科學(xué)防治 擊退甲狀腺功能減退癥

山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任 王建華

近年來，甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱“甲減”）的發(fā)病率不斷攀升，已成為臨床常見的甲狀腺疾病。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)甲減的患病率高達(dá)6.5%，其中，有明顯癥狀的“臨床甲減”約占0.9%，無不適癥狀的“亞臨床甲減”約占5.6%。本病起病隱匿，癥狀不典型，如果不能及時(shí)治療，不僅影響生活質(zhì)量，還會(huì)對(duì)全身多個(gè)器官造成不良影響。為了幫助廣大讀者更好地遠(yuǎn)離“甲減”危害，本刊特邀專家撰稿為您科普“甲減”的相關(guān)防治知識(shí)。

甲狀腺功能減退癥是由多種原因引起的甲狀腺激素（TH）合成、分泌不足或生物效應(yīng)降低所致的一種全身低代謝綜合征。

甲減的病因主要有自身免疫性損傷（如橋本甲狀腺炎等）、甲狀腺破壞（如甲狀腺切除手術(shù)、放射性碘-131治療等）、過量服用抗甲狀腺藥物（即“藥物性甲減”）等。其他少見的原因還有垂體病變（自身免疫性垂體炎、垂體瘤切除術(shù)后等）引起的“中樞性甲減”以及由于缺碘導(dǎo)致的兒童先天性甲減（又稱“呆小癥”）。

甲減的分類方法有多種。其中，根據(jù)甲減嚴(yán)重程度不同，可分為臨床甲減和亞臨床甲減。

“甲減”有哪些臨床表現(xiàn)？

甲減的典型癥狀可以簡(jiǎn)單概括為“兩低”——“代謝率低”和“興奮性低”，患者常表現(xiàn)為食欲缺乏、乏力、畏寒、心率減慢、腹脹便秘、體重增加、顏面及四肢呈黏液性水腫（用手指按壓沒有凹陷）、聲音嘶啞、萎靡不振、表情淡漠、記憶力下降、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、情緒抑郁等。此外，甲減還可導(dǎo)致女性月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)，男性性功能減退。

如何確診甲減？

由于甲減的癥狀缺乏特異性，因此，癥狀表現(xiàn)只能作為診斷線索，而不能作為診斷依據(jù)。確診本病還是要依靠甲狀腺功能檢查，其中最敏感、最有價(jià)值的診斷指標(biāo)是促甲狀腺激素（TSH）。

當(dāng)血清總甲狀腺素（TT4）、游離甲狀腺素（FT4）降低，TSH 增高時(shí)，可以診斷“原發(fā)性甲減”。

若TT4、FT4 正 常，僅TSH 增高時(shí)，可以診斷“亞臨床甲減”。

若TT4、FT4 降低，TSH降低或者正常時(shí)，可以診斷“中樞性甲減”。

甲減容易被誤診為哪些疾病？

甲減不像甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱“甲亢”）有“突眼”之類的典型癥狀，其臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，因此，很容易被誤診或漏診。例如，有的甲減患者因?yàn)闊o精打采、少言寡語、精神萎靡被誤診為抑郁癥；有的中年女性甲減患者因?yàn)樵陆?jīng)失調(diào)、閉經(jīng)，同時(shí)伴有情緒波動(dòng)被誤診為更年期綜合征；還有的老年甲減患者因心動(dòng)過緩、心包積液、胸悶氣促被誤診為冠心病；因蛋白尿、水腫、高膽固醇、貧血、高血壓被誤診為慢性腎炎；因食欲不振、腹脹便秘被誤診為功能性消化不良；因甲狀腺素（T3、T4）水平降低反饋性刺激垂體增生被誤診為垂體瘤。

因此，一定要對(duì)甲減的癥狀多樣性有充分的認(rèn)識(shí)，當(dāng)自己或家人出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，要考慮檢查甲狀腺功能，排除甲減。

亞臨床甲減是否需要治療？

亞臨床甲減是指血清甲狀腺激素（FT3、FT4）在正常范圍，而TSH 水平輕度升高的情況，是處于正常人和臨床甲減患者之間的一種狀態(tài)。亞臨床甲減患者通常沒有癥狀或只有一些輕微的癥狀，如精力不足、乏力、便秘、怕冷等，但程度很輕，故常被忽略。

