醫(yī)療機構(gòu)負向事件管理的“分合之變”

文/樊榮 謝志毅

從長遠來看，合久必分，分久必合，醫(yī)療機構(gòu)的負向事件管理終究會再次走向相互整合。

《三國演義》第一回有言，“話說天下大勢，分久必合，合久必分?！苯陙?，在醫(yī)療機構(gòu)的投訴糾紛、患者滿意度、信訪等相關工作的管理中，同樣呈現(xiàn)出以上特點。

在早年的醫(yī)療機構(gòu)管理中，投訴糾紛管理普遍存在按照管理范圍來確定接待處理職責劃分的現(xiàn)象。而患者的意見反映往往涉及多個方面，這就導致當時醫(yī)院各部門之間相互推諉、患者被“踢皮球”而投訴無門的結(jié)果。甚至接待部門、處理部門、回復部門不一，造成訴求辦理冗長、拖沓，也加劇了進一步推諉與矛盾升級。

為了解決以上問題，一些醫(yī)療機構(gòu)開始進行職能整合的探索。原衛(wèi)生部于2009年發(fā)布《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》首先對整合模式進行肯定并明確要求，醫(yī)院應當設立醫(yī)患關系辦公室或指定部門統(tǒng)一承擔醫(yī)院投訴管理工作，統(tǒng)一受理、調(diào)查、核實、處理、答復，并組織、協(xié)調(diào)、指導全院的投訴處理工作，定期匯總、分析投訴信息，提出加強與改進工作的意見或建議。2018年國務院發(fā)布的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》及2019年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)投訴管理辦法》，均對上述內(nèi)容進行了再次明確。

但近年來，隨著投訴糾紛相關工作的細化和補充，患者滿意度管理、信訪管理、不良事件管理，以及北京市在全國首創(chuàng)的“接訴即辦”管理，均對醫(yī)療機構(gòu)管理提出了新的職能與要求。與工作要求相應，新部門或相關管理部門的新職能便再次出現(xiàn)并呈現(xiàn)分散化。部門之間職能交叉、權(quán)力掣肘、相互推諉、管理混亂，以及患者意見反映與訴求辦理流程冗長、低效、缺乏規(guī)范性和一致性等現(xiàn)象再次出現(xiàn)在許多醫(yī)療機構(gòu)中，亟待當今的醫(yī)院管理者妥善解決。

負向事件管理的概念辨析

在醫(yī)療機構(gòu)管理中，投訴、醫(yī)療糾紛、信訪、滿意度、不良事件、接訴即辦、紀檢監(jiān)察、行風等管理均包含著對醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的意見、建議、評價、訴求等負向反饋，均需要調(diào)查、核實、反饋、整改，實施以問題為導向的持續(xù)改善與閉環(huán)管理，故統(tǒng)稱為負向事件管理。

為避免上述管理工作的交叉混淆，明確各自工作范疇與邊界劃分，應首先梳理其各自定義與依據(jù)。

投訴，根據(jù)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，是指患者及其家屬等有關人員對醫(yī)院提供的醫(yī)療、護理服務及環(huán)境設施等不滿意，以來信、來電、來訪等方式向醫(yī)院反映問題，提出意見和要求的行為。

醫(yī)療糾紛，根據(jù)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》，是指醫(yī)患雙方因診療活動引發(fā)的爭議。但該定義較為狹義，與現(xiàn)實并不完全相符。實踐中，患者在醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)因意外事件、費用分歧、報銷差異、膳食爭議、財產(chǎn)損失等均會與醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生爭議。因此，廣義的醫(yī)療糾紛，泛指發(fā)生在醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員與患者及其家屬之間的所有爭議，并不局限于診療活動爭議。

信訪，根據(jù)《信訪工作條例》，是指公民、法人或者其他組織可以采用信息網(wǎng)絡、書信、電話、傳真、走訪等形式，向各級機關、單位反映情況，提出建議、意見或者投訴請求。

滿意度，我國對此缺乏官方定義，根據(jù)我國孝感市地方標準《醫(yī)院滿意度測評規(guī)范》（DB4209/T 25-2022），是指用數(shù)據(jù)或文字描述出的一種心理滿足、認同的程度。而患者滿意度，來源于顧客滿意度，有學者將其概括為“以患者獲得感為核心的體驗”。

不良事件，也稱為安全事件，根據(jù)《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理 醫(yī)療管理 醫(yī)療安全（不良）事件管理》（T/CHAS 10-4-6-2018），是指在臨床診療活動和醫(yī)療機構(gòu)運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。

接訴即辦，為北京市于2019年率先在全國提出的概念，根據(jù)2021年《北京市接訴即辦工作條例》，是指對自然人、法人或者其他組織（統(tǒng)稱訴求人）提出的涉及咨詢、求助、投訴、舉報、建議等訴求給予快速響應、高效辦理、及時反饋和主動治理的為民服務機制。

