健脾熄風(fēng)活絡(luò)湯聯(lián)合醒腦開竅針法在缺血性中風(fēng)中的應(yīng)用

徐志平

缺血性中風(fēng)(AIS)屬于臨床具有“三高”(發(fā)病率、致殘率、病死率)特征的腦血管疾病，占據(jù)腦卒中類型疾病60%～80%，患者多表現(xiàn)出一側(cè)肢體或面部出現(xiàn)無力、麻木、言語不清等癥狀[1]。臨床認(rèn)為早診治、早預(yù)防、早康復(fù)有利于改善疾病預(yù)后質(zhì)量[2]。近年來中醫(yī)治療獨(dú)特優(yōu)勢已經(jīng)越來越被臨床認(rèn)可，中醫(yī)講究辨證論治，中風(fēng)病急性期多以風(fēng)、痰、火、瘀為主，風(fēng)痰阻絡(luò)證為中風(fēng)病常見證候類型，病機(jī)在于元?dú)馓摀p引發(fā)的痰瘀互結(jié)，痰熱生風(fēng)，由于病理因素較為復(fù)雜，因素之間會產(chǎn)生級聯(lián)反應(yīng)，因此需要及時(shí)采用以扶持元?dú)鉃橹?，輔佐活血活絡(luò)、熄風(fēng)化痰療法[3，4]。諸多研究證實(shí)醒腦開竅針刺法對于AIS有著確切療效，而對于針?biāo)幝?lián)合療效研究報(bào)道較少，且中藥處方尚未統(tǒng)一，有待進(jìn)一步研究[5]。基于此，本研究將對AIS患者應(yīng)用針?biāo)幝?lián)合策略即以自擬健脾熄風(fēng)活絡(luò)湯聯(lián)合醒腦開竅針法，分析其的臨床療效及影響，旨在為中醫(yī)聯(lián)合治療策略選用提供指導(dǎo)意見，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇洪洞縣中醫(yī)醫(yī)院2020年8月—2021年7月中醫(yī)內(nèi)科就診的740例中風(fēng)病患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各370例。觀察組男214例，女156例；年齡61～78歲，平均(69.45±8.65)歲；原發(fā)病程1～14 d，平均(7.51±2.13)d。對照組男220例，女150例，年齡62～79歲，平均(69.83±8.17)歲；原發(fā)病程1～13 d，平均(7.32±2.16)d。2組中風(fēng)病患者基線資料(控制變量)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性缺血性腦卒中中西醫(yī)急診診治專家共識》[6]風(fēng)痰阻絡(luò)證：患者表現(xiàn)出半身不遂、口舌歪斜、言語澀、偏身麻木主癥，伴隨著頭暈?zāi)垦！⑻刀嗲茵?、舌質(zhì)暗淡等次癥。參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[7]：患者多表現(xiàn)出一側(cè)肢體或面部出現(xiàn)無力、麻木、言語不清等癥狀，經(jīng)卒中量表(NIHSS)、腦病變影像學(xué)技術(shù)(頭顱CT/MRI)評估證實(shí)出現(xiàn)責(zé)任病灶持續(xù)24 h以上且排除腦出血。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述AIS及中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②急性期發(fā)作患者(發(fā)病后2周內(nèi))；③患者家屬悉知針刺、湯藥風(fēng)險(xiǎn)獲益后簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由非血管性病因誘發(fā)的腦卒中疾?。虎趯Ρ狙芯酷槾?、用藥成分存在不耐受或過敏反應(yīng)者；③合并肝、腎、脾、肺、消耗性或其他影響生命體征穩(wěn)定性疾病。

1.3 方法2組均給予標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)基礎(chǔ)治療，包括抗血小板、抗栓等用藥等，并給予醒腦開竅針刺法治療(于病情平穩(wěn)后進(jìn)行操作)，選擇主穴(雙側(cè)內(nèi)關(guān)、水溝、患側(cè)三陰交)及輔穴(患側(cè)極泉、尺澤、委中)、風(fēng)痰阻絡(luò)證配穴(合谷、豐隆)。于雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴位直刺進(jìn)針(深度保持1.0～1.5寸)，并施提插捻轉(zhuǎn)瀉手法持續(xù)1 min，采用斜刺入針0.5寸入水溝，并施雀啄瀉法手法以眼球濕潤為度，斜后刺入針 1.0～1.5 寸入三陰交，并施提插補(bǔ)法，直到下肢抽動3次停止，直刺極泉穴(朝心經(jīng)方向下移 2 寸入針，且避開腋動脈)1.0～1.5 寸，施以瀉法直到患者出現(xiàn)手麻脹及抽動感為度；直刺尺澤1.0寸施提插瀉法直到患者針感由肘關(guān)節(jié)到手指端；斜向外 15°針刺委中穴進(jìn)針1.0～1.5 寸施提插瀉法直到下肢抽動3次；除輔穴外均需留針20 min后取出；其余配穴均按照標(biāo)準(zhǔn)操作進(jìn)針，直到患者出現(xiàn)酸脹得氣為度。1次/d，連續(xù)治療6 d后休息一次，2組均連續(xù)治療2周。

