基于漢唐醫(yī)學文獻的熱病用灸探討

楊 頔 田永衍

灸法起于何時，即艾草作為施灸材料治療患者疾病的發(fā)端，醫(yī)籍藥典已不見明文記載，但眾所周知灸法與腧穴密不可分，故灸法的起源年代應(yīng)該稍晚于或接近同步于腧穴的發(fā)現(xiàn)時期。筆者認為艾灸最原始的樣貌來自人類文明還未孕育出雛形的時代，當時系統(tǒng)的醫(yī)學思想尚未形成。從而可猜想：人類祖先在抵御嚴寒(利用曬熱或自行燒熱的石塊放在皮膚上)的過程中，偶然發(fā)現(xiàn)一些特殊的皮膚部位與石塊接觸產(chǎn)生了減輕某些疼痛的奇效，這大抵便是“灸”最原始的開端。這也符合古代的醫(yī)學條件及古人尊崇簡單易行治療疾病的特點。

通過搜羅灸法的文獻記載，筆者發(fā)現(xiàn)非醫(yī)學專著所記述的灸法內(nèi)容多與其傳承和發(fā)展相關(guān)?！墩f文解字》載：“灸，灼也，從火音灸，灸乃治病之法，以艾燃火，按而灼也”[1]；《左傳·成公十年》曰：“疾不可為也，病在肓之上，膏之下，攻之不可，達之不及，藥不治焉”[2]；《詩經(jīng)·王風》記載“彼采艾兮”；《孟子·離婁》曰：“今之欲王者，猶七年之病，求三年之艾也”；《莊子·盜跖》曰：“丘所謂無病而自灸也”。 此處的“艾”和“灸”均指灸法，這說明灸法在秦漢時期就已經(jīng)非常盛行，并在臨床加以應(yīng)用。這充分體現(xiàn)了古人對于灸法的應(yīng)用和重視，但此時人們并未對灸的適用部位，灸何經(jīng)脈及具體穴位作明確表述。

1 熱病禁灸理論溯源

熱病禁灸，灸法主要適用于虛性和寒性的病證，這一固有思想在東漢時期就已根深蒂固。如《華氏中藏經(jīng)》中記載：“陰氣不勝,陽氣不衰,勿灸,不當灸而灸,則使人重傷經(jīng)絡(luò),內(nèi)蓄類毒,反害中和,致于不可灸”。主張“簡針疏灸”，提倡施灸多用于保健防病。其影響力之大似乎在告誡醫(yī)者切不可孟浪妄灸以延誤病情，灸治熱證也就成為了醫(yī)家大忌，無稽之談。

而現(xiàn)代人之所以對熱病禁灸也有不自覺的邏輯認同，除上述《華氏中藏經(jīng)》等經(jīng)典著作從側(cè)面擴大了艾灸療法的禁忌范圍這一原因外，另一方面原因則是中醫(yī)傳統(tǒng)教材體系一以貫之的傳遞方式。全國高等醫(yī)藥院校教材《針灸學》[3]一節(jié)中提到：“灸法是借灸火的熱力給人體以溫熱性刺激，通過經(jīng)絡(luò)腧穴的作用，以達到防病、治病目的的一種方法”。教材中雖然沒有明確指出虛寒性的病證即為適應(yīng)證，但是對禁忌證有表述：“對實熱證，陰虛發(fā)熱證一般均不適宜灸療”[3]。

水源地主要超標物質(zhì)為耗氧量、糞大腸菌群、氨氮、總磷、鐵。全年平均耗氧量4.36 mg/L，屬Ⅳ類。糞大腸菌群數(shù)平均約為14874 MPN/L，超Ⅲ類標準0.48倍，屬Ⅳ類。全年平均氨氮濃度為0.73 mg/L，屬III類；其中3月份濃度為1.24mg/L，超III類標準0.48倍，屬IV類。全年平均總磷濃度為0.19mg/L，滿足Ⅲ類標準；其中10月份濃度0.262mg/L，超III類標準1.31倍，屬Ⅳ類。全年平均鐵離子濃度為0.38 mg/L，超標0.27倍。