亞臨床甲減雖然癥狀相對(duì)較輕，但還是有一定的危害，不可忽視。如果不加以干預(yù)，每年有5%～15%的亞臨床甲減發(fā)展為臨床甲減。另外，亞臨床甲減還可引起高脂血癥，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，增加患者心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；育齡期女性如果發(fā)生亞臨床甲減，有可能導(dǎo)致不孕；孕期發(fā)生亞臨床甲減可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)及后代骨骼及智力發(fā)育異常。

亞臨床甲減是否治療，應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊，根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而定。目前認(rèn)為符合以下條件的亞臨床甲減患者需要治療：

1. 凡 是TSH＞10 毫國(guó)際 單 位/升 的亞臨床甲減患者均需治療。

2.TSH 在5～10 毫國(guó) 際單位/升一般不主張治療，但具備以下情況之一的亞臨床甲減患者，可考慮給予治療：①計(jì)劃懷孕或處于妊娠期的女性；②甲狀腺自身抗體（TPOAb、TgAb）陽性患者；③伴有明顯高脂血癥的患者；④伴有甲狀腺腫大患者；⑤兒童及青少年患者；⑥有明顯乏力、畏寒等甲減癥狀者。

總的來說，對(duì)年輕人、計(jì)劃懷孕及妊娠期的亞臨床甲減患者，治療要積極一些，而亞臨床甲減老年患者治療要慎重一些，有可能會(huì)增加房顫及絕經(jīng)后女性骨量減少的風(fēng)險(xiǎn)。

甲減如何治療，要注意什么？

甲減的治療說起來非常簡(jiǎn)單，就是按照“缺多少、補(bǔ)多少”的原則，給患者補(bǔ)充適量的甲狀腺激素（即優(yōu)甲樂），以使患者甲狀腺功能恢復(fù)并維持正常。但在臨床使用優(yōu)甲樂的過程中，有許多細(xì)節(jié)問題需要注意，一旦用藥不當(dāng)，治療效果會(huì)大打折扣。

怎樣服用優(yōu)甲樂效果最好？

由于食物會(huì)影響優(yōu)甲樂的吸收，因此，優(yōu)甲樂最好在早餐前1小時(shí)左右空腹頓服。若患者服藥后出現(xiàn)心慌不能耐受，也可于早餐前及晚上睡前分次服用。此外，有些藥物，如碳酸鈣、硫酸亞鐵、硫糖鋁、考來烯胺等會(huì)影響優(yōu)甲樂的吸收及代謝，因此，當(dāng)優(yōu)甲樂與這些藥物聯(lián)用時(shí)，建議間隔4小時(shí)。

起始劑量因人而異

與一般疾病不同，越是病程長(zhǎng)、病情重、年齡大的甲減患者，優(yōu)甲樂的起始劑量越小，增加藥物劑量要緩慢，以避免因藥物加量過快導(dǎo)致患者不耐受。而對(duì)于無器質(zhì)性心臟病的年輕甲減患者，尤其是孕婦，只要自身狀況允許，可一步到位給予完全替代量，目的是使患者血清TSH 水平能盡快達(dá)標(biāo)，避免甲減對(duì)胎兒造成不良影響。

優(yōu)甲樂用量應(yīng)隨季節(jié)而微調(diào)

甲狀腺激素可以加速新陳代謝，屬于產(chǎn)熱激素，其用量應(yīng)隨季節(jié)更迭而適當(dāng)增減。冬天氣候寒冷,機(jī)體需要更多的熱量來御寒，因此，患者優(yōu)甲樂的用量相對(duì)大一些，而夏季氣候炎熱，患者優(yōu)甲樂的用量須酌情減少。

漏服優(yōu)甲樂該怎么辦？

優(yōu)甲樂應(yīng)堅(jiān)持每日服用，如果早餐前漏服，可以在晚上睡前補(bǔ)服。如果漏服不止1 天，應(yīng)該堅(jiān)持多天服用雙倍劑量，直到補(bǔ)夠漏服的所有劑量為止。由于優(yōu)甲樂在體內(nèi)的半衰期很長(zhǎng)，偶爾漏服一次對(duì)病情影響不大，不用特別擔(dān)心。

