下頜骨表皮樣囊腫2例

于建新 韓茂強 叢振杰

1 煙臺市煙臺山醫(yī)院南院口腔科，煙臺 264025；2 煙臺市口腔醫(yī)院頜面外科，煙臺 264000；3煙臺市煙臺山醫(yī)院南院放射科，煙臺 264025

表皮樣囊腫又稱膽脂瘤，臨床常見，但發(fā)生于下頜骨的表皮樣囊腫臨床罕見，容易誤診。筆者收集2007 年1 月至2021 年12 月間煙臺市煙臺山醫(yī)院和煙臺市口腔醫(yī)院經(jīng)病理證實的下頜骨表皮樣囊腫各1 例，分析其臨床及影像學(xué)檢查資料，以期提高對本病的認(rèn)識水平。

病例一

患者男性，25歲。因發(fā)現(xiàn)左下頜骨腫物2周，于2016年4 月17 日入院。2 周前患者自覺左下頜后牙區(qū)疼痛，近1 周出現(xiàn)左下唇麻木不適，2 d 前張口中度受限。查體：口腔頜面部左右不對稱，左側(cè)頜面部腫脹，皮膚略紅，壓痛，左下唇麻木不適。雙側(cè)頜下區(qū)、頦下區(qū)及頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。X 片示左側(cè)下頜角見一長徑約2.5 cm 橢圓形低密度灶，邊緣清晰銳利，無硬化，38 近中阻生，位于其中（圖1A）。CT示左側(cè)下頜角見一大小約2.5 cm×2.5 cm×1.5 cm 膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣清晰，相鄰骨質(zhì)吸收變薄，但無明顯硬化，病灶與下頜神經(jīng)管關(guān)系密切（圖1B～D）。全麻下行左側(cè)下頜骨腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見左側(cè)下頜骨升支前緣及內(nèi)側(cè)骨質(zhì)已破壞吸收，用裂鉆去除部分骨質(zhì)，暴露腫物，見腫物呈囊性，有白色豆腐渣樣物質(zhì)流出，囊壁與骨組織無粘連。大體標(biāo)本：囊性灰白色腫物一個，大小約3.0 cm×2.0 cm×1.2 cm，囊壁厚約0.1 cm，囊內(nèi)為灰白色皮脂樣物。鏡下見囊內(nèi)壁為毛囊漏斗上皮，囊內(nèi)含有排列呈板層的角化物質(zhì)，可見角化不全細(xì)胞（圖1E）。病理診斷：下頜骨表皮樣囊腫。

圖1 患者男性，25 歲，下頜骨表皮樣囊腫。A為X線片示左側(cè)下頜角橢圓形低密度灶，邊緣清晰銳利；B 為CT 軸位片骨質(zhì)破壞區(qū)輕度膨脹，邊緣清晰，相鄰骨質(zhì)吸收變薄，但無明顯硬化；C、D 為冠矢狀面顯示更加清晰；E 為鏡下見囊壁為毛囊漏斗上皮，內(nèi)見角化物質(zhì)（HE ×100）

病例二

患者女性，68 歲，因下頜骨體部無痛性緩慢膨脹腫物3 年余，于2007 年11 月22 日入院。查體：左側(cè)下頜體部唇側(cè)明顯膨隆，表面黏膜及皮膚色澤正常，無瘺管及潰爛，觸診有“乒乓球”樣感，有波動感，觸痛不明顯。實驗室檢查均正常。CT 平掃示下頜骨體內(nèi)見一大小約2.0 cm×2.0 cm 占位，呈均勻軟組織密度，未見鈣化或壞死囊變征象，CT 值約45 Hu，邊緣光整、清晰，前緣輕度向外膨出，相鄰骨壁吸收變薄，腫瘤相鄰下頜骨前上骨皮質(zhì)吸收近乎消失，冠矢狀面重組像顯示下頜骨局部類圓形骨質(zhì)缺如，邊緣光整，周邊骨質(zhì)無硬化，三維重建圖像顯示更加清晰（圖2）。全麻下行左側(cè)下頜骨腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見腫物呈囊性，包膜完整，相鄰下頜骨前上骨壁薄如紙樣，腫瘤內(nèi)含有豆腐渣樣物質(zhì)。大體標(biāo)本：灰白灰紅色囊性腫物一個，大小2.0 cm×2.0 cm×1.0 cm，囊壁厚0.1 cm，囊內(nèi)含灰白豆渣樣物。病理診斷：下頜骨表皮樣囊腫。

