3.0T 多參數(shù)磁共振成像診斷外周帶慢性前列腺炎的臨床價(jià)值

曾文彥 莊娘妥 李瓊?cè)A 劉洪芳 吳幀 莫凌江 王春燕 王森

1廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，廣州 510080；2廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿科，廣州 510080

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）為老年男性常見疾患，好發(fā)于前列腺外周帶，與外周帶前列腺癌（prostate cancer，PCa）臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、常規(guī)MRI 表現(xiàn)相似，?？杀徽`診為PCa，而兩者在治療方案選擇及預(yù)后評(píng)估上卻迥異，故精準(zhǔn)診斷最為關(guān)鍵［1-3］。目前有關(guān)CP 多參數(shù)磁共振成像（multiparametric magnetic resonance imaging，Mp-MRI）影像學(xué)特點(diǎn)的文獻(xiàn)報(bào)道較少［3-5］。運(yùn)用前列腺M(fèi)p-MRI 技術(shù)，即T2 加權(quán)像（T2WI）聯(lián)合彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（dynamic contrast enhancement，DCE）對(duì)23例外周帶CP及38例外周帶PCa患者進(jìn)行檢測(cè)和分析，并與病理結(jié)果對(duì)照，旨在進(jìn)一步提高對(duì)CP 診斷的準(zhǔn)確率，為臨床下一步診療方案制定提供重要依據(jù)。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析2016 年7 月至2021 年12 月在廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行前列腺M(fèi)p-MRI 檢查（至少包括T2WI、DWI、DCE 檢查序列）并經(jīng)病理證實(shí)的 23 例 CP 和 38 例 PCa患者的影像學(xué)資料。CP 組年齡45～84（64.3±7.8）歲，血清總前列腺特異抗原（t-PSA）4.67～35.65（12.78±5.82）μg/L；PCa 組 年 齡 57～89（73.7±8.5）歲 ，t-PSA 為 5.17～42.63（24.09±7.96）μg/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病變均位于前列腺外周帶；（2）Mp-MRI 檢查前均未進(jìn)行過任何抗腫瘤等相關(guān)治療；（3）Mp-MRI 檢查后4 周內(nèi)行前列腺穿刺活檢或手術(shù)切除取得病理。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的任一項(xiàng)；（2）影像學(xué)資料不完整或圖像質(zhì)量無法達(dá)到診斷需求。受檢者均告知實(shí)情并簽署知情同意書；本研究經(jīng)廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2、檢查方法

釆用美國(guó)GE 3.0T Discovery MR 750 核磁共振掃描儀，腹部相控陣體線圈。掃描范圍包全前列腺和兩側(cè)精囊腺。T2WI：高分辨橫軸位及冠狀位快速自旋回波序列，重復(fù)時(shí)間（TR）4 280 ms，回波時(shí)間（TE）100 ms，激發(fā)角110°，視野36 cm×36 cm，矩陣 288×224，層厚 3 mm，層距 0.5 mm。DWI：橫軸位單次激發(fā)自旋平面回波成像序列，TR 4 600 ms，TE 102 ms，視野36 cm×36 cm，激發(fā)角90°，矩陣128×128，層厚3 mm，層距0.5 mm，b值取0、1 500 s/mm2，掃描完畢后，利用本機(jī)自帶軟件自動(dòng)計(jì)算生成表觀彌散系數(shù)（ADC）圖。DCE：橫軸位容積快速三維成像序列，TR 4.86 ms，TE 1.76 ms，反轉(zhuǎn)時(shí)間（TI）5.0 ms，激發(fā)角12°，矩陣192×192，層厚3 mm；應(yīng)用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈按2.5 ml/s 流速、0.2 ml/kg 體質(zhì)量劑量一次性團(tuán)注對(duì)比劑釓噴酸葡胺（GD-DTPA），接著注入15 ml 生理鹽水沖管；DCE 注藥前先平掃1 期，在注藥后20 s、60 s、120 s、180 s、240 s、300 s進(jìn)行6個(gè)時(shí)相動(dòng)態(tài)掃描。