紀檢監(jiān)察，是指醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)黨的紀律檢查和行政監(jiān)察。工作內(nèi)容重點包括受理醫(yī)院紀檢監(jiān)察范圍內(nèi)的檢舉和控告；對違反黨紀政紀情況和案件進行調(diào)查，提出處理意見，并將處理結(jié)果向醫(yī)院黨委和上級紀檢監(jiān)察組織報告等。

行風管理，即行業(yè)作風管理，工作內(nèi)容重點包括通過向社會公布投訴舉報電話、開通網(wǎng)站投訴郵箱、設置投訴舉報信箱等多種方式，拓寬案件線索收集渠道，認真接待來信來訪，接受社會監(jiān)督，嚴肅查處醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)損害群眾利益的不正之風案件，尤其是違反《醫(yī)療機構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項準則》的案件，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為等。

負向事件管理的設置劃分與職責分工

根據(jù)以上管理工作的概念辨析，結(jié)合工作職責歸屬與管理實施的合理性，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)當前設置劃分與職責分工存在多種選擇。

紀檢監(jiān)察與行風管理為黨政部門針對職工違反黨紀政紀與行業(yè)作風進行管理查處的部門，應由獨立的紀檢監(jiān)察辦公室和行風管理辦公室負責，凸顯其獨立調(diào)查處理的職權(quán)。

不良事件管理，作為醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理中的重要組成部分，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)均由質(zhì)量控制辦公室（簡稱“質(zhì)控辦”）負責。但實踐中，部分不良事件會同時構(gòu)成投訴糾紛，需要在不良事件上報的第一時間知會醫(yī)患辦提前進行干預，同時涉及診療活動的投訴糾紛在處理完畢后也需要進行及時改善，以避免發(fā)生類似過失。因此，從閉環(huán)管理的角度而言，也存在部分醫(yī)療機構(gòu)將不良事件管理，與投訴糾紛、信訪接訴即辦，以及患者滿意度合并統(tǒng)一管理。

投訴與糾紛管理工作依據(jù)國家相關規(guī)定，通常由醫(yī)患關系協(xié)調(diào)辦公室（簡稱“醫(yī)患辦”）一站式受理并統(tǒng)一管理。部分醫(yī)療機構(gòu)將投訴管理工作與糾紛管理工作分開，成立“患者投訴中心”（或客服中心等）在現(xiàn)場負責醫(yī)療服務前端的投訴管理工作，將能夠在現(xiàn)場第一時間化解的投訴立即解決。而將醫(yī)患雙方分歧嚴重、損害結(jié)果較重涉及過失認定與賠償?shù)劝讣M行篩選，交由后端負責糾紛管理工作的醫(yī)患辦處理。

信訪管理工作涉及醫(yī)院各個方面，不僅僅是診療相關投訴，且包括與上級衛(wèi)生行政部門的文書傳遞轉(zhuǎn)辦，有些醫(yī)療機構(gòu)由醫(yī)院辦公室（簡稱“院辦”）負責。而因?qū)︶t(yī)療服務及診療活動不滿而導致的信訪占整體信訪的大多數(shù)，故另有些醫(yī)療機構(gòu)將其納入投訴而交由醫(yī)患辦或者患者投訴中心管理。

接訴即辦工作，此前醫(yī)療機構(gòu)或歸為信訪而納入院辦，或歸為投訴而納入醫(yī)患辦。隨著黨建引領接訴即辦改革的推動，接訴即辦已逐步成為為民服務治理能力的體現(xiàn)，因此許多醫(yī)療機構(gòu)紛紛設立接訴即辦辦公室，專項負責接訴即辦管理工作，甚至將接訴即辦與投訴、信訪工作相整合管理。

患者滿意度管理工作，一方面來自上級衛(wèi)生行政部門，通常用于醫(yī)療機構(gòu)的外部評價考核；另一方面來自醫(yī)療機構(gòu)自身，主要用于對各方面服務的自我評估與內(nèi)部考評，及時獲知群眾意見，及時處理反饋，改善醫(yī)療服務。因此，有的醫(yī)療機構(gòu)將其納入醫(yī)患辦，將不滿意條目納入投訴管理；有的醫(yī)療機構(gòu)將其納入質(zhì)控辦，作為定期科室考核的一部分；有的醫(yī)療機構(gòu)將其納入黨委或團委，作為密切聯(lián)系人民群眾、以群眾路線作為根本工作路線的一部分。

