非感染性臨床輸血不良反應81例回顧性分析

段麗華 張偉麗 時珊珊 孫彥奇 張厚毅

1濟寧醫(yī)學院附屬滕州市中心人民醫(yī)院輸血科，滕州 277500；2濟寧醫(yī)學院附屬滕州市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，滕州 277500

輸血是快速糾正臨床貧血患者的有效治療手段，這種治療手段是任何臨床藥物都無法替代的［1-2］。輸血為搶救和治療贏得時間，大大提高了危重患者的生存率［3］。雖然輸血是一種相對安全的治療形式，并對其不良反應進行預防干預，但輸血并發(fā)癥的風險仍然存在，由于外來血液成分的抗原性和儲存過程中血液的變性，進入體內(nèi)后容易引起發(fā)熱、寒戰(zhàn)、過敏等不良反應，尤其是非感染性輸血不良反應［3］。對于疑似臨床輸血不良反應醫(yī)護人員需要早期快速識別，立即啟動應急預案，把風險降低到最低程度。然而，輸血反應可能難以識別和診斷，因為它們可能表現(xiàn)為非特異性，通常有重疊癥狀［4］。所以需要醫(yī)護人員總結輸血不良反應發(fā)生的臨床表現(xiàn)和處理方法，最大限度地減少輸血相關不良反應的發(fā)生。本研究回顧性分析81 例臨床非感染性輸血不良反應的科室分布、時間分布、年齡分布、血型及血制品種類分布等，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

通過醫(yī)院瑞美實驗室系統(tǒng)提取濟寧醫(yī)學院附屬滕州市中心人民醫(yī)院 2018 年 1 月 1 日至 2021 年 12 月 31 日住院患者進行臨床輸血24 608 人次，輸血科共收到臨床回報的輸血不良反應記錄為81 例，血液制劑來自均來自棗莊市血站中心血站，無外地緊急調(diào)配血液制劑，所有血制品均按照《臨床輸血技術規(guī)范》相關要求進行運輸、儲存和使用。

2、方法

2.1、輸血相關記錄 依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》［5］通知要求，當臨床輸血患者發(fā)生不良反應時，需醫(yī)師按照流程規(guī)范上報，具體流程為：需要輸血的患者由醫(yī)生開具《臨床輸血申請單》，進行血型檢查和交叉配血試驗后，由輸血科填寫《發(fā)血記錄單》嚴格按照流程發(fā)血，護士通過醫(yī)院瑞美臨床輸血系統(tǒng)詳細記錄患者輸血情況，并把《輸血觀察記錄單》打印后在病歷中保存?；颊呷绨l(fā)生臨床輸血不良反應，護士要保留輸血袋，24 h 內(nèi)由臨床醫(yī)師填寫《輸血不良反應反饋單》上報輸血科；填寫內(nèi)容包括患者的基本信息及臨床診斷，輸注的血液種類，發(fā)生輸血不良反應的血袋號，輸入血液總量，患者發(fā)生輸血不良反應的臨床癥狀，處理情況，患者的輸血史、妊娠史等。輸血科對上報的臨床輸血不良反應實行月總結、季度總結、年度總結，并進行原因分析，提出預防措施，通過院內(nèi)網(wǎng)反饋。

2.2、操作規(guī)范 為預防和及時發(fā)現(xiàn)臨床輸血不良反應發(fā)生的原因，并給予及時處理，醫(yī)院嚴格按照《臨床輸血技術規(guī)范》的要求進行處理。輸血過程中，護士嚴格進行雙人核對，無菌操作，并根據(jù)規(guī)范觀察患者是否出現(xiàn)不良反應。如果臨床出現(xiàn)輸血不良反應，主管醫(yī)師通過院內(nèi)輸血不良反應上報系統(tǒng)填寫《輸血不良反應反饋表》上報輸血科。輸血科立即對有輸血反應的余血和相應患者所留取的血樣進行復查和檢測，并將患者和獻血者標本進行輸血相容性復查，包括直接抗球蛋白試驗、Rh（D）定型與ABO 正反定型、不完全抗體檢測、相容性試驗等，以便及時查找出現(xiàn)輸血不良反應發(fā)生的原因。輸血不良反應發(fā)生率=不良反應例次數(shù)/用血人次數(shù)×100%。

3、輸血不良反應的判斷標準

（1）發(fā)熱反應：患者輸血前無發(fā)熱癥狀，輸血時或輸血后1～2 h 內(nèi)體溫升高1 ℃以上，發(fā)熱癥狀與原發(fā)病無關。（2）過敏反應：過敏反應是免疫球蛋白E（IgE）介導的Ⅰ型超敏反應，也是最常見的輸血反應之一。輕度的輸血過敏反應包括蕁麻疹、皮膚瘙癢或局部血管性水腫，一般發(fā)生在輸血后4 h 內(nèi)，嚴重者會出現(xiàn)急性全身性過敏反應，最顯著的特征是低血壓，休克甚至呼吸功能衰竭，通常發(fā)生在輸血開始后不久［5］。（3）溶血性輸血反應：患者在輸血期間或完成輸血后可出現(xiàn)面部潮紅、呼吸困難、脈搏快速而微弱、全身莫名疼痛（以腰部疼痛更為敏感）、棕色尿液、寒戰(zhàn)及血壓下降等休克癥狀［6］。（4）循環(huán)負荷過重：輸血時或輸血后1 h 以內(nèi)，患者突然出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫樣沫痰、坐立不安、出汗、雙肺均有濕啰音等。