3、圖像分析及數(shù)據(jù)處理

由2 名放射科副主任醫(yī)師共同閱片及圖像后處理，并采取協(xié)商一致原則。利用ADW4.5 工作站Functool 軟件包進(jìn)行圖像后處理。根據(jù)病理結(jié)果及Mp-MRI 上前列腺外周帶病變范圍，將所有入選病例分為彌漫性慢性前列腺炎（CP1）、局灶性慢性前列腺炎（CP2）、彌漫性前列腺癌（PCa1）、局灶性前列腺癌（PCa2）4 個(gè)亞組。DWI 和DCE 上外周帶病變的感興趣區(qū)（ROI）選取基于病理結(jié)果和Mp-MRI表現(xiàn)：ROI取T2WI低信號(hào)、DWI高信號(hào)、動(dòng)脈期強(qiáng)化區(qū)域，ROI范圍盡可能大并避開包膜、尿道等結(jié)構(gòu)。ROI內(nèi)的ADC值和信號(hào)強(qiáng)度-時(shí)間（SI-T）曲線由軟件自動(dòng)生成。同時(shí)測(cè)量10個(gè)CP2或PCa2亞組中病變對(duì)側(cè)外周帶正常區(qū)域組織的ADC值及SI-T曲線。ADC值取3次隨機(jī)測(cè)量的均值。依受試者工作特性曲線（ROC），以ADC 值＞1.02×10-3mm2/s 作為檢出 CP 標(biāo)準(zhǔn)。將 SI-T 曲線類型分為 3 型［6］：Ⅰ型為持續(xù)上升型，Ⅱ型為速升平臺(tái)型，Ⅲ型為速升下降型。所得結(jié)果與病理結(jié)果相對(duì)照。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間或兩組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher 確切概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。利用ROC評(píng)價(jià)DWI-ADC值診斷外周帶CP的診斷效能并確定最佳閾值。計(jì)算Mp-MRI（T2WI+DWI-ADC+DCE）總體診斷外周帶CP的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。

結(jié) 果

1、病理結(jié)果和Mp-MRI表現(xiàn)

根據(jù)病理結(jié)果和Mp-MRI 表現(xiàn)，外周帶CP 患者共23例，其中CP1亞組16例、CP2亞組7例；外周帶PCa患者共38 例 ，其 中 PCa1 亞 組 21 例 、PCa2 亞 組 17 例 。 21 例PCa1 中，Gleason 評(píng)分≥7 分 15 例，Gleason 評(píng)分＜7 分 6 例；17 例 PCa2 中，Gleason 評(píng)分≥7 分 4 例 ，Gleason 評(píng)分＜7 分13例。

2、CP、PCa 及其亞組的 ADC 值與 DCE SI-T 曲線類型分布比較

經(jīng)方差分析及組間比較，外周帶CP、PCa、正常組織間ADC 值及 CP1、CP2、PCa1、PCa2 亞組間 ADC 值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=14.27、9.76，均P＜0.01）；CP 與 PCa 組、CP1 與PCa1亞組、CP2與PCa2亞組間ADC值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.23、7.48、2.31，均P＜0.05）；CP1 與 CP2、PCa1 與 PCa2 亞組間ADC 值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.16、1.30，均P＞0.05）；ADC 值：正常外周帶組織＞CP 組＞PCa 組，CP1 亞組＞CP2 亞組＞PCa2 亞組＞PCa1 亞組，但 CP、PCa 組及其各亞組間 ADC值均存在一定的重疊。采用Fisher 確切概率法，SI-T 曲線類型在 CP 組與 PCa 組、CP1 亞組與 PCa1 亞組、CP2 亞組與PCa2 亞組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；CP 組及CP1、CP2 亞組SI-T 曲線類型多呈Ⅱ型及Ⅰ型，而PCa 組及PCa1、PCa2 亞組 SI-T 曲線類型多呈Ⅲ型。見表 1、表 2 及圖1、圖2。

圖1 男，66 歲，CP 患者（CP1）。A 為T2WI 橫軸位兩側(cè)外周帶呈彌漫性低信號(hào)；B 為 DWI（b=1 500 s/mm2）呈高信號(hào)；C 為ADC 圖呈低信號(hào)，其中左側(cè)外周帶ROI內(nèi)ADC 值為0.107×10-3 mm2/s；D為DCE 早期呈不均質(zhì)性顯著強(qiáng)化；E為左側(cè)外周帶ROI內(nèi)SI-T曲線呈Ⅱ型；F為CP病理圖（HE ×10）

圖2 男，73歲，PCa患者（PCa2）。A為T2WI橫軸位左側(cè)外周帶局部見低信號(hào)結(jié)節(jié)；B為DWI（b=1 500 s/mm2）呈高信號(hào)；C為ADC 圖呈低信號(hào)，其ROI 內(nèi) ADC 值為0.085×10-3 mm2/s；D 為DCE 早期呈均質(zhì)性顯著強(qiáng)化；E 為 DCE SI-T 曲線呈Ⅲ型；F 為PCa 病理圖（HE ×10），Gleason評(píng)分3+5=8