孕婦及哺乳期女性能否服用優(yōu)甲樂？

優(yōu)甲樂的主要成分是左甲狀腺素鈉，與人體甲狀腺分泌的甲狀腺素是同一種物質(zhì)，在美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）藥品安全等級(jí)中屬于安全性最高的A級(jí)，只要替代治療劑量合適，對(duì)孕婦及胎兒均無不良影響。如果擅自停藥，有可能導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)或胎兒神經(jīng)發(fā)育異常。由于左甲狀腺素鈉通過乳汁排出的量很少，對(duì)嬰兒幾乎沒有影響，即便是在服用較大劑量?jī)?yōu)甲樂治療的情況下，乳汁中的甲狀腺激素的量也不足以導(dǎo)致嬰兒發(fā)生甲亢或TSH 分泌被抑制，因此，甲減女性患者哺乳期間也可放心服用優(yōu)甲樂。

甲減是否需要終身服藥？

甲減患者是否要終身服藥，這要看所患的甲減是永久性的還是暫時(shí)性的，不能一概而論。

由慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（又稱“橋本甲狀腺炎”）、甲狀腺手術(shù)（部分或完全切除）、放射性碘131治療、先天性甲狀腺發(fā)育不全等所致的甲減往往是不可逆的，患者需要終身服藥，以補(bǔ)充自身甲狀腺激素分泌之不足。特別是甲狀腺癌術(shù)后，患者需要口服甲狀腺素以降低甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，更不能隨意減藥或停藥；還有橋本甲狀腺炎引起的甲減孕婦，不但不能停藥，還要增加藥量，以確保母嬰的需求。

當(dāng)然，也有少數(shù)甲減是暫時(shí)性的，經(jīng)過自然轉(zhuǎn)歸或正確治療，患者甲狀腺功能可以恢復(fù)正常，無須終身服藥。這主要見于以下幾種情況：

1.甲亢患者在治療過程中，口服抗甲狀腺藥物劑量過大或是藥物減量不及時(shí)，導(dǎo)致藥物性甲減，通過減少或停用藥物，甲減可以恢復(fù)，無須終身用藥。

2.某些藥物，如治療心律失常的胺碘酮、治療乙肝的干擾素以及腫瘤患者使用的一些生物制劑，均有可能導(dǎo)致甲減，在停用相關(guān)藥物后，患者甲狀腺功能多可恢復(fù)正常。

3.亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎的恢復(fù)期，患者可能出現(xiàn)甲減，但多為一過性，可以恢復(fù)，僅少部分患者會(huì)發(fā)展為永久性甲減。

復(fù)查甲狀腺功能需要注意什么？

復(fù)查當(dāng)天，不必停用優(yōu)甲樂（尤其對(duì)于甲減孕婦及甲狀腺癌術(shù)后患者更不能停），這樣不會(huì)影響檢查結(jié)果。至于是否需要空腹抽血，要視不同情況而定：如果只是單純復(fù)查甲狀腺功能，不必空腹；如果同時(shí)還要檢查其他項(xiàng)目（如肝功能、血脂等），那就需要空腹。

普通成人甲減患者，甲狀腺功能控制達(dá)標(biāo)以后，所需藥量基本是穩(wěn)定的，所以，每6～12個(gè)月復(fù)查一次甲狀腺功能即可，沒必要頻繁復(fù)查；少年兒童甲減患者因?yàn)槭苌L(zhǎng)發(fā)育、體重變化等影響，復(fù)查要勤一些，可以3～6 個(gè)月復(fù)查一次；孕婦甲減患者最好每月復(fù)查一次甲狀腺功能，以便有問題及時(shí)調(diào)整藥量，確保妊娠期甲狀腺功能維持正常。

是否所有甲減患者都需要補(bǔ)碘？

碘是合成甲狀腺激素的原料，然而不是所有甲減都由缺碘引起，甲減患者是否需要補(bǔ)碘關(guān)鍵要看導(dǎo)致甲減的原因，只有那些因?yàn)閱渭內(nèi)钡庖鸬募诇p，如地方性甲狀腺腫，才需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)補(bǔ)碘。事實(shí)上，臨床大多數(shù)甲減是橋本甲狀腺炎所致，其病因與自身免疫紊亂有關(guān)，這些患者非但不宜吃海帶、紫菜、海苔等高碘食物，反而要適當(dāng)限制日常生活中碘的攝入量。因?yàn)楦叩怙嬍硶?huì)激活甲狀腺的自身免疫機(jī)制，破壞甲狀腺組織，導(dǎo)致患者甲狀腺功能進(jìn)一步降低。當(dāng)然，這些患者也沒必要絕對(duì)禁碘，平常我們所吃的加碘鹽已經(jīng)補(bǔ)充足量的碘，不需要再額外補(bǔ)碘。

