組成：柴胡15 g，黃芩9 g，桂枝9 g，甘草6 g，干姜9 g，黃連6 g，山藥18 g，炒白術(shù)18 g，黃柏6 g，牡蠣9 g，茯苓18 g，天花粉15 g。每日1劑，煎煮400 ml，分早晚2次服用，每次200 ml。觀察組同時(shí)給予康復(fù)新液(生產(chǎn)企業(yè)：昆明賽諾制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字Z53020054)100 ml灌腸。操作方法：患者臀部墊高約20°，取左側(cè)屈膝臥位，將灌腸管插入肛門20～30 cm，把38～40 ℃的康復(fù)新液100 ml后滴入，滴速40～50滴/min，灌腸結(jié)束后保持臀部墊高的情況下可變換體位，使腸黏膜與藥液充分接觸，藥物保留1 h以上。對照組給予美沙拉秦栓(商品名：莎爾福，生產(chǎn)企業(yè)：Vifor AG Zweigniederlassung Medichemie Ettingen，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140948，規(guī)格0.5 g/枚)，每次1枚納肛，每日3次。所有藥物用藥療程均為6周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]，選取6個(gè)主要癥狀：腹脹、腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便、肛門灼熱，按照癥狀無、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6分。

1.6.2 內(nèi)鏡療效判定參照《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》[3]，依據(jù)改良的Mayo活動(dòng)指數(shù)表中內(nèi)鏡單項(xiàng)評(píng)分制定：①內(nèi)鏡愈合，評(píng)分為0或1分；②內(nèi)鏡應(yīng)答，評(píng)分下降1分；③無效，評(píng)分無變化或加重。總有效率=(內(nèi)鏡愈合+內(nèi)鏡應(yīng)答)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.3 生活質(zhì)量評(píng)分應(yīng)用炎癥性腸病患者生活質(zhì)量分析表(IBDQ量表)，治療前后分別進(jìn)行問卷評(píng)分，分別統(tǒng)計(jì)腸道癥狀、全身癥狀、情感能力、社會(huì)能力4個(gè)方面評(píng)分以及總分，進(jìn)行對比分析。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分治療前，2組中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，基線一致；治療6周后2組中醫(yī)證候積分均降低，且觀察組降低情況較對照組更為明顯(P=0.032)。見表2。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 (分，

2.2 內(nèi)鏡療效治療6周后，通過對比內(nèi)鏡積分判定內(nèi)鏡療效，結(jié)果顯示觀察組、對照組的內(nèi)鏡總有效率分別為88.24%、73.53%，觀察組高于對照組(P=0.034)。見表3。

表3 2組患者治療后臨床療效比較 (例，%)

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分治療前，2組IBDQ總分及4個(gè)方面亞評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，IBDQ總分及腸道癥狀、全身癥狀、情感能力3個(gè)亞評(píng)分觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05)，社會(huì)能力評(píng)分2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 2組患者治療前后IBDQ評(píng)分比較 (分，

3 討論

UC治療目標(biāo)為控制癥狀、維持臨床緩解、促進(jìn)黏膜愈合，防治并發(fā)癥，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)[6]。臨床治療需根據(jù)疾病分期、嚴(yán)重程度、病變范圍等不同而制定不同治療方案，常用藥物包括氨基水楊酸鹽、糖皮質(zhì)激素以及免疫調(diào)節(jié)劑等[3]。本研究中對照組應(yīng)用的美沙拉嗪栓劑為氨基水楊酸鹽類，局部應(yīng)用可減輕腸道炎癥反應(yīng)。

UC可按中醫(yī)“久痢”“休息痢”辨證論治。中醫(yī)認(rèn)為此病發(fā)病基礎(chǔ)為素體脾胃虛弱，脾虛失健，痰濕內(nèi)生，在此基礎(chǔ)上感受濕邪，或長期飲食不節(jié)、蘊(yùn)濕生痰，或情志不暢、氣滯血瘀，而致發(fā)病。其中脾胃虛弱為內(nèi)因，外邪、食傷、情志等因素為外因，內(nèi)外因綜合作用而致邪郁大腸，腐敗成膿，出現(xiàn)臨床一系列癥狀。基本病機(jī)為虛實(shí)夾雜，濕熱蘊(yùn)腸、氣滯絡(luò)瘀為標(biāo)，脾胃虛弱為本。寒熱錯(cuò)雜型是UC常見證型之一，為寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜之證。患病日久傷陽而致內(nèi)寒，故出現(xiàn)腹痛喜按、喜溫怕冷、四肢不溫、渴不欲飲等，熱邪未去，故仍存在里急后重、肛門灼熱、口渴、苔黃等，臨床癥狀寒熱并見，病機(jī)虛實(shí)夾雜[3]。