4、統(tǒng)計學方法

以WPS Office 2022 軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，不同組間率的比較采用χ2檢驗，以α=0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、臨床輸血不良反應患者的基本情況

2018年1月1日至2021年12月31日輸血共24 608人次，發(fā)生輸血不良反應81例，不良反應發(fā)生率為0.33%，無溶血反應病例。81例輸血不良反應患者中男25例、女56例。女性不良反應患者中有孕產(chǎn)史42 例（75.0%），無孕產(chǎn)史14 例（25.0%）。不良反應患者中有輸血史54 例（66.7%），無輸血史27 例（33.3%）。81 例輸血不良反應患者中，A 型血患者24 例（29.7%），B 型血患者21 例（25.9%），AB 型患者15 例（18.5%），O 型血患者21 例（25.9%），發(fā)生輸血不良反應的患者血型分布A＞B=O＞AB。

2、臨床輸血不良反應患者的科室分布

81 例輸血不良反應主要發(fā)生在產(chǎn)科［20 例（24.69%）］和婦科［15 例（18.52%）］，其次為創(chuàng)傷外科和血液內(nèi)科，均為6例（7.41%），其他科室共34例（41.97%）。

3、輸血不良反應患者的年齡分布

發(fā)生輸血不良反應的患者最小年齡為1 歲，最大年齡為89 歲，主要集中在20～＜60 歲，占輸血不良反應總數(shù)的69.62%，詳見表1。

表1 2018—2021年81例輸血不良反應患者的年齡分布情況

4、輸血不良反應患者的年度分布

4 年間2018 年、2020 年輸血不良反應發(fā)生較多，共54 例，占總數(shù)的66.7%；2019 年和 2021 年較少，共27 例，占總數(shù)的33.3%；不同年份之間輸血不良反應發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.528，P＜0.05）。具體見表2。

表2 2018—2021年81例輸血不良反應患者的年度分布情況[例（%）]

5、輸血不良反應血液制品種類分布

發(fā)生輸血不良反應的血液制品種類從高到低為去白細胞單采血小板（0.66%）、去白細胞懸浮紅細胞（0.31%）、病毒滅活冰凍血漿（0.31%），其他血液制品未見輸血不良反應發(fā)生，去白細胞單采血小板與去白細胞懸浮紅細胞、病毒滅活冰凍血漿輸血不良反應發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），去白細胞懸浮紅細胞與病毒滅活冰凍血漿比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳細情況見表3。

表3 2018—2021年81例輸血不良反應的血液制品種類分布情況[例（%）]

討 論

輸血不良反應是指在臨床中發(fā)生的與輸注全血或其成分相關的不良事件，包括輸注紅細胞、血小板、血漿、冷沉淀等［6］。雖然血液經(jīng)過嚴格的程序，如篩查和檢測，但仍有輸血傳播疾病和輸血不良反應發(fā)生的可能性［7］。有些非感染性輸血不良反應臨床表現(xiàn)是輕微無癥狀的，但是有些嚴重的反應可能是致命的［8］。所以臨床輸血不良反應要引起醫(yī)務人員的高度重視。目前國內(nèi)外報道中過敏反應和非溶血性反應仍然是最常見的臨床輸血不良反應［9］。隨著輸血學科的發(fā)展，成分輸血已全面普及，輸血不良反應發(fā)生率逐漸下降，輸血有效性和安全性的社會關注度日益增加。回顧性分析本院4 年間發(fā)生的輸血不良反應類型以過敏反應和發(fā)熱反應為主，這與楊芳年等［10］的研究相一致。

通過對本院81 例臨床輸血不良反應的調(diào)查與分析發(fā)現(xiàn)，本院輸血患者輸血不良反應均發(fā)生率為0.33%，低于有關輸血不良反應報道［11］。本院輸血患者輸血不良反應均為非感染性的，說明在臨床輸血中醫(yī)護人員無菌操作做得很好，同樣也說明血液從獻血者采集到分離再到保存未發(fā)生污染現(xiàn)象。通過對本院各臨床科室發(fā)生輸血不良反應進行問卷調(diào)查，分析不良反應低的原因可能與下列情況有關：（1）臨床科室發(fā)生輸血不良反應未上報；（2）較輕型的臨床輸血不良反應被臨床醫(yī)護人員忽略；（3）通過微信線上問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)臨床科室輸血前有預防性用藥，特別是手術室麻醉科和血液內(nèi)科，可能導致部分臨床輸血不良反應被掩蓋；（4）此次研究的樣本量較小，導致輸血不良反應率低；（5）采取的預防輸血不良反應的措施也在一定程度上有利于減少輸血不良反應的發(fā)生。

