神經(jīng)外科行超聲引導(dǎo)下改良型中等長度導(dǎo)管置入術(shù)導(dǎo)管異位的有關(guān)影響因素及預(yù)測模型

許美卿 許佳娜 陳映屏 陳璇 楊若玲

汕頭市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，汕頭 515000

神經(jīng)外科患者一般病情危重，治療周期長，需長期輸注營養(yǎng)液、抗生素、甘露醇等高刺激性、高滲藥物［1-3］，使用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）雖可減輕血管損害［4-5］，但需通過X 線確定導(dǎo)管尖端位置，且PICC 相關(guān)性血流感染風(fēng)險較高［6-8］。2016 年美國靜脈輸液護理學(xué)會指南中提出考慮預(yù)期治療時間（如1～4 周）、液體藥物特征可選用中等長度導(dǎo)管［9-10］。改良型中等長度導(dǎo)管導(dǎo)管長度較傳統(tǒng)中等長度導(dǎo)管有所延長，導(dǎo)管尖端位置處于腋靜脈胸段，可達鎖骨下靜脈［11-13］，研究指出其可滿足神經(jīng)內(nèi)外科患者輸液需求，且操作便捷，并發(fā)癥少［14-15］。但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，因神經(jīng)外科患者多伴有不同程度肢體活動障礙、意識障礙等，無法良好配合置管，易出現(xiàn)導(dǎo)管異位，導(dǎo)致血栓性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、肢體腫脹、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等，影響治療進展及患者康復(fù)進程［16-17］。如何降低患者導(dǎo)管異位發(fā)生情況為目前臨床亟待解決的問題。但目前臨床關(guān)于患者導(dǎo)管異位發(fā)生影響因素的研究報道尚較少，仍需大量研究探討。本研究擬分析神經(jīng)外科行超聲引導(dǎo)下改良型中等長度導(dǎo)管置入術(shù)導(dǎo)管異位的有關(guān)影響因素，并構(gòu)建預(yù)測模型，旨在為預(yù)防導(dǎo)管異位情況提供理論與實踐依據(jù)。

資料與方法

1、一般資料

選取2019年10月至2021年12月于汕頭市中心醫(yī)院神經(jīng)外科行超聲引導(dǎo)下改良型中等長度導(dǎo)管置入術(shù)患者110 例，其中男72 例，女38 例；年齡25～93（58.38±9.06）歲；原始疾病類型：腦出血68例，腦挫傷12例，創(chuàng)傷性硬膜下血腫16 例，腦梗死10 例，腦腫瘤4 例（腦膜瘤、顱內(nèi)動脈瘤各2 例）。（1）納入標準：①行超聲引導(dǎo)下改良型中等長度導(dǎo)管置入術(shù)；②靜脈輸液時間≥1周；③凝血功能與血常規(guī)檢查正常；④體質(zhì)量指數(shù)（BMI）處于18～24 kg/m2；⑤年齡≥18 歲；⑥臨床資料完整；⑦患者或家屬知曉本研究，簽署知情同意書。（2）排除標準：①穿刺部位或插管途徑存在皮膚腫脹、破損、感染源；②置管部位存在外傷史、血栓史、放射治療史、外科手術(shù)史；③嚴重營養(yǎng)不良；④合并壞死性靜脈炎或靜脈硬化；⑤合并上腔靜脈壓迫綜合征；⑥乳腺癌根治術(shù)與腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后；⑦合并精神系統(tǒng)疾病、終末期腎病、造血系統(tǒng)疾病。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會經(jīng)審查批準本研究。