圖2 患者女性，68歲，下頜骨表皮樣囊腫。A、B為CT平掃示軸位見下頜骨體內(nèi)一均勻軟組織密度占位，邊緣光整、清晰，輕度外膨，周圍骨壁吸收變薄、外膨；C為冠矢狀面重組像顯示下頜骨局部類圓形骨質(zhì)缺如，邊緣光整，周邊骨質(zhì)無硬化；D為三維重建圖像顯示更加清晰

討 論

表皮樣囊腫又稱“植入性囊腫”、上皮樣囊腫、膽脂瘤或珍珠瘤，是臨床常見病，顏面部好發(fā)于眼瞼、額、鼻、咽外側(cè)等部位，發(fā)生于下頜骨的表皮樣囊腫十分罕見［1］，筆者檢索文獻(xiàn)國內(nèi)僅見7例報道［2-8］。其病因主要是由表皮異位發(fā)展而成，目前主要有3 種學(xué)說。（1）先天性學(xué)說：在胚胎第5 周神經(jīng)溝融合時，鱗狀上皮深植外胚層內(nèi)，以后這種異位的鱗狀上皮增生，脫落而發(fā)展成膽脂瘤。（2）化生學(xué)說：由于炎癥刺激等因素，黏膜鱗狀上皮化生，進(jìn)而形成膽脂瘤。（3）植入學(xué)說：外傷、手術(shù)導(dǎo)致骨壁破壞，導(dǎo)致鱗狀上皮進(jìn)入骨內(nèi)［2-3，8］。本例患者無下頜骨的外傷和手術(shù)史，因此前兩種學(xué)說的可能性更大，但無論哪種成因形成，在組織學(xué)上并沒有實質(zhì)性區(qū)別。下頜骨表皮樣囊腫臨床上主要表現(xiàn)為下頜骨局部的膨脹、壓迫周圍組織結(jié)構(gòu)所引起的改變，合并感染時，可出現(xiàn)周圍軟組織的腫脹［9］。

下頜骨表皮樣囊腫的X 線和CT 表現(xiàn)無明顯特殊性，主要表現(xiàn)為下頜骨內(nèi)的膨脹性骨質(zhì)破壞，邊緣清晰銳利，周圍骨質(zhì)吸收變薄，周圍可見硬化邊，病灶內(nèi)多為均勻軟組織密度，亦可伴有鈣化。文獻(xiàn)報道膽脂瘤的MRI 表現(xiàn)有一定特征性，即在T1WI 和T2WI 圖像上呈高信號，彌散加權(quán)成像（DWI）上呈明顯的高信號［10］，有一定特征性，有助于同發(fā)生于下頜骨的根尖囊腫、單純性囊腫鑒別，后兩者在T1WI 和DWI上多呈低信號，且病灶內(nèi)多為液性密度，而表皮樣囊腫多呈軟組織密度，鑒別不難。發(fā)生于下頜骨的造釉細(xì)胞瘤亦呈軟組織密度腫瘤，兩者鑒別較難，但造釉細(xì)胞瘤是具有侵襲性的腫瘤，骨質(zhì)破壞范圍較表皮樣囊腫更明顯，容易出現(xiàn)骨皮質(zhì)中斷和侵入周圍軟組織，且造釉細(xì)胞瘤以多房型最多見，有助于鑒別。但發(fā)生于下頜骨的表皮樣囊腫罕見，最終均需要病理明確診斷，因此影像學(xué)檢查的價值更多在于對病灶良惡性的判斷及明確病變累及的范圍，協(xié)助制定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)計劃。

表皮樣囊腫并非真性腫瘤，屬于良性病變，治療相對容易，預(yù)后較好。目前最有效的治療方法仍為手術(shù)，基本原則是徹底清理病變及上皮包囊，磨除侵蝕骨質(zhì)以防止復(fù)發(fā)。