本研究顯示輸血不良反應發(fā)生率最高的不是重癥醫(yī)學科、血液科、創(chuàng)傷外科等用血量大的科室，而是產(chǎn)科［20 例（24.69%）］和婦科［15 例（18.52%）］；而且有輸血史54 例（66.7%），無輸血史27 例（33.3%）。這說明臨床輸血不良反應的發(fā)生與患者的輸血史及妊娠史有關，即當多次或反復輸血時，刺激受血者的抗IgA 抗體，再次輸血時產(chǎn)生血漿蛋白質(zhì)免疫反應，就可引起嚴重過敏反應；多次妊娠體內(nèi)產(chǎn)生了IgA 同種異性抗體，同樣會引起嚴重過敏反應，這與李婭等［12］的研究相一致。

本研究顯示2018 年本院輸血不良反應發(fā)生率為0.52%，明顯高于2019 年的0.21%、2020 年的0.39%、2021 年的0.21%，并呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），分析原因在于2019 年起輸血科嚴格按照用血指征發(fā)血，按照最新的規(guī)范與指南修訂臨床輸血管理制度和流程，通過線上線下進行全員培訓并考核。定期到臨床科室追蹤用血流程，并在輸血前進行血栓彈力圖檢測從而控制血漿、血小板與冷沉淀濫用。醫(yī)院回報輸血不良反應主要以過敏反應和發(fā)熱反應為主，輸血不良反應發(fā)生率最高的是輸注去白細胞單采血小板，主要為過敏反應，可能是由于血小板血型抗原與患者的血小板同種異體反應，導致血小板輸注無效；也可能是因為血小板制品中含有大量的血漿成分，而血漿中的血漿蛋白會引起過敏反應。其次是去白細胞懸浮紅細胞和病毒滅活冰凍血漿，主要是過敏反應和非溶血性發(fā)熱反應。這也可能是因為去白細胞懸浮紅細胞制品中殘留有少量的白細胞導致過敏反應，血漿發(fā)生過敏反應的原因與血小板大體一致，都是由于血漿蛋白引起的反應。本研究分析顯示輸注血漿和去白細胞懸浮紅細胞產(chǎn)生非溶血性發(fā)熱反應，其原因是多方面的，有免疫性和非免疫性病因。非免疫性原因是白細胞釋放細胞因子和儲存期間細胞因子在產(chǎn)品中的積累，輸注時引起發(fā)熱反應。免疫原因是受血者反復輸入與自身人類白細胞抗原（HLA）不相合的血液成分，刺激受血者體內(nèi)產(chǎn)生同種異型的HLA 抗體，再次輸血時發(fā)生抗原抗體反應，激活補體，促使白細胞在單核巨噬細胞系統(tǒng)內(nèi)破壞并釋放出內(nèi)源性致熱源從而引發(fā)非溶血性發(fā)熱反應［13］。

為降低輸血不良反應的發(fā)生率，提高醫(yī)務人員對輸血不良反應的重視程度，本院從以下幾個方面給予重點改進：（1）通過績效獎勵方法提高臨床輸血不良反應上報率；（2）重點監(jiān)測輸血較多的科室不良反應上報情況，如重癥醫(yī)學科、急診科、手術室、消化內(nèi)科等，防止輸血不良反應的漏報情況出現(xiàn)，從而達到臨床數(shù)據(jù)的真實可靠，為預防臨床輸血不良反應提供分析依據(jù)；（3）對醫(yī)院合作的采供血機構加強溝通，重點對有曾經(jīng)接受過輸血的獻血者及有多次妊娠史的女性獻血者增加抗體篩查檢測；（4）重點開展自體輸血，特別是重大手術患者如需要體外循環(huán)的心臟手術患者等，盡量采用回收式自體輸血；（5）輸血科對臨床輸血重點科室加強培訓，醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行輸血查對制度，雙人核對，嚴格執(zhí)行無菌操作，并在規(guī)定的時間完成輸血。

總之，臨床輸血作為救治危重癥患者一項行之有效治療措施，臨床醫(yī)生嚴格掌握輸血原則和指征，合理用血，同時重視新技術的應用，提倡自體輸血。醫(yī)務人員還要掌握輸血不良反應的預防措施，并進行針對性的護理干預從而減少輸血風險及輸血誤差率［14-15］。但是本研究為單中心項目，樣本量較少，在臨床調(diào)查中發(fā)現(xiàn)對于一些反應較輕的輸血不良反應出現(xiàn)漏報的情況，在今后的工作中，醫(yī)院應實施輸血不良反應上報獎勵制度，重點關注輸血次數(shù)較多的患者，對于高危人群預防性使用藥物，從而臨床輸血更安全、科學、合理。