鼻中隔延伸移植物在鼻整形中的應(yīng)用進(jìn)展

王超杰，吳新民

（1.烏魯木齊卡美醫(yī)療美容門(mén)診部，新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院整形美容科，新疆 烏魯木齊 830011）

目前，鼻中隔延伸移植物（septal extension graft，SEG）已廣泛用于現(xiàn)代鼻整形手術(shù)當(dāng)中，其最早是由Byrd HS等在1997年提出（在兩側(cè)下外側(cè)軟骨之間的尾部或中隔上固定了移植物）；其優(yōu)點(diǎn)在于能有效控制鼻部延長(zhǎng)、鼻尖突出度、旋轉(zhuǎn)和形狀，特別是在下外側(cè)軟骨較弱的患者中。與鼻小柱柱狀支撐（columellar struts，STRUTS）相比，SEG通過(guò)更強(qiáng)的支撐來(lái)維持鼻尖的突出度。SEG重新定義鼻尖和背部之間骨骼關(guān)系的一種方式，其基于鼻中隔前段為尖端復(fù)合體創(chuàng)建結(jié)構(gòu)支撐，以更好的控制鼻尖突出度和/或旋轉(zhuǎn)度。亞洲患者除了脆弱的軟骨框架之外還缺乏足夠可獲取的軟骨量，特別是皮膚較厚、下外側(cè)軟骨相對(duì)較弱的患者，SEG已成為短鼻、攣縮鼻中不可或缺的一種移植物類(lèi)型。然而，SEG也不可避免的存在一定缺點(diǎn)：在固定不牢固的情況下，移植物可能會(huì)出現(xiàn)尖端下垂或彎曲，且亞洲人種由于缺乏足夠量的軟骨，對(duì)移植物選擇與設(shè)計(jì)要求更高，術(shù)后可能出現(xiàn)鼻尖生硬、外觀不自然等問(wèn)題。近年來(lái)隨著患者鼻整形要求的提高，逐漸出現(xiàn)各種SEG改良技術(shù)，仿生鼻觀念的提出也為其應(yīng)用提供了參考?，F(xiàn)本文就鼻中隔延伸移植物的材料選擇、固定方法、優(yōu)缺點(diǎn)、應(yīng)用及相關(guān)并發(fā)癥做一綜述。

1 SEG材料選擇

鼻尖塑形是隆鼻術(shù)中最重要和最具挑戰(zhàn)性的方面，SEG是亞洲鼻尖成形技術(shù)中最常用的移植物之一，而鼻尖支架搭建在鼻整形中至關(guān)重要。最佳組織數(shù)量及選取的鼻整形材料類(lèi)型一直存在爭(zhēng)議。其中自體材料包括肋軟骨、耳軟骨、鼻中隔軟骨、篩骨垂直板等；異體材料包括膨體、medpor、異體肋軟骨、脫鈣骨基質(zhì)等。自體材料的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較小；當(dāng)異體材料失敗時(shí)，該方法仍是鼻修復(fù)的最佳選擇。自體材料移植存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、供體部位傷口感染、術(shù)后瘢痕等相關(guān)并發(fā)癥的缺點(diǎn)。但對(duì)于所需的組織量多的患者，沒(méi)有自體肋軟骨移植外的選擇。也有學(xué)者嘗試將多種移植物聯(lián)合用于SEG的搭建，取得良好效果。在SEG應(yīng)用進(jìn)展中有兩個(gè)值得注意的問(wèn)題亟待解決：自體軟骨的使用和植入材料的改進(jìn)。

鼻中隔軟骨具有較強(qiáng)的支撐力，常用于SEG的材料，但搭建的鼻尖通常較生硬，柔軟度欠佳。因其組織量較小，不適用于重度短鼻和部分中度短鼻患者。部分患者鼻中隔軟骨菲薄，用于鼻尖延長(zhǎng)時(shí)容易發(fā)生變形，同時(shí)在獲取鼻中隔軟骨過(guò)程中易出現(xiàn)穿孔、血腫等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