受到崇古、泥古思想的影響，后世醫(yī)家皆拜《傷寒雜病論》。分析其成書時代，東漢末年硝煙四起，天災(zāi)瘟疫不斷，熱病流行。而疫氣致病病勢多狂、多煩躁、出血等變證，故時人體質(zhì)不宜用灸，同時溫熱性質(zhì)的疾病首要顧及之問題便是固護津液，即有了種種禁忌，反對熱證用灸自然成為其中之一。其次筆者認為《傷寒雜病論》中所講的“被火”“火熏之”實際上并不等同于現(xiàn)在的艾灸療法，而是一種單純簡易的用火傳遞熱量使病患發(fā)汗的方法。原因在于中醫(yī)治療高熱癥狀患者時一般首選麻黃，而麻黃最早見載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其成書年代比較公允的認識闡明為東漢早期，同樣與《神農(nóng)本草經(jīng)》成書年代相近的《武威漢代醫(yī)簡》是迄今所能見到的最早記載麻黃治病的實物資料，從而推斷出在東漢之后，麻黃在中原地區(qū)才廣泛應(yīng)用于臨床退熱，而在此之前，因為無法采用藥物使病患得以發(fā)汗退熱，所以古人采取了“被火”“火熏之”等一系列傳統(tǒng)火療。見《傷寒雜病論》111、112條“太陽病中風，以火劫發(fā)汗……傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之……桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”中的“火劫發(fā)汗”“火迫劫之”同樣也是運用了這樣的方法，而非艾灸。

教材的表述追根溯源，在于張仲景治療三陽經(jīng)病中從未采取灸療，同時認為三陽經(jīng)病用火法、灸法治療后會出現(xiàn)變癥或壞癥，反加重病情。如200條：“陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發(fā)黃”。 陽明病，應(yīng)以葛根湯發(fā)其汗，清熱泄下，竟以火劫取汗，則熱邪愈熾，津液被束，無復外布與下滲矣，病情必加重。再如6條：“太陽病，發(fā)熱而渴……若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期”。其中“被火”“火熏之”后世多解釋為艾灸，表述了感受溫邪所致的疾病禁用辛溫發(fā)汗、禁用攻下、禁用火攻。如果誤用灸就會使邪熱更熾，火熱內(nèi)攻，甚者會引起手足陣發(fā)抽搐。記載三陰經(jīng)病用灸法治療者不少，如292條和343條。根據(jù)后代對傷寒論的解析，三陽病多屬表、實、熱證，而三陰經(jīng)病正虛邪實, 多為陽衰陰盛或陰陽俱虛之癥, 治宜溫灸, 以補虛祛寒,所以《傷寒雜病論》給予的啟示：三陰經(jīng)病宜灸，而三陽經(jīng)病禁灸。

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2 熱病用灸理論探討

教學中的“動”是指講解、朗讀、討論、表演、操作，是“有聲有形”的教學；“靜”是指學生的講解、朗讀、觀察、思考、想象，是無聲的世界。教學中的“動”是活躍課堂氣氛，例如：筆者在教學北師大教材二年級語文下冊《小山羊和小灰兔》一文時，不僅讓學生分角色對讀，而且還讓學生進行表演。這樣既激發(fā)了學生興趣，又能使學生保持注意力收到了很好的教學效果?！办o”則有利于學生思維的深入。教學中“動”多“靜”少，表面上熱熱鬧鬧，但學生的思維很少參與學習，學習效果肯定不好；“靜”多“動”少，則學生容易疲勞，不能有效利用“靜”的時間。

