精益六西格瑪管理法在提高24 h尿液標(biāo)本留取合格率中的應(yīng)用

劉琦 鄧勤勤 龍潔兒 彭鹿 李安香

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院芳村醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣州 510405；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院芳村醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣州 510405；3廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院芳村醫(yī)院腎內(nèi)科，廣州 510405

24 h尿液標(biāo)本的檢驗(yàn)是臨床重要的檢驗(yàn)項(xiàng)目之一［1］，其結(jié)果可輔助醫(yī)生診斷和評(píng)估疾病情況。其留取的影響因素多，留取過程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)，都會(huì)影響標(biāo)本質(zhì)量，進(jìn)而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性［2］。精益管理是通過對(duì)流程持續(xù)改進(jìn)，不斷完善，查找非必要的步驟，避免浪費(fèi)，以提升效率。六西格瑪管理包括DMAIC 循環(huán)，就是界定（define）、測(cè)量（measure）、分析（analyze）、改進(jìn)（improve）、控制（control）5個(gè)模式，盡可能地避免無意義地操作，消除缺陷，以提升服務(wù)水平和質(zhì)量［3］。精益六西格瑪管理模式將精益和六西格瑪?shù)奶厣昝廊诤希汝P(guān)注過程速度，達(dá)到精益管理的目的，同時(shí)兼顧質(zhì)量，符合六西格瑪?shù)哪繕?biāo)［4］。近年來，兩者趨向于結(jié)合使用，并在醫(yī)院很多領(lǐng)域廣泛應(yīng)用［5-6］。為此，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院芳村醫(yī)院內(nèi)分泌科引入精益結(jié)合六西格瑪管理模式，優(yōu)化留取24 h 尿液標(biāo)本檢驗(yàn)的工作流程，提高留取尿標(biāo)本的合格率，提高患者滿意度，取得較好的管理效果。

資料與方法

1、一般資料

選取2021 年1—5 月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院芳村醫(yī)院50 例住院患者為對(duì)照組，采用常規(guī)留取標(biāo)本的方法；2021年6—12月53例住院患者為觀察組，采用精益六西格瑪管理改進(jìn)流程。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）第1 次留取24 h尿液標(biāo)本的患者；（2）了解本次研究并自愿參與；（3）患者精神狀態(tài)良好，具備正常的認(rèn)知能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于各種原因?qū)е铝羧?4 h 尿液標(biāo)本失敗的患者。對(duì)照組男30 例，女20 例，年齡（57.30±12.88）歲，病程（5.78±4.82）年；觀察組男30 例，女23 例，年齡（58.00±12.19）歲，病程（6.83±5.76）年。觀察組和對(duì)照組的患者在年齡、性別等一般資料比較上，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

本研究為前瞻性研究，已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件號(hào)：廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)BE2020-058-01。

2、方法

2.1、對(duì)照組采用常規(guī)的方法 醫(yī)生開具24 h 尿液檢測(cè)醫(yī)囑后，護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑并將條碼打印，仔細(xì)核對(duì)條碼后將條碼貼在相應(yīng)的尿液采集管，專人再次核對(duì)患者信息，詳細(xì)告知留取方法并確保其理解；第2 天患者留取第1 次尿之后，及時(shí)添加相應(yīng)的防腐劑；第3 天，護(hù)士到患者床邊收集24 h尿液留取標(biāo)本，量取24 h尿液總量并記錄好，同時(shí)寫在條碼上并及時(shí)送檢。

2.2、觀察組采用精益六西格瑪管理體系 使用DMAIC循環(huán)即六西格瑪核心工具來作為項(xiàng)目推進(jìn)的改進(jìn)方法，而DMAIC 循環(huán)，包括界定（define）、測(cè)量（measure）、分析（analyze）、改進(jìn)（improve）、控制（control）5個(gè)階段。