2、方法

2.1、置管方法 所有患者均采取行超聲引導(dǎo)下改良型中等長度導(dǎo)管置入術(shù)，應(yīng)用佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司生產(chǎn)的一次性經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管，依據(jù)臨床需要采取改良，材料為高等級醫(yī)用硅膠材料，三向瓣膜結(jié)構(gòu)，預(yù)連式設(shè)計，型號為FB-3Fr-1-A，導(dǎo)管長度35 cm。置管人員均為通過系統(tǒng)PICC 置管培訓(xùn)的N2 級以上護士，嚴格依據(jù)美國輸液護士協(xié)會指南執(zhí)行置管操作與導(dǎo)管維護，穿刺部位選在上臂處于肘上最佳位置選擇法綠色區(qū)域，首選為貴要靜脈，備選頭靜脈、肘正中靜脈，取得患者及家屬的知情同意并簽屬知情同意書后，協(xié)助患者取平臥位，測量置管長度，消毒穿刺部位，于超聲引導(dǎo)下采取穿刺置管，導(dǎo)管尖端位置處于腋靜脈胸段可達鎖骨下靜脈。置管成功后靜脈用藥主要為止血、抗炎、脫水、利尿、神經(jīng)營養(yǎng)類藥物等。

2.2、導(dǎo)管位置判定 導(dǎo)管尖端位置處于腋靜脈胸段，可達鎖骨下靜脈判定為到位；超出鎖骨下靜脈，處于頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈或無名靜脈判定為導(dǎo)管異位。

2.3、臨床資料收集 收集患者性別、年齡、BMI、原始疾病類型、家庭人均月收入、吸煙史、飲酒史、合并癥、置管靜脈、置管長度、置管時間、置管側(cè)、送管次數(shù)、機械通氣、氣管切開、意識情況等臨床資料。

2.4、觀察指標 （1）本組患者導(dǎo)管異位情況；（2）患者導(dǎo)管異位影響因素的單因素分析；（3）患者導(dǎo)管異位影響因素的logistic多因素回歸分析；（4）采用受試者工作特征曲線（ROC）分析各獨立危險因素與其構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型對患者出現(xiàn)導(dǎo)管異位的預(yù)測效能。

2.5、質(zhì)量控制 置管操作均由通過系統(tǒng)PICC置管培訓(xùn)的N2級以上護士執(zhí)行；置管操作與導(dǎo)管維護嚴格依據(jù)美國輸液護士協(xié)會指南；數(shù)據(jù)收集均由2 名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的護士執(zhí)行，經(jīng)雙人核對后錄入數(shù)據(jù)庫。

3、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 確切概率法；符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料以（）表示，組間比較行兩獨立樣本t檢驗；多因素分析采用logistic回歸分析；預(yù)測效能分析應(yīng)用ROC分析；均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、本組患者導(dǎo)管異位情況

本組110 例患者置管途徑為貴要靜脈69 例，頭靜脈8 例，肘正中靜脈33 例，共出現(xiàn)導(dǎo)管異位10 例，占比為9.09%（10/110）。

2、患者導(dǎo)管異位影響因素的單因素分析

性別、年齡、BMI、原始疾病類型、家庭人均月收入、吸煙史、飲酒史、合并癥、置管時間、置管側(cè)、送管次數(shù)、機械通氣、意識情況均不是患者導(dǎo)管異位的影響因素（均P＞0.05）；置管靜脈、置管長度、氣管切開均是患者導(dǎo)管異位的影響因素（均P＜0.05）。見表1。

3、患者導(dǎo)管異位影響因素的logistic多因素回歸分析

以患者是否出現(xiàn)導(dǎo)管異位為因變量（賦值：出現(xiàn)=1，未出現(xiàn)=0），將表1 單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義因素（置管靜脈、置管長度、氣管切開）為自變量，采取logistic回歸分析顯示，置管靜脈、置管長度、氣管切開均為患者導(dǎo)管異位的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表2。

表1 兩組行超聲引導(dǎo)下改良型中等長度導(dǎo)管置入術(shù)患者一般資料比較

表2 110例行超聲引導(dǎo)下改良型中等長度導(dǎo)管置入術(shù)患者導(dǎo)管異位影響因素的logistic多因素回歸分析

4、各獨立危險因素對患者出現(xiàn)導(dǎo)管異位的預(yù)測效能

將導(dǎo)管異位組數(shù)據(jù)設(shè)為陽性樣本，無導(dǎo)管異位組數(shù)據(jù)設(shè)為陰性數(shù)據(jù)，經(jīng)ROC分析顯示，置管靜脈、置管長度、氣管切開均對患者出現(xiàn)導(dǎo)管異位具有一定預(yù)測價值。見表3、圖1。

