尹金閣
南陽醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院普通外科六病區(qū),南陽 473000
腎結(jié)石為目前泌尿外科較為常見的結(jié)石病灶,在我國發(fā)病率為1%~20%不等,此病好發(fā)于男性群體,在夏季更為常見,近年隨全球氣候環(huán)境惡化,此病發(fā)病率在逐年上漲。腎結(jié)石可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的腰痛或血尿癥狀,可一定程度上破壞患者腎臟功能,對其日常生活也可產(chǎn)生較大影響[1]。通常來說人體尿液中含有多種鈣、草酸、尿酸等物質(zhì),當(dāng)機(jī)體代謝功能異常時,以上物質(zhì)無法經(jīng)尿液順利排出體外,久而久之在腎臟內(nèi)淤積則會形成腎結(jié)石,若患者自身存在尿路梗阻、感染等相關(guān)癥狀也可誘發(fā)腎結(jié)石。除上述生理因素外,若患者長期伴有服用可形成結(jié)石相關(guān)藥物史,其發(fā)生腎結(jié)石的風(fēng)險也較高[2-3]。根據(jù)結(jié)石的位置、大小、分布情況及復(fù)雜程度,臨床常會予以不同方式進(jìn)行治療,針對單發(fā)、長徑較小、無明顯發(fā)作癥狀者,經(jīng)解痙、鎮(zhèn)痛或排石藥物治療后,大多預(yù)后較好,但對于腎絞痛反復(fù)發(fā)作、結(jié)石病灶明顯增大者,則會實施相應(yīng)的外科手術(shù)治療[4]。近年來隨微創(chuàng)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)逐漸取代傳統(tǒng)開放性手術(shù),成為了治療腎結(jié)石的主要術(shù)式,但該術(shù)式僅適用于結(jié)石長徑2 cm以上患者,對于部分長徑較小的術(shù)后殘余病灶,臨床通常會予以相關(guān)促排石藥物進(jìn)行治療[5]。目前關(guān)于術(shù)后促排石的具體用藥方案,臨床尚未形成統(tǒng)一定論,本研究將對西藥(坦索羅辛)和中藥(排石湯)分別用于腎結(jié)石患者術(shù)后促排石的效果進(jìn)行對比分析。
選取南陽醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院2021年4月至2022 年4 月期間接受手術(shù)治療的110 例腎結(jié)石患者為研究對象,經(jīng)抽簽法將其分為對照組和研究組,各55 例。對照組男 30 例、女 25 例,年齡 35~75(55.23±2.26)歲,病程1~4(2.52±0.37)年,結(jié)石數(shù)目 3~7(5.25±0.34)個,結(jié)石長徑 0.3~3.7(2.21±0.16)cm;研究組男 32 例、女 23 例,年齡36~73(55.19±2.47)歲,病程2~3(2.36±0.52)年,結(jié)石數(shù)目2~8(5.33±0.25)個,結(jié)石長徑0.2~4.0(2.36±0.46)cm。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均確診為腎結(jié)石患者,參考《2019年泌尿系統(tǒng)結(jié)石診治進(jìn)展》[6]腎結(jié)石相關(guān)診斷要點;(2)復(fù)合微創(chuàng)手術(shù)治療指征均擇期接受PNL治療;(3)經(jīng)影像學(xué)檢查可腎臟組織內(nèi)存在多個結(jié)石病灶(至少2 個以上);(4)參與本研究前1 個月內(nèi)未接受任何藥物排石治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、功能異常者;(2)泌尿系統(tǒng)感染癥狀者;(3)病情處于急性發(fā)作期者;(4)伴有其他泌尿系統(tǒng)結(jié)石病灶者(膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石、尿道結(jié)石)或膽囊結(jié)石者。兩組腎結(jié)石患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。
本研究經(jīng)南陽醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號:2021-Y-033)。
兩組均接受PNL 治療,患者手術(shù)時長、術(shù)中出血情況、術(shù)后生命體征等均無差異,對于長徑≥2 cm的結(jié)石病灶直接經(jīng)手術(shù)進(jìn)行碎石治療,部分患者體內(nèi)結(jié)石長徑不足2 cm,為確保殘留結(jié)石順利排出,對照組術(shù)后予以口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20050392,規(guī)格 0.2 mg)輔助排石,0.2 mg/次,1 次/d,持續(xù)用藥14 d觀察結(jié)石排出情況。研究組術(shù)后予以服用排石湯輔助排石,方劑組成:先取30 g金錢草,15 g柴胡、黃芩、郁金、枳殼、姜黃、青皮、白芍及大黃(后下),和12 g川楝子、10 g山楂一同加入至800 ml 清水中,由南陽醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一以文火慢煮,待藥煎開后去除多余藥渣,取濃汁500 ml 為1 劑,分早晚2 次口服(250 ml/次),1 劑/d,持續(xù)用藥14 d觀察結(jié)石排出情況。