2.2.1、界定階段 首先成立DMAIC 管理小組，共9人組成，包括1 名內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)、1 名腎病科護(hù)士長(zhǎng)、4 名科室主管護(hù)理師、3名資深?？谱o(hù)士。通過精益六西格瑪管理實(shí)施，完善24 h尿液標(biāo)本留取的流程優(yōu)化改進(jìn)，以提高尿液標(biāo)本留取合格率和患者滿意度。DMAIC管理小組組織專家進(jìn)行精益六西格瑪管理專業(yè)培訓(xùn)，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，開展頭腦風(fēng)暴，探尋24 h尿液標(biāo)本留取的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。

2.2.2、測(cè)量階段 24 h 尿液標(biāo)本留取的影響因素眾多，留取時(shí)間長(zhǎng)，整個(gè)過程中各個(gè)環(huán)節(jié)都有可能出現(xiàn)問題，而部分患者理解能力或者認(rèn)知能力的下降，大大增加24 h 尿液標(biāo)本留取的阻力［7］，留取的失敗直接影響病情的判斷，進(jìn)而影響患者的治療。為了分析24 h尿液留取各個(gè)環(huán)節(jié)的具體情況，DMAIC 管理成員通過對(duì)發(fā)放尿液標(biāo)本管的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查和追溯，以及收集患者的意見，經(jīng)過調(diào)查，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析討論后發(fā)現(xiàn)，在留取24 h尿液標(biāo)本中存在有以下問題：（1）24 h 尿液標(biāo)本所需要的采集時(shí)間過長(zhǎng)，過程復(fù)雜，容易導(dǎo)致尿液收集不完整或標(biāo)本污染；（2）護(hù)士留取樣本量不足、存在尿液標(biāo)本灑出、遺漏尿液標(biāo)本的情況；（3）護(hù)士漏填尿液總尿量；（4）護(hù)士在告知留取注意事項(xiàng)時(shí)交待過于簡(jiǎn)單或不交待；（5）護(hù)士回答問題時(shí)未能耐心聽取患者的反饋等。

2.2.3、分析階段 研究人員召開DMAIC 管理小組成員討論會(huì)議，在查閱與留取24 h 尿液標(biāo)本管理與質(zhì)量控制等相關(guān)的數(shù)據(jù)庫及文獻(xiàn)［8-13］，參考《內(nèi)科學(xué)腎臟內(nèi)科分冊(cè)》教材、《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》等，利用魚骨圖（圖1），尋找導(dǎo)致尿液標(biāo)本留取失敗及影響患者滿意度的原因，按照臨床調(diào)查從人員、物品管理、環(huán)境、方法方面來進(jìn)行篩查。通過篩選找出在24 h尿液標(biāo)本留取過程中存在5個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括留尿時(shí)間正確率、標(biāo)本合格率、留取標(biāo)本量正確率、記錄尿量正確率、護(hù)士規(guī)范宣教率。通過自行設(shè)計(jì)的患者對(duì)留取尿液標(biāo)本的滿意度進(jìn)行問卷調(diào)查，來收集患者的滿意，問卷內(nèi)容包括患者對(duì)護(hù)士宣教滿意情況、到床邊收集標(biāo)本情況、患者對(duì)檢驗(yàn)流程滿意情況、標(biāo)本送檢及時(shí)性、護(hù)士與患者的溝通情況。