表1 CP、PCa組及其亞組間ADC值比較（×10-3mm2/s，）

表1 CP、PCa組及其亞組間ADC值比較（×10-3mm2/s，）

注：CP為慢性前列腺炎，PCa為前列腺癌，CP1為彌漫性慢性前列腺炎，CP2 為局灶性慢性前列腺炎，PCa1 為彌漫性前列腺癌，PCa2為局灶性前列腺癌，ADC 為表觀彌散系數(shù)；與PCa組比較，aP＜0.05；與 PCa1 亞組比較，bP＜0.05；與 PCa2 亞組比較，cP＜0.05；d 為3組比較，e為4個(gè)亞組比較

組別正常組織CP組PCa組CP1亞組PCa1亞組CP2亞組PCa2亞組例數(shù)10 23 38 16 21 7 17 ADC值1.54±0.19 1.15±0.23a 0.85±0.28 1.17±0.11b 0.81±0.17 1.10±0.18c 0.89±0.21 F值14.27d P值＜0.01d 9.76e ＜0.01e

表2 CP、PCa 及其亞組的DCE SI-T 曲線類型分布比較[例（%）]

3、T2WI+DWI-ADC 與 Mp-MRI（T2WI+DWI-ADC+DCE）診斷外周帶CP的效能

（1）根據(jù)ROC分析，DWI-ADC 值診斷CP曲線下面積為0.935（95%CI為 0.905～0.965），以 1.02×10-3mm2/s 為最佳閾值，Youden 指數(shù)最大為0.764，DWI-ADC 值診斷外周帶CP的靈敏度為86.96%，特異度為89.47%，準(zhǔn)確度為88.52%。（2）Mp-MRI（T2WI+DWI-ADC+DCE）診斷外周帶CP 效能。與手術(shù)病理對(duì)照，Mp-MRI（T2WI+DWI-ADC+DCE）總體診斷外周帶CP 的靈敏度為91.30%、特異度為92.11%、準(zhǔn)確度為91.80%，其效能優(yōu)于T2WI+DWI-ADC。見表3。

表3 T2WI+DWI-ADC與Mp-MRI（T2WI+DWI-ADC+DCE）鑒別診斷外周帶CP與PCa的效能

討 論

臨床實(shí)踐中外周帶CP 常需與早期外周帶PCa 鑒別，由于病變的異質(zhì)性，兩者鑒別常較為困難，正確區(qū)分外周帶CP與早期外周帶PCa對(duì)放射科及泌尿科醫(yī)生來說仍是具有挑戰(zhàn)性的工作［3-5］。前列腺穿刺活檢仍是目前明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬侵入性檢查，存在操作復(fù)雜、采樣誤差、潛在并發(fā)癥及患者依從性差等諸多局限性，臨床應(yīng)用上受到較大的限制。隨著影像技術(shù)進(jìn)步，目前無創(chuàng)性Mp-MRI 在前列腺疾病診斷中優(yōu)勢(shì)凸顯，已成為檢查前列腺病變的最新及最佳影像技術(shù)［7-9］。它主要由解剖形態(tài)學(xué)T2WI 圖像輔以功能成像技術(shù)如DWI、DCE、磁共振波譜成像等組成，且T2WI、DWI、DCE是其3大核心序列［7-9］。

T2WI為前列腺M(fèi)RI 檢查最基本序列，其空間分辨率及軟組織分辨率高，對(duì)前列腺的各分區(qū)形態(tài)結(jié)構(gòu)、組織信號(hào)特點(diǎn)顯示最佳，是 MRI 診斷中央腺區(qū) PCa 的主導(dǎo)序列［7-9］。CP T2WI上常表現(xiàn)為外周帶彌漫性或局灶性不同程度低信號(hào)，但外周帶低信號(hào)亦可見于PCa 等其他病變，T2WI 外周帶低信號(hào)對(duì)于診斷外周帶CP 缺乏特異度，其對(duì)外周帶CP 診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均較差［7-10］。