耳軟骨也是常用自體組織移植材料之一，容易獲取，且已證實(shí)應(yīng)用具有長(zhǎng)期積極效果。耳軟骨的解剖學(xué)特征和獲取技術(shù)都有很多的文獻(xiàn)記載。耳軟骨代替鼻中隔軟骨可用于加強(qiáng)移植物，如板條類(lèi)型的移植物，或用于獲得額外的鼻尖突出度，如嵌合式移植物；考慮到雙層耳軟骨移植物可以保留鼻中隔支撐，該技術(shù)可能成為鼻整形術(shù)的一種有效且安全的選擇；但其作為SEG材料的關(guān)鍵弱點(diǎn)是耳軟骨的固有曲率，為了克服此問(wèn)題，建議將軟骨縫合和/或分成多層結(jié)構(gòu)。早期使用耳軟骨作為SEG材料時(shí)，其固有不規(guī)則性在術(shù)后一段時(shí)間變得明顯，改進(jìn)后使用帶筋膜的丁字形耳軟骨可獲得良好的臨床效果。也有研究將耳軟骨切成豆芽狀或M形耳軟骨以改良鼻中隔延長(zhǎng)移植物的美學(xué)效果。值得注意的是，由于耳軟骨獲取量及支撐效果有限，不適用于重度短鼻畸形、攣縮鼻的SEG搭建。

自體肋骨軟骨因獲取的量較耳軟骨和鼻中隔軟骨多，且SEG支撐效果好，也是眾多術(shù)者偏愛(ài)的一種移植材料。肋軟骨的厚度和強(qiáng)度過(guò)大，取肋會(huì)在胸壁遺留疤痕，且可能造成氣胸或血?dú)庑?。部分患者肋軟骨鈣化，不當(dāng)裁切可能出現(xiàn)彎曲，影響術(shù)后效果。選擇肋軟骨移植材料時(shí)，需重視出現(xiàn)不可預(yù)測(cè)的翹曲，這可能影響術(shù)后美學(xué)效果，需要進(jìn)行矯正。有研究評(píng)估了外周肋軟骨移植物中對(duì)向縫合技術(shù)的益處顯示，軟骨移植物在雕刻后15～30 min內(nèi)會(huì)完全變形。由于肋軟骨移植物的上述固有特征缺陷，縫合技術(shù)也至關(guān)重要，以最大限度地增加有用的肋軟骨移植物的數(shù)量。當(dāng)各種原因出現(xiàn)的自體移植物獲取困難時(shí)，輻射同種肋軟骨（irradiated homologous costal cartilage，IHCC）是其中一種替代方法。Suh M等學(xué)者認(rèn)為，使用IHCC矯正攣縮鼻的吸收率及感染風(fēng)險(xiǎn)均較低。

提高移植物的穩(wěn)定性對(duì)于提高遠(yuǎn)期療效和減少并發(fā)癥或復(fù)發(fā)至關(guān)重要。聚四氟乙烯作為一種異體材料在亞洲隆鼻手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用。Han K等提出，使用多孔高密度聚乙烯片（Medpor Sheet，Porex Surgical Inc，Newnan，USA）的鼻中隔延長(zhǎng)移植物提供了更強(qiáng)的支撐力，特別是對(duì)于嚴(yán)重的鼻部畸形，但發(fā)生植入物外露的風(fēng)險(xiǎn)較高。有研究報(bào)道，聚二惡烷酮可吸收板在鼻中隔成形術(shù)中穩(wěn)定尾中隔延長(zhǎng)移植物的效果，當(dāng)使用可吸收板固定尾端SEG時(shí)，可以減少所需軟骨量，且其固定作用確切，術(shù)后鼻尖突出度和鼻長(zhǎng)度不會(huì)隨著時(shí)間推移而變化；甚至有改善鼻腔通氣的功能。使用生物相容性合成聚合物是隆鼻術(shù)的最新范例，三維（3D）打印的聚己內(nèi)酯（PCL）網(wǎng)片因其柔韌性和結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性而廣受歡迎，并優(yōu)于其他聚合物（對(duì)周?chē)M織的毒性較?。?；使用復(fù)合骨軟骨移植物和聚己內(nèi)酯（PCL）網(wǎng)片可克服亞洲人種鼻中隔薄弱和短小的缺點(diǎn)，為鼻尖提供了強(qiáng)大而持久的支撐。