柴胡桂枝干姜湯源自《傷寒雜病論》少陽病篇，劉渡舟教授認(rèn)為該方證為“膽熱脾寒”，治療應(yīng)一方面“清少陽之熱”，一方面“溫太陰脾寒”[7]。筆者臨床治療潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)現(xiàn)，此類患者多長期服用苦寒清熱燥濕之藥，往往造成熱毒未清，脾陽已傷，頗與劉渡舟教授提出的“膽熱脾寒”吻合[7]，故臨床應(yīng)用該方治療寒熱錯(cuò)雜的UC患者，并根據(jù)病癥適當(dāng)加減。柴胡桂枝干姜湯原方中柴胡、黃芩針對少陽膽熱，清利肝膽；桂枝、干姜針對脾寒，味辛發(fā)散，溫振脾陽；牡蠣散少陽郁結(jié)；天花粉潤燥生津；甘草益氣和中。針對熱毒未清，加用黃連、黃柏清熱燥濕以治標(biāo)，針對正氣已傷，加用茯苓、山藥、白術(shù)健脾益氣、淡滲利濕以治本。全方合用切合UC本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，從而起到溫中補(bǔ)虛、清熱化濕的作用。本方與治療UC寒熱錯(cuò)雜證常用的烏梅丸比較，筆者認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯無附片、細(xì)辛、花椒等大辛大熱之品，同時(shí)保留了桂枝、干姜，溫陽而不助內(nèi)熱，臨床更適宜應(yīng)用。

目前研究認(rèn)為免疫損傷機(jī)制是UC發(fā)病的機(jī)制之一。正常情況下，腸道黏膜對于體內(nèi)抗原物質(zhì)處于正常反應(yīng)狀態(tài)，而UC患者由于機(jī)體免疫系統(tǒng)以及腸道局部的免疫功能失調(diào)、紊亂，導(dǎo)致異常的免疫反應(yīng)，引起組織損傷，從而發(fā)病[8]，可見腸道局部免疫功能失調(diào)是發(fā)病的核心。中藥灌腸正是針對腸道局部免疫功能而設(shè)立的治法，與口服藥物相比，灌腸藥物不經(jīng)過消化酶代謝，通過腸黏膜吸收，可直接作用于腸道潰瘍部位，調(diào)節(jié)腸道的局部免疫功能而促進(jìn)潰瘍愈合、減少復(fù)發(fā)[9]。本研究中觀察組采用康復(fù)新液保留灌腸治療，康復(fù)新液的主要成分為美洲大蠊的提取物，可通利血脈、養(yǎng)陰生肌，內(nèi)服主要治療上消化道潰瘍出血等；外用于各種創(chuàng)面，包括金瘡、潰瘍、燙傷等?，F(xiàn)代研究認(rèn)為康復(fù)新液含有多糖、肽類、氨基酸、多元醇、生物堿等多種活性物質(zhì)，藥理研究發(fā)現(xiàn)其可以消腫抗炎、促進(jìn)組織修復(fù)[10]。鄭利等[11]應(yīng)用康復(fù)新液保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎患者，結(jié)果顯示可有效改善癥狀，縮短疾病病程，提高治愈率。

本研究應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療、整體治療與腸道局部治療相結(jié)合的方法干預(yù)UC患者，結(jié)果顯示中藥內(nèi)服、灌腸結(jié)合治療能降低單個(gè)癥狀積分，提高內(nèi)鏡療效。對于生活質(zhì)量評(píng)分方面，中藥內(nèi)服、灌腸結(jié)合除改善腸道癥狀外，還能較對照組更好地改善全身癥狀及情感能力，說明中醫(yī)治療注重整體調(diào)節(jié)、綜合治療，這體現(xiàn)了中醫(yī)治療的優(yōu)勢。綜上所述，采用柴胡桂枝干姜湯內(nèi)服聯(lián)合康復(fù)新液保留灌腸治療寒熱錯(cuò)雜型UC患者，可有效改善患者的臨床癥狀，提高臨床療效。