《素問·骨空論》有：“傷食灸之，不已者，必視其經(jīng)之過于陽者，數(shù)刺其俞而藥之”。傷食證生陽明之熱，古人認為采用灸法可引陽明之熱外出，若仍不愈，再觀察其是否由于陽邪過盛，艾灸的同時配合針刺俞穴與藥物調(diào)治。本條原文談及用灸法治療傷食證。在此條前文有：“灸寒熱之法，先灸項大椎，以年為壯數(shù)；次灸橛骨。以年為壯數(shù)。視背俞陷者灸之，舉臂肩上陷者灸之，兩季脅之間灸之，外踝上絕骨之端灸之，足小指次指間灸之，腨下陷脈灸之，外踝后灸之。缺盆骨上切之堅痛如筋者灸之，膺中陷骨間灸之，掌束骨下灸之，臍下關(guān)元三寸灸之，毛際動脈灸之，膝下三寸分間灸之，足陽明跗上動脈灸之，巔上一灸之。犬所嚙之處灸之，三壯，即以犬傷病法灸之。凡當灸二十九處”。開頭便說明艾灸治療寒熱證的方法：先灸大椎，后灸長強。并提出以病人的年紀來決定艾灸的壯數(shù)。接下來可以很清楚地發(fā)現(xiàn)不論是背俞陷者，還是缺盆骨上硬結(jié)處，亦或是犬所嚙處、意外遭受外傷而感染高熱者，均可施灸?？傊肌饵S帝內(nèi)經(jīng)》全文，不僅無“發(fā)熱禁灸”的有關(guān)字樣，類似“熱病二十九灸”的例證不在少數(shù)：包括藏寒生滿病、風痹不仁腫痛、瘛、經(jīng)絡(luò)虛實、瘧、大風汗出、寒熱病、膽病、癲狂、癰疽等；禁忌證有厥逆、息積、陰陽俱不足與陰陽俱溢等。從以上資料不難看出，在漢及漢之前，古人對于艾灸治療實證熱證的認同，并廣泛應(yīng)用于臨證中。

《靈樞·背腧》曰：“以火補者，毋吹其火，須自滅也。以火瀉者，疾吹其火，傳其艾，須其火滅也”。即以灸行補法時，勿吹滅艾火，而是令其自然熄滅，有利于火熱逐步深入，以灸行瀉法時，醫(yī)者不斷快速吹火，使之快速燃盡。說明了艾灸不僅有補陽之用，還有瀉熱的功效，現(xiàn)代許多醫(yī)家認為灸法只補不瀉，或“灸法沒有補瀉之分”之觀念相左。《靈樞·官能》曰：“針所不宜，灸之所宜……陰陽皆虛，火自當之……經(jīng)陷下者，火則當之；結(jié)絡(luò)堅緊，火所治之”。即虛證實證皆灸?！鹅`樞·癰疽》言：“發(fā)于肩及臑，名疵癰，其狀赤黑，急治之，此令人汗出至足，不害五藏，癰發(fā)四五日逞炳之”。說明外科瘡瘍初起之熱證，為消散癰毒當以灸療治之。《靈樞·癲狂》：“治癲疾者， 常與之居，察其所當取之處……灸窮骨二十壯。窮骨者，骶骨也”?？梢娋姆ㄔ诋敃r除治療寒熱病證之外，對神志疾病還有一定的治療效果。

回溯言熱病用灸，最早見馬王堆帛書《足臂十一脈灸經(jīng)》中對于經(jīng)脈所主病候：“足少陰(脈)：其病，病足熱，肢(踹)內(nèi)痛，股內(nèi)痛，腹街、脊內(nèi)兼(廉)痛，肝痛，心痛，煩心……尚(上)氣……皆久(灸)足少陰(脈)”“臂陽明(脈)：其病，病齒痛……諸病此物者，皆久(灸)臂陽明(脈)”。只以“灸何脈”述之, 顯而易見其中熱性疾病不在少數(shù)，如癰腫、鼽衄、牙痛、心悸、心煩等?？梢姰敃r人們對灸法適應(yīng)證的認識，囊括了許多實熱性病證。