2 SEG的固定方法及優(yōu)缺點(diǎn)

SEG的應(yīng)用在本世紀(jì)以來(lái)已經(jīng)得到普及，其固定方法主要有兩種：側(cè)向固定移植物或端到端移植物固定。技術(shù)的選擇取決于鼻中隔軟骨的數(shù)量和質(zhì)量，側(cè)向固定需要一大塊軟骨，末端固定是一種節(jié)省軟骨的技術(shù)；側(cè)對(duì)側(cè)固定可以維持穩(wěn)定效果。當(dāng)軟骨移植物數(shù)量有限時(shí)，經(jīng)常需要通過(guò)端到端SEG固定，在任何區(qū)域移植物和尾部鼻中隔都沒(méi)有重疊，因此端到端擴(kuò)展在技術(shù)上要求更高。以上固定縫合也衍生出各種改良方式，如：八字縫合SEG固定、尾部鼻中隔轉(zhuǎn)位支撐。Oh SH等展示了一種樞軸鎖定縫合術(shù)，其中除了傳統(tǒng)的錨定縫合術(shù)外，在移植物和L型支柱相交處的頭側(cè)和尾側(cè)邊緣還進(jìn)行了八字形縫合，這限制了移植物的上下移動(dòng)，從而提高了垂直穩(wěn)定性。

通過(guò)兩條簡(jiǎn)單的間斷縫合線(xiàn)、兩條水平八字形鎖定縫合線(xiàn)和一條垂直八字形縫合線(xiàn)，評(píng)估對(duì)接式縫合后的剪切力、屈曲和拉力，發(fā)現(xiàn)一條垂直的八字形縫合線(xiàn)是最有效的方法。但垂直八字形縫合不同于直接延伸手術(shù)，在固定較困難的情況下，垂直的八字線(xiàn)比水平的八字線(xiàn)更穩(wěn)定。同時(shí)應(yīng)根據(jù)軟組織阻力的力矢量設(shè)計(jì)的SEG，盡管其對(duì)于改善鼻尖突出度的作用不大，但在鼻部延長(zhǎng)或旋轉(zhuǎn)方面有優(yōu)勢(shì)。相反，如果移植物位于近似垂直鼻背的位置，則更有益于改善鼻尖突出度。此外，當(dāng)尖端向右或向左傾斜時(shí)，利用軟骨的固有彎曲可能有助于鼻尖的矯正。另外，盡管單側(cè)SEG側(cè)向放置對(duì)縫合固定要求較高，但其在矯正鼻中隔偏曲或畸形等也能取得良好效果，因此，鼻整形醫(yī)生選擇并熟練應(yīng)用各種縫合固定方式具有重要意義。