圖1 24 h尿液標(biāo)本留取不合格的原因

2.2.4、改進(jìn)階段 研究人員在這個(gè)階段針對(duì)主要的問題，通過向相關(guān)專家咨詢，提出整改方案及相應(yīng)的改進(jìn)措施。（1）留尿時(shí)間正確率：完善留尿流程圖，將留取24 h尿液的流程和注意事項(xiàng)制成通知牌，通知檢查時(shí)放到床頭提醒患者；告知患者正確留取24 h 尿液的時(shí)間，應(yīng)在晨7：00 解尿棄去并開始計(jì)時(shí)到第2天早上7：00再次排尿并保留在桶內(nèi)；對(duì)于沒有及時(shí)留取尿液標(biāo)本的患者需要查明原因，排除影響留取標(biāo)本的干擾因素，如使用特殊藥物不利于留取、需要外出治療檢查、經(jīng)期等，并督促患者及時(shí)留取尿液標(biāo)本。（2）標(biāo)本合格率：保證尿液標(biāo)本質(zhì)量合格，避免標(biāo)本被污染。告知患者標(biāo)本污染的嚴(yán)重性，反復(fù)提醒患者避免尿液被大便或紙巾等污染；將留取24 h尿液標(biāo)本作為交班內(nèi)容，各班要進(jìn)行巡視標(biāo)本是否有污染，對(duì)各環(huán)節(jié)進(jìn)行把關(guān)；送檢前再次檢查標(biāo)本是否合格。（3）留取標(biāo)本量正確：避免出現(xiàn)采集標(biāo)本量不足，對(duì)于同一個(gè)患者留取24 h 尿液標(biāo)本需要用到2 個(gè)或2 個(gè)以上的試管時(shí)，用橡皮筋將其捆綁在一起，避免遺漏；對(duì)新護(hù)士和規(guī)培護(hù)士進(jìn)行標(biāo)本采集知識(shí)的培訓(xùn)，熟悉留尿流程；送檢前再次檢尿液標(biāo)本量是否足量，蓋子是否擰緊，以免在運(yùn)輸標(biāo)本過程中出現(xiàn)灑落。（4）記錄尿量正確率：在每一個(gè)標(biāo)本條碼上用紅色筆寫上總尿量字樣，提醒護(hù)士記錄尿量；收集尿總量后及時(shí)記錄，避免遺忘；統(tǒng)一量杯規(guī)格，方便直觀量取尿量，改善前用500 ml的小量杯取尿量多的患者尿液時(shí)要分多次量取，工作量大，耗時(shí)，且誤差大。改善后用5 000 ml 的大量杯方便一次性量取，省事省時(shí)，且降低了誤差；在采集標(biāo)本時(shí)間時(shí)，送檢前再次雙人核對(duì)，避免遺漏。（5）護(hù)士規(guī)范宣教率：制定規(guī)范的留取24 h 尿液標(biāo)本流程圖，并制成可視化的檢驗(yàn)通知牌，護(hù)士在宣教時(shí)采用口頭和書面相結(jié)合的形式，充分告知檢驗(yàn)流程。制定標(biāo)準(zhǔn)化語言，將留取24 h 尿液標(biāo)本的注意事項(xiàng)和規(guī)定分為3 個(gè)部分：①寫明留取24 h 尿液標(biāo)本的意義。②注明具體的留取檢驗(yàn)?zāi)驑?biāo)本的步驟。③有清晰的留取24 h尿液標(biāo)本的注意事項(xiàng)。護(hù)士在通知留取尿液標(biāo)本檢查時(shí)，需要按照宣教流程進(jìn)行，保證護(hù)士宣教標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，內(nèi)容規(guī)范完整，表達(dá)準(zhǔn)確，避免了單一口頭宣教的不足，讓患者和家屬對(duì)尿液標(biāo)本留取的方法更易理解和掌握。④對(duì)護(hù)士進(jìn)行專題培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士的責(zé)任心，增強(qiáng)護(hù)士的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，提高護(hù)士對(duì)正確留取24 h 尿液標(biāo)本的重視程度。護(hù)士在告知檢驗(yàn)流程時(shí)，應(yīng)使用通俗易懂的語言便于患者理解，避免使用艱澀難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語，在宣教過程中，要不定詢問患者是否理解，可以讓患者復(fù)述留取尿液標(biāo)本的具體步驟及相應(yīng)的注意事項(xiàng)，來判斷患者理解程度，確保患者完全理解后，方可離開。