《他的國》這小說講的是一個關(guān)于他的國的故事。我更不想說，每個人心里都有一個國，我是最討厭“每個人心里都有一個”這句話的，它可以套任何的名詞，而且沒有任何意義，每個人心里都有一個你大爺。事實上，有些人的心里就是沒有很多東西，哪怕是穿過內(nèi)心的深處挖到肝里也沒有。希望大家在看《他的國》的時候可以享受閱讀的快感。

晉唐時期灸法得到了空前的發(fā)展，尤其《針灸甲乙經(jīng)》的出現(xiàn)，使針灸醫(yī)學成為了一門獨立的學科?！夺樉募滓医?jīng)》中“熱病用灸”的典型條文如：“狂而新發(fā)，未應(yīng)如此者……灸骶骨二十壯”[5]。東晉葛洪認為灸法治療一切寒熱虛實均可，其著作《肘后備急方》對灸法治療熱病作了大量記載，如“諸癰疽發(fā)背及乳方，灸其上百壯”[6]“石癰，當上灸百壯”[6]都說明葛洪在實踐過程中確實用灸法治療熱病取得了一定療效。

唐代孫思邈亦認同熱病用灸，他提出的“生熟灸”原則為“外氣務(wù)生，內(nèi)氣務(wù)熟”更是對熱病用灸，灸法補瀉的補充性思想。《備急千金要方·卷十四》中記載：“小腸熱滿，灸陰都”[7]“灸心俞，二七壯，小兒減之”[7]即為小腸實熱與心實熱施灸。孫思邈不僅認為灸可治療實熱證與濕熱證，受《黃帝內(nèi)經(jīng)》思想的影響，其認為陰虛內(nèi)熱之虛熱證亦可用灸法治療?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ矶罚骸拔辶埽拇蠖厝畨选盵7]；《備急千金要方·卷十九》：“腰背不便，筋攣痹縮，虛熱內(nèi)寒，灸第二十二”[7]。同樣在《骨蒸病灸方》一書中也發(fā)現(xiàn)了灸法治療癆病陰虛火旺證的相關(guān)記載：“嘗三十日灸活一十三人，前后瘥者，數(shù)過二百”?？梢钥闯鲫幪搩?nèi)熱的病機在考慮到患者自身承受力的前提下，適當灸治，也是一種通常達變的治療思路。唐代王燾認為小兒高熱當選灸法治療最為適宜。其著作《外臺秘要方》中記載：“小兒下血身熱，口緊不乳，反張脊強，汗出身熱……如此 非復湯所不能救，便當時灸之妙”[8]；“灸癆法，其狀手 足心熱，多盜汗……初發(fā)咳嗽漸吐膿血，灸治累效”[8]。

3 總結(jié)

縱觀漢唐醫(yī)學“熱證可灸”的文獻記載不難看出灸法治療熱證屬于傳統(tǒng)中醫(yī)反治與從治的應(yīng)用,其機理為運用艾葉生溫熟熱的純陽之性和艾灸火熱的特性，資助人體陽氣，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，協(xié)調(diào)臟腑陰陽，使病人體內(nèi)郁熱得到宣瀉。正所謂引熱外達、清化濕熱、以熱治熱。筆者認為中醫(yī)教材體系所傳達艾灸適用于虛性、寒性病證而熱性、實性的病證不宜施灸的觀念有失偏頗。事實上灸法確有傷津之嫌，如會導致患者口干、大便干結(jié)等癥狀出現(xiàn)，但只要在艾灸的同時注意固護津液，做到辨證準確、灸量適當，那艾灸的治療作用就不會受到影響。所以要全面地、正確地把握古代醫(yī)家對灸法禁忌證的記載與論述，不可囿于“陰證宜灸，熱證忌灸”的理論。