近些年，SEG逐漸得到改進(jìn)和發(fā)展。腳間支撐對(duì)于鼻尖突出度是很有效的方式，但在鼻尖旋轉(zhuǎn)或小柱-上唇角矯正方面有一定的局限性。為了克服這些限制，控制柱狀支柱不僅用于調(diào)整內(nèi)側(cè)腳的形狀和角度，還用于加寬移植物寬度，通過(guò)連接尾側(cè)中隔來(lái)達(dá)到鼻延長(zhǎng)的效果。此外，通過(guò)將SEG固定在鼻中隔尾端，并通過(guò)前緣支撐它，雖然重疊的移植物可以提供更多的支撐和防止偏斜，但它們會(huì)導(dǎo)致鼻尖僵硬和膜間隔增厚。Seyhan A等介紹了改良板式SEG（單側(cè)或不對(duì)稱(chēng)雙側(cè)板條移植物），這有助于術(shù)中調(diào)整鼻尖，這種技術(shù)可使鼻尖更具柔韌感，同時(shí)也保證了鼻腔的正常通氣功能。Sen C等引入了一種將鼻中隔滑動(dòng)到前面的尾部中隔推進(jìn)技術(shù)，允許在沒(méi)有重疊表面的情況下固定，由于尾部中隔很薄，故而并不適用于東亞人。目前可沿上緣加長(zhǎng)SEG，鼻尖向下推，使鼻尖反向旋轉(zhuǎn)；沿下緣加長(zhǎng)移植物，增加鼻尖旋轉(zhuǎn)，鈍化鼻唇角。然而，由于移植物向下延伸到前鼻棘，且移植物固定到前鼻棘而將活動(dòng)的鼻尖改變?yōu)殪o止的結(jié)構(gòu)。通過(guò)重新固定到鼻嵴來(lái)重建中線(xiàn)穩(wěn)定性仍然很重要，固定太牢固也會(huì)造成不自然的鼻部僵硬狀態(tài)，上述方法均需要大量軟骨。為了達(dá)到這一目的，將移植物延伸到尾部鼻中隔外的雙側(cè)SEG縫合到鼻中隔膜上，然后將STRUTS放置在由SEG形成的溝槽中，隨后將內(nèi)側(cè)腳縫合到STRUTS上，為了防止在使用榫卯技術(shù)時(shí)出現(xiàn)過(guò)多的柱狀突起可適當(dāng)?shù)厮蓜?dòng)下外側(cè)軟骨，從而達(dá)到滿(mǎn)意的手術(shù)效果，同時(shí)避免鼻部及鼻尖僵硬。

3 SEG的類(lèi)型及應(yīng)用

Byrd HS等首次報(bào)道了SEG可以改變鼻尖的投影、形狀和旋轉(zhuǎn)，并根據(jù)鼻尖位置的不同分為3種基本類(lèi)型：成對(duì)伸展移植物、成對(duì)板狀移植物和直接伸展移植物；此外，還介紹了鼻成形術(shù)中常用的鼻中隔延長(zhǎng)植入術(shù)，包括單側(cè)或雙側(cè)鼻中隔延長(zhǎng)植入術(shù)和對(duì)稱(chēng)性或非對(duì)稱(chēng)性鼻中隔延長(zhǎng)植入術(shù)。也有采用尾部延伸移植物和榫卯技術(shù)相結(jié)合，用于穩(wěn)定鼻基，設(shè)置尖端突出，并改善鼻小柱關(guān)系。目前也有多種SEG搭建方法，各種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。雙側(cè)鼻中隔伸展移植物可能是最穩(wěn)定的鼻中隔伸展移植物，但雙側(cè)伸展移植物需要更多的軟骨，在亞洲人中僅適用于少數(shù)鼻中隔軟骨。

3.1 單側(cè)與成對(duì)的伸展移植物 配對(duì)的伸展移植物可以用來(lái)改變拱頂中部塌陷或狹窄時(shí)的尖端投影和旋轉(zhuǎn)。通常是通過(guò)將移植物置在上外側(cè)軟骨和鼻中隔的交界處，使其與鼻背平行，以增加內(nèi)鼻瓣角度。使用單側(cè)隔板移植物可獲得良好的尖端的投射和旋轉(zhuǎn)。與配對(duì)移植物相比，這些移植物需要的軟骨更少，而且其固有曲率可以用來(lái)矯正這種單側(cè)設(shè)計(jì)中固有的不對(duì)稱(chēng)。

3.2 鼻中隔板條移植物 雙側(cè)鼻中隔板條移植物可以改變鼻尖的旋轉(zhuǎn)和投射，雖不能解決與內(nèi)瓣或中穹隆有關(guān)的問(wèn)題，但鼻中隔瓣移植所需的軟骨比擴(kuò)展的伸展瓣移植要少得多，正確的縫合錨定對(duì)于移植物的整體穩(wěn)定性和防止旋轉(zhuǎn)至關(guān)重要。

3.3 直接尾隔延長(zhǎng)移植物 Toriumi DM等描述了尾部伸展移植物在尾部間隔缺損的病例中的應(yīng)用。在短鼻或小柱回縮的患者中，尾部伸展移植物可以減少尖端的旋轉(zhuǎn)并改變鼻翼小柱的關(guān)系。