2.2.5、控制階段 研究人員在這階段要強(qiáng)化質(zhì)量控制，避免恢復(fù)至改進(jìn)前的狀態(tài)，需要對(duì)改進(jìn)成果進(jìn)行保持和固化［14-15］。護(hù)理人員牢固樹立提高尿液標(biāo)本合格率的意識(shí)，運(yùn)用改進(jìn)后的流程進(jìn)行管理，對(duì)于2021 年7—12 月對(duì)需要留取24 h尿液標(biāo)本的患者，強(qiáng)化質(zhì)量的控制和管理，每項(xiàng)工作均處于可控制的狀態(tài)［16］；建立并完善以護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士的科室標(biāo)本質(zhì)量管理體系，并設(shè)立質(zhì)量考評(píng)小組，組長(zhǎng)需每天檢查責(zé)任護(hù)士對(duì)留取24 h 尿液標(biāo)本宣教是否到位，要詢問對(duì)患者是否理解留取標(biāo)本的步驟和相關(guān)注意事項(xiàng)，并向患者及家屬發(fā)放調(diào)查表進(jìn)行滿意度調(diào)查。護(hù)長(zhǎng)每周組織討論在留取尿液標(biāo)本各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行綜合分析，按照留取尿液標(biāo)本質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查和綜合性評(píng)價(jià)，并提出下一步的整改措施。

3、評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）24 h 尿標(biāo)本留取質(zhì)量指標(biāo)計(jì)算公式［17］：留尿時(shí)間正確率=留尿時(shí)間正確人數(shù)/留取24 h 尿液標(biāo)本患者總?cè)藬?shù)×100%；標(biāo)本合格率=標(biāo)本合格人數(shù)/留取24 h 尿液標(biāo)本患者總?cè)藬?shù)×100%；留取標(biāo)本量正確率=留取標(biāo)本量正確人數(shù)/留取24 h 尿液標(biāo)本患者總?cè)藬?shù)×100%；記錄尿量正確率=記錄尿量正確人數(shù)/留取24 h 尿液標(biāo)本患者總?cè)藬?shù)×100%；護(hù)士規(guī)范宣教率=護(hù)士規(guī)范宣教人數(shù)/留取24 h 尿液標(biāo)本患者總?cè)藬?shù)×100%。（2）患者的滿意度。本次研究采用自制的滿意度調(diào)查問卷，分別在實(shí)施精益六西格瑪管理前后給發(fā)放給需要留取24 h尿液標(biāo)本檢查的患者，由患者自行填寫，實(shí)施前后均調(diào)查50 人，全部收回。調(diào)查內(nèi)容包括患者對(duì)護(hù)士宣教滿意情況、患者對(duì)護(hù)士到床邊收集標(biāo)本情況、患者對(duì)檢驗(yàn)流程滿意情況、標(biāo)本送檢的及時(shí)性、護(hù)士與患者的溝通情況。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，非常滿意為5 分，滿意為4 分，尚可為3分，不滿意為2分，很不滿意為1分［18］。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)（%）表示，組間采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

在實(shí)施精益六西格瑪管理項(xiàng)目改善后患者在留尿時(shí)間正確率、標(biāo)本合格率、留取標(biāo)本量正確率、記錄尿量正確率、護(hù)士規(guī)范宣教率方面與改善前相比，改善效果顯著（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者24 h尿液標(biāo)本留取情況的比較[例（%）]

實(shí)施精益六西格瑪管理前后患者滿意度比較，實(shí)施后在患者對(duì)護(hù)士宣教滿意情況、患者對(duì)護(hù)士到床邊收集標(biāo)本情況、患者對(duì)檢驗(yàn)流程滿意情況、檢查送檢及時(shí)性、護(hù)士與患者的方面都較實(shí)施前明顯改善（均P＜0.05），見表2。

表2 實(shí)施精益六西格瑪管理前后患者滿意度比較（分，）

表2 實(shí)施精益六西格瑪管理前后患者滿意度比較（分，）

條目患者對(duì)護(hù)士宣教滿意情況患者對(duì)護(hù)士到床邊收集標(biāo)本情況患者對(duì)檢驗(yàn)流程滿意情況標(biāo)本送檢的及時(shí)性護(hù)士與患者的溝通情況總體滿意度實(shí)施前（50例）4.66±0.63 4.14±0.83 3.76±0.59 4.28±0.78 3.86±0.61 3.86±0.57實(shí)施后（50例）4.98±0.14 4.69±0.49 4.22±0.47 4.50±0.58 4.34±0.56 4.20±0.45 t值3.506 4.035 4.312 1.600 4.099 3.310 P值0.001＜0.001＜0.001 0.113＜0.001 0.001