圖1 各獨立危險因素預(yù)測110例行超聲引導(dǎo)下改良型中等長度導(dǎo)管置入術(shù)患者出現(xiàn)導(dǎo)管異位的受試者工作特征曲線

表3 各獨立危險因素對110例行超聲引導(dǎo)下改良型中等長度導(dǎo)管置入術(shù)患者出現(xiàn)導(dǎo)管異位的預(yù)測效能

5、風(fēng)險預(yù)測模型對患者出現(xiàn)導(dǎo)管異位的預(yù)測效能

依據(jù)篩選出的導(dǎo)管異位獨立危險因素構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，以是否出現(xiàn)導(dǎo)管異位為狀態(tài)變量，預(yù)測概率值P為檢驗變量。經(jīng)ROC 分析顯示，風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測患者出現(xiàn)導(dǎo)管異位的AUC 為0.858，標準誤差為 0.058，P＜0.001，95%CI為0.744～0.972，取最佳界值點時風(fēng)險預(yù)測模型的預(yù)測靈敏度為70.00%，特異度為94.00%。見圖2。

圖2 風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測110例行超聲引導(dǎo)下改良型中等長度導(dǎo)管置入術(shù)患者出現(xiàn)導(dǎo)管異位的受試者工作特征曲線

討 論

導(dǎo)管異位為經(jīng)外周靜脈穿刺置管常見并發(fā)癥［18-20］，研究指出，其發(fā)生率為5%～31%，一旦發(fā)生異位可顯著增加血栓性靜脈炎、堵管等并發(fā)癥，甚至引起心包填塞、心律失常等嚴重后果［21-23］。本研究顯示，本組110例患者導(dǎo)管異位發(fā)生率為9.09%，與上述研究相符。這提示有必要探究導(dǎo)管異位的有關(guān)影響因素，以為臨床針對性干預(yù)措施制定提供參考。