3.4 其他SEG移植物 有效地控制鼻尖的位置、旋轉(zhuǎn)和形狀是鼻整形術(shù)成功的關(guān)鍵。有研究報(bào)道，L形SEG可用于改善單側(cè)唇裂鼻畸形的尖端對(duì)稱(chēng)性，鼻中隔整合移植物、改良直接型SEG可治療單側(cè)唇裂鼻畸形；可將下外側(cè)軟骨完全從其相鄰結(jié)構(gòu)中釋放出來(lái)，并在沒(méi)有張力的情況下沿尾部方向旋轉(zhuǎn)，已釋放的鼻翼軟骨的外側(cè)腳固定在SEG上，而傳統(tǒng)的是將其固定在鼻翼軟骨的穹隆上。由此可見(jiàn)，帶有犁骨和篩骨垂直板以及軟骨的軟骨-骨復(fù)合物SEG使用軟骨和骨復(fù)合物的夾心技術(shù)可產(chǎn)生令人滿(mǎn)意的結(jié)果，并具有更強(qiáng)的鼻尖支撐，尤其適用于鼻尖較弱、需要理想鼻尖突出的亞洲人。利用整塊榫卯連接肋軟骨移植物作為SEG材料，在不同類(lèi)型鼻畸形患者和鼻整形患者中獲得了良好的美學(xué)效果。也有報(bào)道通過(guò)鼻中隔自動(dòng)伸展固定SEG和STRUTS，可提供令人滿(mǎn)意的尖端突出和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，且未出現(xiàn)鼻尖僵硬。

鼻尖塑性主要在鼻尖突出度與旋轉(zhuǎn)度兩個(gè)方面；鼻尖突出度是幾個(gè)解剖學(xué)因素決定的：下外側(cè)軟骨的長(zhǎng)度和強(qiáng)度、懸韌帶、與上外側(cè)軟骨的纖維連接以及前中隔角。雖然柱狀支柱移植物在維持尖端投射和統(tǒng)一尖端復(fù)合體方面顯示出適度的療效，但它們?cè)谠黾蛹舛送渡浞矫娴淖饔脜s非常有限。相比之下，SEG可以更有效地改變鼻尖的投射、旋轉(zhuǎn)和形狀。SEG支持內(nèi)側(cè)腳和控制尖端形狀依賴(lài)于尾端鼻中隔的穩(wěn)定。值得注意的是，每種移植物都可能發(fā)生鼻尖僵硬，掌握移植物的特征及適用范疇是成功塑造鼻尖突出度、旋轉(zhuǎn)和形狀的關(guān)鍵。