觀察組同時(shí)聯(lián)合健脾熄風(fēng)活絡(luò)湯治療，處方構(gòu)成：豨薟草、雞血藤各30 g，天麻15 g，天竺黃、白蒺藜、黨參各10 g，水蛭9 g，大黃3 g，三七粉2 g。隨癥加減用藥：風(fēng)證突出者加鉤藤、石決明、珍珠母等藥；嘔逆痰盛者加茯苓、陳皮、桔梗等藥；瘀血甚者加桃仁、紅花、赤芍等藥；頭暈頭痛甚者加菊花、夏枯草等藥。三七粉給予開水沖服，其余藥材均以水煎煮，每日1劑，分早晚2次服用。2組均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)①對比2組中風(fēng)病中醫(yī)證候積分：于治療前后2周參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]評估，包括神識(0～9分)、語言(0～6分)、面癱(0～2分)、眼癥(2～4分)、上肢癱(0～6分)、指癱(0～5分)、下肢癱(0～6分)、趾癱(0～5分)、其他癥征(瞳神異常(7分)、抽搐(7分)、嘔血便血(8分)、二便自遺(8分)、目合口開(8分)、鼻鼾息微(9分)、脈微欲絕(9分)、手撤肢冷(9分))，滿分為52分，分?jǐn)?shù)越高，表明癥狀病情越嚴(yán)重。②對比2組中風(fēng)病患者臨床療效：參照上述標(biāo)準(zhǔn)，療效指數(shù)為療前后評分差與治療前評分比值的百分?jǐn)?shù)，基本恢復(fù)：半身不遂、口舌歪斜、言語澀癥狀基本消失，療效指數(shù)≥81%；顯著進(jìn)步：半身不遂、口舌歪斜、言語澀等癥狀得到顯著改善，療效指數(shù)為56%～81%(不含)；進(jìn)步：半身不遂、口舌歪斜、言語澀等癥狀較治療前有所好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)為11%～56%(不含)；無效(無變化或惡化)：半身不遂、口舌歪斜、言語澀癥狀無改善甚或惡化，療效指數(shù)<11%。綜合療效率=1-無效率。③對比2組中風(fēng)病患者Barthel指數(shù)：于治療前后2周采用日常生活活動能力量表[Barthel指數(shù)(BI)]評估患者自理能力，量表包括進(jìn)食操作、如廁、大小便控制、洗澡、穿衣、修飾等10個維度生活能力，滿分設(shè)置為百分制，分?jǐn)?shù)越高表明自理能力越優(yōu)秀。④對比2組中風(fēng)病患者血液流變學(xué)指標(biāo)：于治療前后2周采集患者空腹靜脈血液5 ml，采用全自動血液黏度動態(tài)分析儀(生產(chǎn)廠家：重慶南方數(shù)控設(shè)備有限責(zé)任公司，型號：SOUTH990JS)檢測血漿黏度(PV)、高切全血黏度(HBV)及低切全血黏度(LBV)。

2 結(jié)果

2.1 2組中風(fēng)病患者臨床療效對比觀察組中風(fēng)病患者綜合療效(95.68%)明顯高于對照組(88.39%)(P<0.05)。見表1。

表1 2組中風(fēng)病患者臨床療效對比 (例，%)

2.2 2組中風(fēng)病患者中醫(yī)證候積分對比治療前，2組中風(fēng)病中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組中風(fēng)病證候積分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組中風(fēng)病患者中醫(yī)證候積分對比 (分，

2.3 2組中風(fēng)病患者Barthel指數(shù)對比治療前，2組中風(fēng)病Barthel指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組Barthel指數(shù)評分明顯高于對照組(P<0.05)，其自理能力明顯更高。見表3。

表3 2組中風(fēng)病患者Barthel指數(shù)對比 (分，

2.4 2組中風(fēng)病患者血液流變學(xué)指標(biāo)對比治療前，2組中風(fēng)病PV、HBV、LBV差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組血液流變學(xué)指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，其PV、HBV、LBV明顯更低。見表4。

表4 2組中風(fēng)病患者血液流變學(xué)指標(biāo)對比

3 討論

AIS病理生理機(jī)制在于各種因素引發(fā)的腦組織血液供應(yīng)障礙，繼而引發(fā)一系列不良反應(yīng)，如缺血缺氧、神經(jīng)功能障礙等癥狀[9]。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)病屬于本虛標(biāo)實(shí)證，急性期主要以邪實(shí)為主，可見邪阻經(jīng)絡(luò)、神機(jī)失用等，根據(jù)不同邪實(shí)類型，可分為風(fēng)、痰、瘀、火等單獨(dú)或兼并致病，根據(jù)意識障礙癥狀有無分為中經(jīng)絡(luò)及中臟腑。其中風(fēng)痰阻絡(luò)證屬于“中經(jīng)絡(luò)”常見類型(無意識障礙)，是由于風(fēng)、痰虛并存邪實(shí)引起氣血逆亂、升降失司導(dǎo)致腦絡(luò)瘀阻，進(jìn)一步化生熱毒，相互為患，形成復(fù)雜多變的病機(jī)及表現(xiàn)。針?biāo)幗Y(jié)合治療屬于臨床常用策略，但目前臨床對于針?biāo)幗Y(jié)合治療缺血性中風(fēng)療效研究較少，且用藥處方尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此有必要繼續(xù)深入探討針?biāo)幗Y(jié)合中中藥用方及中醫(yī)聯(lián)合療法效果[10]。