甲減患者在飲食上須注意什么？

少吃可導(dǎo)致甲狀腺腫的食物 卷心菜、西藍(lán)花、花椰菜、蘿卜、白菜等十字花科蔬菜里含有的硫氰酸鹽可與甲狀腺細(xì)胞的碘泵結(jié)合，抑制甲狀腺聚集碘，干擾甲狀腺激素的合成而導(dǎo)致甲狀腺腫大。因此，甲減患者應(yīng)盡量少吃這類蔬菜，尤其不要生吃。

低脂肪、高纖維素、高蛋白飲食 甲減患者往往同時(shí)伴有高脂血癥，故患者要低脂飲食，少吃肥肉、奶油、動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品、堅(jiān)果等高脂肪食物。甲減患者由于胃腸蠕動(dòng)減慢，常會(huì)出現(xiàn)腹脹、便秘，故應(yīng)多吃富含膳食纖維的食物如雜糧、韭菜、山藥等，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、防止便秘；甲減患者由于胃腸功能下降導(dǎo)致蛋白質(zhì)消化吸收不良，可以多吃些富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物如瘦肉、雞蛋、魚肉、牛奶、大豆制品等，以維持人體蛋白質(zhì)的平衡。

低鹽飲食 許多甲減患者會(huì)發(fā)生“黏液性水腫”，如果鹽攝入過多會(huì)加重水腫，因此，甲減患者不要吃得太咸。

其他 甲減患者由于甲狀腺激素缺乏、胃腸吸收不好等原因，部分患者會(huì)出現(xiàn)貧血，故要適當(dāng)補(bǔ)充富含鐵質(zhì)和維生素B12的食物，如鴨血、瘦肉、黑木耳、綠葉蔬菜等。

甲減怎么預(yù)防？

甲減的病因可能與遺傳、自身免疫、感染、手術(shù)等有關(guān)，故其可從三個(gè)方面進(jìn)行預(yù)防：

定期篩查 建議老年人或大于35 歲的人群每5年篩查1 次，以便發(fā)現(xiàn)臨床甲減患者，特別是孕期女性、不孕癥和排卵功能異常者；有甲狀腺疾病家族史或個(gè)人史，癥狀或體檢提示甲狀腺結(jié)節(jié)或甲減，1 型糖尿病或自身免疫功能紊亂和希望妊娠的女性，更需篩查。

甲減的病因預(yù)防 ①呆小癥的病因預(yù)防。地方性的呆小癥，胚胎時(shí)期孕婦缺碘是發(fā)病的關(guān)鍵；散發(fā)性的呆小癥，多由孕婦患某些自身免疫性甲狀腺疾病引起。明確病因進(jìn)行預(yù)防，妊娠期女性應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用抗甲狀腺藥物。②成人甲狀腺功能減退的預(yù)防。及時(shí)治療容易引起甲減的甲狀腺疾病，防止手術(shù)治療甲狀腺疾病或放射性碘-131 治療甲亢引起的甲減。

注意飲食 均衡飲食，含碘豐富的海產(chǎn)品應(yīng)適量食用。

附：甲狀腺功能減退自查

甲減是可以自檢的。如果在下列問題的回答中，有5 項(xiàng)或5 項(xiàng)以上為“是”，說明可能患有甲減，請(qǐng)及時(shí)去醫(yī)院檢查甲狀腺功能，找內(nèi)分泌?？漆t(yī)生診治。

1.老是感覺乏力犯困，精力不濟(jì)。

2.大腦思維遲鈍，注意力渙散，記憶力下降。

3.體重增加了。

4.皮膚變得干燥，指甲變脆易折斷。

5.常常覺得冷（即使其他人覺得很舒服的時(shí)候也是如此）。

6.情緒低落、抑郁。

7.身體代謝變慢了，有時(shí)還會(huì)便秘。

8. 肌肉和骨骼僵硬疼痛。

9.血壓升高或心跳變慢了。

10.膽固醇水平增高了。