(1)持續(xù)監(jiān)測兩組在術(shù)后藥物輔助排石治療期間尿液情況,記錄殘留結(jié)石病灶排出時間以及最終清除時間,以用藥后首次見尿液中有結(jié)石排出時記錄為結(jié)石排出時間,以連續(xù)3 d用藥后未見結(jié)石病灶排出、經(jīng)B超檢查腎臟內(nèi)無任何殘余病灶時記錄為結(jié)石清除時間,統(tǒng)計兩組結(jié)石清除率;(2)統(tǒng)一取患者外周靜脈血5 ml為檢測樣本,經(jīng)EDTA抗凝后進(jìn)行血清分離(離心時間5 min、半徑0.5 cm、轉(zhuǎn)速1 000 r/min),將血清樣本統(tǒng)一送入SM600酶標(biāo)儀[上海寰熙醫(yī)療,滬食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013 第2400984 號],經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測,試劑盒統(tǒng)一由上海酶聯(lián)生物提供,檢測指標(biāo)主要包括血清肌酐(SCr)、血清尿素氮(BUN)、血清尿酸(UA)、腎小球濾過率(EGFR)等腎功能指標(biāo)以及白細(xì)胞介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥因子指標(biāo);(3)統(tǒng)計并對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,主要包括尿路感染、腎盂水腫、輸尿管狹窄、輸尿管水腫等。
數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0 處理,符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間采用獨立樣本t檢驗,計數(shù)資料以例(%)表示,行χ2檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
治療后,研究組結(jié)石排出時間、清除時間均低于對照組,結(jié)石清除率高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表1。
表1 兩組腎結(jié)石患者結(jié)石清除情況比較
治療后,研究組SCr、BUN、UA 等腎功能指標(biāo)均低于對照組,EGFR高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表2。
表2 兩組腎結(jié)石患者術(shù)后腎功能恢復(fù)情況比較()
表2 兩組腎結(jié)石患者術(shù)后腎功能恢復(fù)情況比較()
注:對照組術(shù)后予以口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊輔助排石,研究組術(shù)后予以服用排石湯輔助排石;SCr 為血清肌酐,BUN 為血清尿素氮,UA為血清尿酸,EGFR為腎小球濾過率
EGFR(ml/min)92.24±5.15 83.14±5.26 9.168<0.001組別研究組對照組t值P值例數(shù)55 55 SCr(μmol/L)72.35±5.18 77.44±5.84 4.836<0.001 BUN(mmol/L)4.17±0.25 5.88±0.62 18.970<0.001 UA(μmol/L)271.45±10.36 299.71±10.49 14.215<0.001
治療后,研究組IL-6、PCT、CRP、TNF-α 指標(biāo)均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表3。
表3 兩組腎結(jié)石患者術(shù)后炎性反應(yīng)改善情況比較()
表3 兩組腎結(jié)石患者術(shù)后炎性反應(yīng)改善情況比較()
注:對照組術(shù)后予以口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊輔助排石,研究組術(shù)后予以服用排石湯輔助排石;IL-6 為白細(xì)胞介素-6,PCT 為降鈣素原,CRP為C-反應(yīng)蛋白,TNF-α為腫瘤壞死因子-α
TNF-α(μg/L)1.22±0.35 2.71±0.26 25.344<0.001組別研究組對照組t值P值例數(shù)55 55 IL-6(ng/L)125.45±5.28 140.36±5.37 14.683<0.001 PCT(μg/L)0.32±0.11 0.67±0.36 6.896<0.001 CRP(mg/L)7.13±0.25 9.44±0.37 38.365<0.001
治療后,研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%(5/55),低于對照組20.00%(11/55),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組腎結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]