針刺療法治療原則是基于經(jīng)絡(luò)理論，根據(jù)不同證候癥狀及病因選擇合理穴位配伍及適宜手法治療。醒腦開竅針刺法是以內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交為主穴；以醒腦開竅、滋補(bǔ)肝腎為主，疏經(jīng)活絡(luò)為輔；可以達(dá)到祛瘀解毒、通暢腦脈、恢復(fù)血供的目的，進(jìn)一步改善患者腦局部炎癥、損傷、微循環(huán)障礙等多種病理生理狀態(tài)，并切斷腦缺血性損傷引發(fā)的一系列連鎖反應(yīng)，發(fā)揮復(fù)流及保護(hù)神經(jīng)的雙重療效[11]。健脾熄風(fēng)活絡(luò)湯處方中天麻、水蛭同為君藥，水蛭起破血逐瘀、通經(jīng)活絡(luò)之效；天麻起熄風(fēng)平肝、祛風(fēng)通絡(luò)之效。雞血藤、白蒺藜、黨參、三七粉共為臣藥，雞血藤起舒筋通絡(luò)、補(bǔ)血活血之效；白蒺藜起平肝祛風(fēng)之效；黨參起健脾益氣、生津養(yǎng)血之效；三七粉起化瘀止血、活血止痛之效。佐以豨薟草、天竺黃，豨薟草起祛風(fēng)除濕、舒經(jīng)通絡(luò)、清熱解毒之效；天竺黃起行氣開竅、清熱化痰之效。大黃為使，起泄熱導(dǎo)滯之效。合方共奏健脾熄風(fēng)、活血通絡(luò)之效[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組中風(fēng)病證候積分改善幅度及綜合療效均明顯更高。其原因在于醒腦開竅針法中針刺穴位可以起到舒張微血管，改善腦部供血，同時(shí)可以培正復(fù)元，生氣血津髓，繼而發(fā)揮良好效果。有研究顯示[13]，中風(fēng)的本質(zhì)在于脾，脾屬于后天之本、氣血生化之源。中風(fēng)誘因、病機(jī)與脾存在密切關(guān)聯(lián)性，飲食不節(jié)、情志思慮、勞累過度均會損傷脾氣。脾虛則導(dǎo)致運(yùn)化升清無權(quán)，此外，脾為生痰之器，因此臨床給予健脾用藥有利于疾病防治。健脾熄風(fēng)活絡(luò)湯可以從其他路徑改善病理狀態(tài)，標(biāo)本兼治，糾正病理狀態(tài)，進(jìn)一步提高臨床療效。觀察組Barthel指數(shù)評分明顯更高。其原因在于醒腦開竅針刺法中針刺三陰交可滋陰生髓，促進(jìn)患者四肢運(yùn)動功能康復(fù)，健脾熄風(fēng)活絡(luò)湯可以改善患者病理狀態(tài)，調(diào)理氣血，促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)正常，繼而提高自理能力。觀察組PV、HBV、LBV明顯更低。其原因在于血液流變學(xué)指標(biāo)表達(dá)異常將會導(dǎo)致血液濃度、黏度及稠度增加，降低血流速度，繼而加速血栓形成。醒腦開竅針刺法可以刺激相關(guān)穴位抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放，減少神經(jīng)毒性，同時(shí)可以加速血液循環(huán)，繼而改善血液流變學(xué)。健脾熄風(fēng)活絡(luò)湯中天麻提取物可以有效抑制血小板聚集物，起到擴(kuò)張血管、維持腦循環(huán)等功效，水蛭中活性成分可以發(fā)揮抗凝和擴(kuò)張腦血管功效，繼而保護(hù)腦細(xì)胞[14]。三七中人參皂苷 Rg1等有效成分可以下調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞 P-糖蛋白表達(dá)水平，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)功效。合方共用可以發(fā)揮抗凝抗血栓功效，繼而改善血液高黏稠度等血液流變學(xué)指標(biāo)[15]。

綜上所述，針?biāo)幝?lián)合策略(健脾熄風(fēng)活絡(luò)湯+醒腦開竅針刺法)應(yīng)用于AIS中臨床效果顯著，可有效改善患者臨床癥狀及血液流變學(xué)，提高生活自理能力，值得臨床推廣。