人工單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的效果分析*

希日古嘎恩 王玉林 李寶成 張雨

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）又稱退行性關(guān)節(jié)病、磨損性關(guān)節(jié)炎，是中國乃至全世界范圍內(nèi)導(dǎo)致中老年人疼痛和致殘的主要原因。骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨損害為主的退行性病變，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨的纖維化，關(guān)節(jié)面的缺損和損害等[1]。據(jù)統(tǒng)計，大約一半的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者會出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、積液和關(guān)節(jié)功能受限等癥狀[2]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是由多種原因造成的，主要包括性別、衰老、肥胖和遺傳等[3]。對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的早期治療，臨床上采取保守治療，如口服非甾體消炎藥、理療或者正確的體育鍛煉等[4-5]。當(dāng)患者膝關(guān)節(jié)間室發(fā)生改變且無法完成日?；顒訒r必須采取手術(shù)治療[6]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，單髁置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)都能夠有效地減輕膝關(guān)節(jié)的疼痛，修復(fù)關(guān)節(jié)間室和軟組織，并矯正間室的正常力線。但是單髁置換術(shù)采用的髕旁內(nèi)側(cè)弧形切口相比于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)采用的膝前正中切口創(chuàng)傷性更小[7]。單髁置換術(shù)由于保留了膝關(guān)節(jié)的全部韌帶，因此術(shù)后的恢復(fù)時間更短，并且步態(tài)評估也能更快更準(zhǔn)確地接近于正常的膝關(guān)節(jié)[8]。因此，本課題將從手術(shù)時間、手術(shù)中的出血量、住院時間、患膝并發(fā)癥和膝關(guān)節(jié)四項評分等方面對單髁置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效進(jìn)行比較，以期為臨床決策提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2019 年11 月-2021 年5 月包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者54 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄；（2）膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙活動性痛或者靜息痛；（3）膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及屈曲≤15°；（4）外側(cè)間隙完整；（5）體重≤90 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝關(guān)節(jié)外翻畸形或外側(cè)間隙狹窄且有疼痛；（2）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或感染性關(guān)節(jié)炎等；（3）年齡大于60 歲且骨質(zhì)疏松或膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變；（4）有明顯手術(shù)禁忌證。根據(jù)統(tǒng)一手術(shù)適應(yīng)證的要求，行單髁置換術(shù)的24 例為觀察組（UKA組），行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的30 例為對照組（TKA組）。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號為20200012）。