DWI 屬于MRI 功能成像，能無創(chuàng)性早期從分子水平上反映活體組織病理生理狀態(tài)下各組織成分間水分子交換及彌散運(yùn)動(dòng)的功能狀況，并可通過計(jì)算ADC值進(jìn)行量化分析，是前列腺M(fèi)RI 檢查不可或缺的序列，更是外周帶病變的主導(dǎo)序列及最重要的序列［7-9］?；贑P、PCa 病理學(xué)上的改變特點(diǎn)，CP 和PCa 均可造成水分子彌散受限和DWI 上信號(hào)增高，但CP 水分子的彌漫受限程度往往比PCa 低，即CP 在DWI 上常呈稍高信號(hào)，PCa 則常呈顯著高信號(hào)［5］。然而，僅憑肉眼辨別信號(hào)的高低往往不夠精準(zhǔn)且較為主觀。ADC值作為一種相對(duì)客觀并可測(cè)量的定量指標(biāo)有助于提高診斷的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。本組資料同時(shí)對(duì)外周帶CP、PCa、正常組織ADC 值及CP、PCa 各亞組的ADC 值進(jìn)行了定量分析，結(jié)果顯示，ADC 值正常外周帶組織＞CP 組＞PCa 組，CP1 亞組＞CP2 亞組＞PCa2 亞組＞PCa1 亞組，CP、PCa、正常組織間ADC 值及CP1與PCa1、CP2與PCa2亞組間ADC 值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而 CP1 與CP2、PCa1 與PCa2 亞組間ADC 值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。根據(jù)ROC 分析，以 1.02×10-3mm2/s 為閾值，診斷外周帶 CP 的靈敏度為86.96%，特異度為89.47%，準(zhǔn)確度為88.52%，這表明DWI-ADC 值診斷外周帶CP 價(jià)值較高，可較為有效鑒別外周帶CP和PCa，與文獻(xiàn)結(jié)果基本一致［10-12］。值得注意的是，CP 組與PCa組ADC 值存在一定重疊，且DWI存在圖像變形及信噪比差等局限性。

DCE 可以反映病變組織的微血管生成和血流動(dòng)力學(xué)變化，其SI-T 曲線已被廣泛應(yīng)用于前列腺良惡性病變的診斷及鑒別診斷中。DCE SI-T 曲線的形狀主要取決于檢查組織的微血管數(shù)量和微血管通透性［5-6］。PCa組織內(nèi)微血管顯著增生，其微血管壁薄、通透性增高，細(xì)胞外間隙較大，DCE上常表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”；CP 病灶內(nèi)因炎性肉芽組織及纖維結(jié)締組織增生引起微血管增多，但其微循環(huán)結(jié)構(gòu)保持正常，血管通透性無明顯增高，DCE 上常表現(xiàn)為早期輕度強(qiáng)化及中晚期強(qiáng)化持續(xù)增強(qiáng)［5］。本組資料中，SI-T 曲線類型在CP組和PCa組、CP1亞組和PCa1亞組、CP2亞組和PCa2亞組間的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），CP 組及CP1、CP2 亞組SI-T 曲線類型多呈Ⅱ型及Ⅰ型，而PCa 組及PCa1、PCa2 亞組SI-T 曲線類型多呈Ⅲ型。這與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似［10-11］。但與部分研究結(jié)果不盡相同［12］，這可能與CP、PCa異質(zhì)性及病例組成有關(guān)。因SI-T曲線類型在外周帶CP和PCa 中分布不具有特異性，目前多數(shù)研究者認(rèn)為，DCE 可作為鑒別診斷外周帶CP 及PCa 的重要補(bǔ)充，但DCE 不宜單獨(dú)使用［7-9，13-14］。

本研究資料與手術(shù)病理對(duì)照，Mp-MRI（T2WI+DWI-ADC+DCE）總體診斷外周帶CP 的靈敏度為91.30%、特異度為92.11%、準(zhǔn)確度為91.80%，其診斷效能良好，且優(yōu)于T2WI+DWI-ADC。 與國(guó)內(nèi)外多數(shù)文獻(xiàn)結(jié)果一致［2-4，9-10，13］。Mp-MRI（T2WI+DWI-ADC+DCE）充分利用多個(gè)序列各自的成像優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)單一成像序列不足，可提供前列腺的形態(tài)學(xué)、分子、功能和代謝等諸多方面的重要診斷信息，為前列腺疾病的精確診斷奠定了良好基礎(chǔ)，強(qiáng)利于外周帶CP 診斷與鑒別診斷，可很大程度上避免不必要的前列腺穿刺活檢，已成為前列腺最佳MRI掃描方案［7-9，15］。

本研究的不足：樣本量偏小，病例選取或存在一定偏倚；對(duì)2 名觀察者的閱片及分析結(jié)果采用主觀協(xié)商一致原則，而未進(jìn)行獨(dú)立閱片、分析及結(jié)果一致性檢驗(yàn)；DCE-MRI未選用定量灌注參數(shù)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，DCE-MRI 的診斷效能可能被低估；Mp-MRI 上病灶與病理取材區(qū)域匹配上可能存在一定的誤差。

總之，Mp-MRI對(duì)檢測(cè)外周帶CP診斷效能較高，能較準(zhǔn)確區(qū)分CP和PCa，可作為無創(chuàng)性診斷外周帶CP的一種重要方法。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突