本研究單因素分析顯示，置管靜脈、置管長度、氣管切開是患者導(dǎo)管異位的影響因素，在此基礎(chǔ)上通過進一步的logistic 回歸分析確定置管靜脈、置管長度、氣管切開為患者導(dǎo)管異位的獨立危險因素。置管靜脈為頭靜脈患者出現(xiàn)導(dǎo)管異位的風(fēng)險最高，貴要靜脈風(fēng)險最低，這與陳竹梅等［24］研究報道的頭靜脈置管為超聲引導(dǎo)下PICC 置管患者出現(xiàn)置管并發(fā)癥高危因素的結(jié)論一致。貴要靜脈的靜脈瓣少，管腔粗且直，當(dāng)手臂和軀干垂直時經(jīng)貴要靜脈置管為最直接的途徑；其次，肘正中靜脈一般處于肘窩淺筋膜內(nèi)，由外下至內(nèi)上連接于貴要靜脈、頭靜脈間，個體差異較大，會一定程度影響導(dǎo)管尖端到位率；頭靜脈管腔呈前粗后細，并且高低不平，分支與靜脈瓣較多，在匯入腋靜脈時有一定角度，置管過程中行程變化多，易引起導(dǎo)管異位［25-27］。因此，為提高改良型中等長度導(dǎo)管置管成功率，防止導(dǎo)管異位，在置管前應(yīng)仔細評估血管情況，首選貴要靜脈為穿刺血管，其次可選肘正中靜脈，最后選頭靜脈。置管長度為患者出現(xiàn)導(dǎo)管異位的獨立危險因素，OR為2.076，這與謝彩英等［28］研究報道的置管長度為艾滋病病毒感染者/艾滋病患者行改良外周靜脈中等長度導(dǎo)管置管術(shù)出現(xiàn)導(dǎo)管異位獨立危險因素的結(jié)果類似。導(dǎo)管置入過深或過短均會引起導(dǎo)管異位情況，本研究應(yīng)用改良外周靜脈中等長度導(dǎo)管的長度較長，在置入深度控制不良時易進入無名靜脈、頸內(nèi)靜脈與頸外靜脈，出現(xiàn)導(dǎo)管異位情況。因此，在行改良外周靜脈中等長度導(dǎo)管置管術(shù)應(yīng)掌握科學(xué)置管長度，可在合理范圍內(nèi)適當(dāng)降低導(dǎo)管置入長度。行氣管切開也會顯著增加患者導(dǎo)管異位風(fēng)險，這與邊春鴿和陳施清［29］的研究相似。在行改良外周靜脈中等長度導(dǎo)管置管過程中，為避免導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈，置管較深時常會囑咐患者將頭轉(zhuǎn)向術(shù)側(cè)，使下頜貼至術(shù)側(cè)肩膀，起到壓迫術(shù)側(cè)的頸內(nèi)靜脈目的，促使導(dǎo)管順利進入理想位置。但臨床對神經(jīng)外科行氣管切開患者會將氣管導(dǎo)管安置在甲狀軟骨下緣到胸骨上窩位置，這影響了患者轉(zhuǎn)頭與壓肩等動作，使患者無法較好地配合置管，導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈風(fēng)險較高。針對氣管切開患者在置管時可應(yīng)用血管超聲探頭在頸內(nèi)靜脈近心端將其管腔暫時壓閉，注意避開頸動脈竇，再進行送管，保證送管到位，但需注意壓迫時間應(yīng)在10 s 內(nèi)，防止長時間壓迫頸內(nèi)動脈或迷走神經(jīng)導(dǎo)致低血壓、心動過緩等情況。廖利萍等［30］研究顯示，除氣管切開外，患者意識障礙、機械通氣情況也會影響PICC 置管中患者配合度，屬出現(xiàn)導(dǎo)管異位的獨立危險因素。而本研究中顯示，意識障礙、機械通氣情況并非行超聲引導(dǎo)下改良型中等長度導(dǎo)管置入術(shù)患者出現(xiàn)導(dǎo)管異位的影響因素，這可能與本研究所選樣本量較少有關(guān)。送管次數(shù)多也會增加對血管造成的不良刺激，致使血管痙攣，管腔變小，使導(dǎo)管尖端受阻，增高導(dǎo)管異位風(fēng)險［31-32］。本研究顯示，送管次數(shù)并非患者出現(xiàn)導(dǎo)管異位的影響因素。分析原因與超聲引導(dǎo)下改良型中等長度導(dǎo)管置入術(shù)多為一次性送管成功有關(guān)。

本研究經(jīng)ROC 分析顯示，置管靜脈、置管長度、氣管切開均對患者出現(xiàn)導(dǎo)管異位具有一定預(yù)測價值，應(yīng)用其建立的風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測患者出現(xiàn)導(dǎo)管異位的AUC為0.858，取最佳界值點時風(fēng)險預(yù)測模型的預(yù)測靈敏度為70.00%，特異度為94.00%，也提示該模型對患者出現(xiàn)導(dǎo)管異位具有良好預(yù)測價值。

綜上，神經(jīng)外科行超聲引導(dǎo)下改良型中等長度導(dǎo)管置入術(shù)導(dǎo)管異位的危險因素包括置管靜脈、置管長度、氣管切開，據(jù)此構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測價值良好，在行置管時建議首選貴要靜脈穿刺，并把握好置管長度，對氣管切開患者給予針對性干預(yù)，以減少導(dǎo)管異位發(fā)生，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。本研究局限性在于研究屬單中心、小樣本量研究，后期仍有待擴大樣本選取范圍與研究規(guī)模，測試有關(guān)結(jié)論準確性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突