負向事件管理的銜接與整合

綜合上文，如下所示（圖1），醫(yī)療機構(gòu)負向事件管理，不論具體負責部門名稱的異同，其工作內(nèi)容隨著醫(yī)院管理逐步精細化，呈現(xiàn)出由合到分的模塊化管理現(xiàn)狀。

圖1 負向事件管理的合分變化

負向事件管理中，由于黨政部門獨立調(diào)查核實群眾舉報，而將紀檢監(jiān)察與行風管理從中區(qū)分。后將與患者安全相關的不良事件納入醫(yī)療質(zhì)量管理范圍而進行區(qū)分。再將嚴重程度較輕微的主動患者滿意度調(diào)查與被動接待投訴糾紛進行區(qū)分。又將上級衛(wèi)生行政部門的信訪轉(zhuǎn)辦與醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的投訴接待進行區(qū)分。還將后端專業(yè)化處理的糾紛管理與前端開放式接待的投訴管理區(qū)分。最終又將黨建引領的接訴即辦與院內(nèi)投訴區(qū)分開來。

而一旦隨著工作內(nèi)容由合到分，則勢必會產(chǎn)生部門之間的銜接配合問題。尤其是針對患者的意見反映，切不可讓患者產(chǎn)生推諉拖延的不良感受，進一步加劇醫(yī)患關系的惡化。為了在模塊化管理的現(xiàn)狀下，做好部門間的銜接配合，建議按照流程（圖2）進行配合。患者及相關人員有多種渠道可以進行意見反映。投訴管理部門應對各個渠道的意見反映進行分析、匯總、整改，落實閉環(huán)管理并進行篩選。其中若存在工作人員違反黨紀政紀、違法違規(guī)或違反行風的問題，則轉(zhuǎn)紀檢監(jiān)察與行風管理進行一案雙查。若構(gòu)成醫(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾紛隱患的，則轉(zhuǎn)糾紛管理部門后續(xù)進行專業(yè)化處理。此外，醫(yī)務人員主動上報的不良事件中，若構(gòu)成醫(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾紛隱患的應及時通報糾紛管理部門早期干預。同時，在醫(yī)療糾紛處理完畢后，應及時納入不良事件管理進行持續(xù)改善與閉環(huán)管理。

圖2 負向事件模塊化管理的銜接與整合

美國白宮全國消費者調(diào)查統(tǒng)計表明，每100名客戶中，4%的不滿意客戶會向你投訴，96%的不滿意客戶不會向你投訴，但是會將他的不滿意告訴16-20人。在不滿意的客戶中，不投訴的客戶只有9%會再次光臨，投訴但沒有得到解決的客戶有19%會再次光臨，投訴但得到解決的客戶有54%會再次光臨，而投訴被迅速得到解決的客戶有82%會再次光臨。只要及時有效地處理客戶的投訴，便能有效地贏得客戶的高度忠誠。醫(yī)療服務中同樣如此。及時有效地解決投訴，不僅可以把不良影響降到最低，而且會贏得牢固的信賴與良好的形象。

因此，銜接不是目的，目的是整合。負向事件的模塊化管理，雖然會使管理更加專業(yè)化、精細化，部門與職責更加明確，但對于事件的及時有效處理而言并無益處，且會導致多方投訴與多方反饋，增加了投訴與處理成本，較易出現(xiàn)信息偏差與信息矛盾，反而會進一步增加矛盾的嚴重程度。故從長遠來看，正如本文開篇所言，合久必分，分久必合，醫(yī)療機構(gòu)的負向事件管理終究會再次走向相互整合。實現(xiàn)負向事件一站式統(tǒng)一接待、統(tǒng)一調(diào)查、統(tǒng)一處理、統(tǒng)一反饋，定期分析匯總，統(tǒng)一整改與閉環(huán)管理。這是“整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系”在現(xiàn)代醫(yī)院管理中的借鑒體現(xiàn)，是“以問題為導向”管理持續(xù)改善的必然要求，是“以患者為中心”文化在醫(yī)院管理貫徹的有力措施。

而負向事件整合化管理的具體范圍，以目前的醫(yī)院管理實踐而言，兼顧紀檢監(jiān)察與行風管理的獨立性，圖2中不同顏色方框所示的兩種方案，即圖1中的第二或第三種管理模式最具可行性。醫(yī)療機構(gòu)應將投訴糾紛、接訴即辦、信訪與患者滿意度整合為“醫(yī)患關系管理”，以及可以將不良事件一并納入，共同整合構(gòu)成“醫(yī)患安全管理”。不僅僅著眼于關系的處理，而把重點放在安全的改善上。而且只有保障患者安全，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的安全才能得到進一步提升。

負向事件，亦即正向資源，須由專業(yè)化管理團隊整合管理、深入閉環(huán)、持續(xù)改善，才能實現(xiàn)醫(yī)患互信與共贏的最終目標。