4 SEG在亞洲人的應(yīng)用

亞洲人目前普遍接受鼻延長(zhǎng)術(shù)，鼻子伸展需要充分的軟組織釋放和足夠的支撐軟骨框架。普遍認(rèn)為，亞洲人的鼻子在解剖學(xué)上與歐美人是不同的。亞洲人鼻尖具有較厚的小葉皮膚，豐富的皮下脂肪組織，較小的骨框架，較弱和較薄的下側(cè)軟骨，鼻尖比鼻翼軟骨更依賴(lài)韌帶和軟組織支持，導(dǎo)致鼻尖的支撐和突出度均較差。在鼻尖支持中，鼻中隔最為重要。一個(gè)大而厚的鼻中隔可以為鼻尖提供足夠的支撐，而亞洲人的鼻子中，鼻中隔較弱、較薄及較小；背側(cè)和尾部邊緣可能會(huì)縮回而不能為鼻尖提供足夠的支撐。21世紀(jì)初，亞洲鼻尖的典型解剖結(jié)構(gòu)使L型硅膠植入物在背部和鼻尖聯(lián)合隆起中的使用得到了普及，但隨著植入物的長(zhǎng)期并發(fā)癥、患者期望值的提高、開(kāi)放入路的廣泛使用以及使用自體軟骨進(jìn)行結(jié)構(gòu)性移植概念的提出，使得L型硅膠植入物也逐漸被淘汰。這也進(jìn)一步加速了鼻整形的發(fā)展。當(dāng)前，縫合技術(shù)、尖端移植和皮下組織切除等保守的技術(shù)越來(lái)越被認(rèn)可。此外，亞洲人中、內(nèi)側(cè)腳相對(duì)較弱，其最大的困難是克服鼻底薄弱是獲得穩(wěn)定鼻尖。大多數(shù)亞洲鼻整形術(shù)需要兩種不同的維度增強(qiáng)：前后和頭尾延長(zhǎng)。當(dāng)鼻尖延長(zhǎng)時(shí)，鼻背的高度往往必須增加。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，目前已有大量文章報(bào)道了應(yīng)用各種方法和支架搭建設(shè)計(jì)來(lái)克服亞洲人薄弱短小的鼻中隔軟骨，并取得良好效果。因此，SEG是一種非常合適的方法來(lái)延伸和保持亞洲人鼻部的厚皮，它提供了框架的直接延伸，同時(shí)保持了強(qiáng)有力的支撐。在亞洲鼻整形術(shù)中，SEG提供了更大的鼻尖突出度，鼻背高度需要根據(jù)增加的鼻尖高度進(jìn)行調(diào)整。因此，亞洲人SEG置入后需要更高的背部隆起度才能獲得更和諧的鼻部輪廓。目前在亞洲鼻部整形術(shù)中，SEG和假體的聯(lián)合使用患者術(shù)后效果更佳，滿(mǎn)意度更高。

5 SEG相關(guān)并發(fā)癥

SEG相關(guān)并發(fā)癥包括鼻尖僵硬、鼻尖偏斜和感染等。其中鼻尖僵硬和鼻尖突出度減少是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，在鼻中隔偏曲的情況下要警惕上述并發(fā)癥的發(fā)生，因?yàn)镾EG可能會(huì)進(jìn)一步加重這些偏斜。在這些情況下，鼻中隔可以固定在前鼻棘上，再加上額外的軟骨強(qiáng)化，如軟骨板移植或雙側(cè)SEG。當(dāng)收獲過(guò)多的軟骨時(shí)，由于鼻尖的阻力，可能會(huì)發(fā)生鼻中隔偏曲，鼻中隔中心變得彎曲；這可以通過(guò)保留至少10 mm的背部和尾端鼻中隔來(lái)預(yù)防。一般來(lái)說(shuō)，使用SEG延長(zhǎng)鼻部會(huì)產(chǎn)生良好的效果。然而，對(duì)于下巴后縮的患者，使用SEG矯正鼻尖可能會(huì)導(dǎo)致鼻背部過(guò)長(zhǎng)，與整個(gè)臉部不協(xié)調(diào)。為了預(yù)防上述并發(fā)癥，需要仔細(xì)評(píng)估鼻尖皮膚的張力，且皮膚和黏膜必須充分分離，不能過(guò)度伸展，軟組織三角區(qū)需要適當(dāng)縫合，以防止感染和移植物擠壓。在這些情況下，首選自體移植可最大限度地減少感染發(fā)生。

6 展望

SEG已廣泛成為矯正短鼻和醫(yī)源性攣縮鼻的首選方式，特別是在亞洲鼻整形術(shù)中；它在控制鼻尖突出度、形狀和旋轉(zhuǎn)方面效果較好，適用于需要在鼻中隔尖端支撐力差的情況下大幅度增加鼻尖突出度的患者。其在提供鼻尖支撐方面有確切效果，但也存在一些缺陷及相應(yīng)并發(fā)癥。雖然目前已有許多新的支架搭建、縫合固定與多種方式聯(lián)合技術(shù)被引入來(lái)克服這些缺點(diǎn)，以便通過(guò)逐個(gè)案例適當(dāng)?shù)貞?yīng)用技術(shù)來(lái)獲得更好的結(jié)果。但是，這些問(wèn)題還沒(méi)有完全解決，臨床還需要進(jìn)一步探索和研究，未來(lái)也期望有更多新材料及創(chuàng)新型SEG搭建或固定方式應(yīng)用于臨床。