1.2 方法 觀察組：患者腰硬聯(lián)合麻醉后擺好體位，術(shù)前常規(guī)消毒后從患者髕旁內(nèi)側(cè)取弧形6～8 cm 的切口，切開各組織，探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室有無病變，檢查前交叉韌帶是否完整。探查完畢后清洗關(guān)節(jié)腔2～3 遍，切除內(nèi)側(cè)半月板，安裝股骨截骨導(dǎo)向器對股骨進(jìn)行截骨，控制好股骨遠(yuǎn)端的截骨量，為膝關(guān)節(jié)伸直間隙騰出空間，這樣也有利于減少脛骨的截骨量，為脛骨假體的放置提供更好的條件。安裝半月板墊片和股骨、脛骨假體，用骨水泥固定假體，屈膝位縫合關(guān)節(jié)囊，做引流管的固定。對照組：患者腰硬聯(lián)合麻醉后擺好體位，術(shù)前常規(guī)消毒后膝正中取13～15 cm 的切口，沿髕股內(nèi)側(cè)緣弧形切開關(guān)節(jié)囊，切除髕骨下方的軟組織、脂肪墊、髕上滑囊。松解脛骨平臺內(nèi)緣、內(nèi)側(cè)副韌帶和髕股韌帶。屈曲膝關(guān)節(jié)，對內(nèi)側(cè)半月板和外側(cè)半月板進(jìn)行切除后利用脛骨截骨導(dǎo)向器，對脛骨平面進(jìn)行截骨。在股骨遠(yuǎn)端位置打孔放入髓內(nèi)定位裝置。用截骨器對股骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面進(jìn)行清除。對比合適的假體，根據(jù)假體型號的情況再一次對患者的股骨面和前后斜角進(jìn)行切除。用骨水泥將假體固定，沖洗槍沖洗關(guān)節(jié)囊。最后松解軟組織恢復(fù)正常的張力。再一次沖洗傷口，縫合關(guān)節(jié)囊，做引流管的固定。術(shù)后處理：（1）兩組手術(shù)患者均術(shù)后滴注抗生素預(yù)防感染，2 d之內(nèi)視引流情況而拔出引流管。（2）術(shù)后常規(guī)予以低分子肝素鈉抗凝2 周。（3）手術(shù)當(dāng)天行股四頭肌功能鍛煉，引流管拔除后行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。（4）術(shù)后14 d 拆線。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) 觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、患膝并發(fā)癥，以及術(shù)前及術(shù)后6個月的疼痛視覺模擬評分法評分（VAS 評分）、美國膝關(guān)節(jié)學(xué)會評分（KSS 評分）、美國WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分（WOMAC 評分）、美國特種外科醫(yī)院評分（HSS 評分）。VAS 評分：患者通過游動標(biāo)尺，按照自身疼痛強(qiáng)度將標(biāo)尺滑動至0～10 的刻度，評分越高疼痛程度越嚴(yán)重，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛；KSS 評分：內(nèi)容包括疼痛情況、活動范圍、前后左右穩(wěn)定情況，最后扣除伸屈和力線角度的分?jǐn)?shù)。評分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越穩(wěn)定，85～100 分為優(yōu)，70～84 分為良，60～69 分為可，＜60 分為差；WOMAC 評分：內(nèi)容分為疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能等，且將三組內(nèi)容劃分為24 個小分支進(jìn)行打分。分?jǐn)?shù)越高，關(guān)節(jié)功能越差，分?jǐn)?shù)紀(jì)錄可采用VAS 尺度的使用規(guī)則和范圍；HSS 評分：內(nèi)容主要包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性等。評分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好，85～100 分為優(yōu)，70～84 分為良，60～69 分為可，＜60 分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男10 例，女14 例；年齡57～81 歲，平均（65.38±6.43）歲；體重指數(shù)（BMI）21.35～23.12 kg/m2，平均（22.29±0.66）kg/m2；Kellgren &Lawrence 分級標(biāo)準(zhǔn)法，Ⅲ期15 例，Ⅳ期9 例；病程8～24 個月，平均（13.20±5.47）個月。對照組，男9 例，女21 例；年齡51～79 歲，平均（65.63±6.26）歲；BMI 21.62～23.52 kg/m2，平均（22.50±0.72）kg/m2；Kellgren &Lawrence 分級標(biāo)準(zhǔn)法，Ⅲ期20 例，Ⅳ期10 例。病程8～24 個月，平均（13.30±4.32）個月。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較 觀察組手術(shù)時間、住院天數(shù)短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較（）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.248，P=0.618），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組VAS 評分、KSS 評分、WOMAC 評分、HSS 評分比較 兩組術(shù)前VAS 評分、KSS 評分、WOMAC 評分、HSS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后6 個月VAS 評分小于對照組，KSS 評分高于對照組，WOMAC 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后6 個月HSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)評分比較[分，（）]

表3 兩組膝關(guān)節(jié)評分比較[分，（）]