討 論

臨床進(jìn)行24 h 尿標(biāo)本檢驗(yàn)，可分別測(cè)定尿蛋白、尿離子、尿酸、尿輕鏈、尿肌酐等，用于不同疾病的診斷和療效評(píng)估［19］，為臨床醫(yī)生給患者制定最佳的治療方案提供科學(xué)依據(jù)［20］。不合格的24 h尿標(biāo)本不僅會(huì)影響醫(yī)生對(duì)疾病的診斷和治療，還會(huì)給患者帶來一定的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，容易引發(fā)醫(yī)患或護(hù)患之間的矛盾［21-22］。然而，24 h 尿液標(biāo)本不合格的情況常有發(fā)生［23］，這與尿標(biāo)本所需要的采集時(shí)間長(zhǎng)、過程復(fù)雜相關(guān)［24］。

精益管理的價(jià)值評(píng)價(jià)是一個(gè)長(zhǎng)期的、持續(xù)改進(jìn)的過程。六西格瑪是以患者滿意度為驅(qū)動(dòng)力、不斷改進(jìn)的管理模型，降低運(yùn)營(yíng)成本和提高服務(wù)質(zhì)量［25］。精益六西格瑪管理是一種新方法，通過將精益管理和六西格瑪管理結(jié)合，從而達(dá)到更優(yōu)管理效果［26-27］。醫(yī)院管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)的核心價(jià)值是“以患者為中心”，患者滿意度不僅是醫(yī)院管理者公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，也是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的重要指標(biāo)［28-29］。本研究結(jié)果表明，精益六西格瑪管理法有助于提高患者的滿意度和尿液標(biāo)本留取合格率，實(shí)施精益六西格瑪管理后，患者總體滿意度明顯提高，評(píng)分（3.86±0.57）分提升為（4.20±0.45）分，留取24 h 尿液標(biāo)本的流程有顯著的改善，在留取過程中有4 個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)指標(biāo)，包括留尿時(shí)間正確率、標(biāo)本合格率、記錄尿量正確率、護(hù)士規(guī)范宣教率均有顯著差異，改善前后各關(guān)鍵環(huán)節(jié)指標(biāo)顯著改善。本研究采取六西格瑪管理在界定階段、測(cè)量階段、分析階段，找出導(dǎo)致24 h 尿液標(biāo)本留取失敗和影響患者滿意度的原因，制定標(biāo)準(zhǔn)化24 h 尿液標(biāo)本的留取流程，統(tǒng)一護(hù)士的宣教流程，宣教的內(nèi)容要規(guī)范完整，表述需清晰準(zhǔn)確，為了避免單一口頭宣教的不足，通過自制的24 h 尿液標(biāo)本的通知牌，將口頭和書面相結(jié)合的宣教方式，使患者更容易理解并掌握正確的留取24 h 尿標(biāo)本的方法。同時(shí)強(qiáng)化質(zhì)量的控制和管理，對(duì)留取尿液標(biāo)本各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面控制，及時(shí)分析解決運(yùn)行中出現(xiàn)的問題，以保證臨床檢驗(yàn)質(zhì)量。

結(jié)果證明，通過采用精益六西格瑪管理方法，能有效地提高24 h尿液標(biāo)本留取的合格率和患者滿意度。精益六西格瑪管理法強(qiáng)調(diào)質(zhì)量體系持續(xù)有效地運(yùn)行和改進(jìn)［30-31］，因此在日后的工作中，我們會(huì)在確保改進(jìn)成果保持和固化的基礎(chǔ)上，持續(xù)改進(jìn)并優(yōu)化檢驗(yàn)流程，從而提高檢驗(yàn)標(biāo)本的質(zhì)量，提高工作積極性和工作效率，得出一套適用于醫(yī)院推廣和借鑒的留取24 h尿液標(biāo)本的優(yōu)化流程。