目前臨床針對各類腎結(jié)石患者的治療方法主要包括非手術(shù)治療(藥物治療)和手術(shù)治療,除部分病灶較小、無明顯癥狀發(fā)作者可通過排石藥物取得良好療效外,針對大部分結(jié)石已明顯增長、腎絞痛癥狀反復(fù)發(fā)作者,臨床更多會實施外科手術(shù)治療,但對于不同病灶性質(zhì)、位置或大小的腎結(jié)石患者所實施的具體手術(shù)方案均存在一定差異[7-8]。除體外沖擊波碎石(ESWL)和輸尿管鏡取石碎石術(shù)(URL)外,目前臨床較為常用的術(shù)式主要為PNL,其治療效果已得到相關(guān)研究證實[9]。但該手術(shù)為體內(nèi)碎石,對結(jié)石病灶較大患者的療效顯著,體內(nèi)碎石可能導(dǎo)致腎盞內(nèi)殘留部分結(jié)石殘渣,且對于部分長徑不足2 cm 病灶,PNL 也難以實現(xiàn)對結(jié)石的徹底清除,因此針對行PNL治療的腎結(jié)石患者,臨床常會在其術(shù)后予以相應(yīng)促排石藥輔助治療[10]。
目前西醫(yī)常用于PNL術(shù)后促排石藥的機(jī)制在于松弛輸尿管平滑肌、緩解輸尿管痙攣方面,常見的藥物主要坦索羅辛等α 受體阻滯劑等,坦索羅辛可對α1 腎上腺素受體產(chǎn)生高選擇性的阻斷效果,經(jīng)松弛平滑肌后可對患者輸尿管起到較強(qiáng)解痙作用,此前此藥常被用于治療男性各種良性前列腺增生癥(BPH)[11]。中醫(yī)認(rèn)為,腎結(jié)石的病機(jī)主要在于濕熱下注、水熱互結(jié),除了排石顆粒、尿石通等中成藥外,臨床研究也證實了排石湯在術(shù)后促排石方面的應(yīng)用效果[12]。排石湯由柴胡、黃芩、郁金、枳殼、姜黃、青皮、大黃、白芍、山楂、川楝子、金錢草等多種中藥材制成,方中金錢草為君藥,歸肝、膽、腎、膀胱經(jīng),主要可用于清利濕熱、通淋消腫,方中柴胡可和解表里,黃芩可清熱燥濕,郁金可行氣化瘀,枳殼可行滯消脹,姜黃可破血行氣,青皮可消積化滯、大黃可泄熱涼血,白芍可解毒除濕,山楂可行氣散瘀,川楝子可泄熱行氣,諸藥合用于腎結(jié)石患者術(shù)后可共奏散結(jié)止痛、清熱除濕之功效。研究組術(shù)后經(jīng)此中藥治療后,結(jié)石排出時間、清除時間均低于對照組,結(jié)石清除率(92.73%)高于對照組(81.82%),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),可見相較于西藥坦索羅辛而言,中藥排石湯在清除腎結(jié)石患者術(shù)后殘余病灶方面的效果更佳?,F(xiàn)代藥理指出,排石湯中以金錢草為君藥,此藥可通過增強(qiáng)輸尿管壓力而起到促輸尿管蠕動、排石的效果,其內(nèi)含有大量醇不溶物,醇不溶物中的多糖可有效抑制一水草酸鈣結(jié)晶形成,其抑制效果與藥物濃度正相關(guān),將以中醫(yī)為主的中藥方劑用于腎結(jié)石術(shù)后可顯著增強(qiáng)其促排石效果[13]。當(dāng)輸尿管正常蠕動、促使殘余結(jié)石排出后,患者的腎臟壓力也可明顯減小,研究組對應(yīng)的SCr、BUN、UA 等腎功能指標(biāo)均低于對照組,EGFR 高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。另有研究指出,大量組胺可使血管通透性增加,導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)氧自由基大量釋放而引發(fā)炎性反應(yīng),腎結(jié)石患者多伴有不同程度炎性反應(yīng),而金錢草可通過抑制組胺對機(jī)體起到顯著抗炎效果[14],故本研究中,研究組經(jīng)金錢草為主制成的排石湯輔助治療后,患者的IL-6、PCT、CRP、TNF-α 等炎癥因子指標(biāo)均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。黎輝等[15]在其相關(guān)研究中指出,腎結(jié)石為實證,其病灶形成與多種機(jī)制相關(guān),該學(xué)者通過將排石湯用于此類患者術(shù)后治療結(jié)果顯示,經(jīng)此方治療后患者的腎功能改善情況優(yōu)于術(shù)后西藥治療的對照組,對應(yīng)的炎癥因子也均低于對照組(均P<0.05),與本研究所得相關(guān)數(shù)據(jù)的變化趨勢一致??梢娕c術(shù)后予以患者常規(guī)解痙劑進(jìn)行促排石治療相比,應(yīng)用排石湯這一中藥方劑的效果更佳。殘余的結(jié)石病灶是否可以順利排出與患者尿道結(jié)構(gòu)及功能密切相關(guān),若排石不暢可導(dǎo)致患者發(fā)生尿路感染、輸尿管水腫等相關(guān)并發(fā)癥,坦索羅辛與排石湯均可幫助腎結(jié)石患者術(shù)后有效清除殘余的結(jié)石病灶,但相比之下,研究組經(jīng)排石湯治療后的結(jié)石清除率更高,因此患者術(shù)后發(fā)生以上并發(fā)癥的風(fēng)險更低,研究組的發(fā)生率9.09%(5/55)低于對照組20.00%(11/55),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
綜上所述,對腎結(jié)石患者實施PNL手術(shù)治療后,采用排石湯輔助治療可有效清除腎盞內(nèi)的殘留結(jié)石病灶,對改善患者術(shù)后腎功能、減輕炎性反應(yīng)并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險均有積極意義,本研究證實了排石湯對腎結(jié)石患者術(shù)后的應(yīng)用效果,后續(xù)臨床可依據(jù)本研究結(jié)果,繼續(xù)開展關(guān)于排石湯用于其他類型結(jié)石患者術(shù)后促排石效果的臨床研究。
利益沖突作者聲明不存在利益沖突