表3（續(xù)）

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是由多因素導(dǎo)致的慢性關(guān)節(jié)疾病，其特點(diǎn)是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變化和關(guān)節(jié)周圍的骨質(zhì)增生[9]。骨性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于50 歲以上的人群，但是近幾年來臨床上也有出現(xiàn)過一些相對年輕的患者。骨性關(guān)節(jié)炎的本質(zhì)是骨質(zhì)和周圍軟骨的不可逆性損傷。目前沒有相關(guān)的藥物可以阻止或逆轉(zhuǎn)軟骨的流失[10]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展至中晚期時，關(guān)節(jié)間室會發(fā)生器質(zhì)性改變。而且間室發(fā)生嚴(yán)重改變時會影響患者膝關(guān)節(jié)局部的屈伸功能。這種情況下，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)均可以有效解決患者膝關(guān)節(jié)的疼痛與不適[11]。單髁置換術(shù)只對膝關(guān)節(jié)一側(cè)間室進(jìn)行了假體的更換，手術(shù)截骨量也較全膝關(guān)節(jié)置換少，能在最大范圍內(nèi)保留膝關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)性能。單髁置換術(shù)只對膝關(guān)節(jié)一側(cè)間室進(jìn)行改造，對交叉韌帶沒有實(shí)質(zhì)性的損害，這也使得人工單髁置換術(shù)患者在術(shù)后其膝關(guān)節(jié)功能更能接近本體感覺[12]。由于本術(shù)式屬微創(chuàng)，且患者術(shù)后康復(fù)快，膝關(guān)節(jié)本體感覺良好，能在短時間內(nèi)真實(shí)有效地改善患者的生活質(zhì)量而被廣大患者所接受。

Berend 等[13]對單髁置換術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析后，發(fā)現(xiàn)單髁置換術(shù)患者在圍手術(shù)期數(shù)據(jù)上獲得了滿意的效果。單髁置換術(shù)以更快的手術(shù)時間，更短的住院時間，更迅速地術(shù)后恢復(fù)獲得了患者的一致肯定。國內(nèi)學(xué)者王立剛[14]發(fā)現(xiàn)，單髁置換術(shù)在治療老年性骨性關(guān)節(jié)炎時效果顯著，通過與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床對比發(fā)現(xiàn)，單髁置換術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院天數(shù)上比全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)更有優(yōu)勢。這些數(shù)據(jù)與本次圍手術(shù)期比較結(jié)果一致。該手術(shù)僅對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室進(jìn)行假體的置換，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)局部組織的功能，改善受損關(guān)節(jié)表面和機(jī)械軸，不會影響膝關(guān)節(jié)的其他間室和軟組織[15]。因此在圍手術(shù)期數(shù)據(jù)中優(yōu)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

隨著膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的不斷發(fā)展，各項功能評分也相繼問世。這些評分的作用主要是根據(jù)患者術(shù)前和術(shù)后膝關(guān)節(jié)局部的功能情況和本體感覺來評價手術(shù)效果。Newman 等[16]發(fā)現(xiàn)，單髁置換術(shù)在15 年里的臨床隨訪中其膝關(guān)節(jié)評分均保持在良好的水平線之上。Leiss 等[17]發(fā)現(xiàn)，UKA組疼痛評分明顯低于TKA組，UKA 患者對止痛藥的需求量更少。Blevins 等[18]發(fā)現(xiàn)接受UKA 治療的患者在術(shù)后的2 周和6 周疼痛明顯減輕，膝關(guān)節(jié)KSS 評分明顯高于TKA組。查閱大量資料發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為單髁置換術(shù)患者在術(shù)后的多項膝關(guān)節(jié)評分中優(yōu)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，單髁置換術(shù)在術(shù)后的隨訪中VAS 評分、KSS 評分、HSS 評分、WOMAC 評分上優(yōu)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[19-20]。這些數(shù)據(jù)也與本次的四項膝關(guān)節(jié)評分結(jié)果大致相似，說明了單髁置換術(shù)可有效緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的疼痛，也有利于膝關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)。

綜上所述，單髁置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)都可以有效解決膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室性骨性關(guān)節(jié)炎，但是單髁置換術(shù)屬微創(chuàng)，對患者的創(chuàng)傷性損害更小，圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，膝關(guān)節(jié)評分等優(yōu)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，故可在臨床上進(jìn)一步推廣和使用。