聯(lián)合激光與虹膜周切術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的臨床對(duì)比*

曾曉峰 李雁朋 李海燕 萬明柏 饒麗娜

原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）屬于高致盲性眼病，若眼壓持續(xù)性增高，可導(dǎo)致房角廣泛粘連、小梁網(wǎng)濾過功能嚴(yán)重受損等，引起視力喪失。據(jù)估算2020 年中國青光眼患者的人數(shù)可達(dá)到2 100 萬，盲人數(shù)可達(dá)到567 萬[1]。虹膜周邊切除手術(shù)是治療PACG 較為傳統(tǒng)的術(shù)式，可通過打開引流通路，平衡前后房之間的壓力擴(kuò)大房角，從而解除瞳孔阻滯成分，達(dá)到治療的目的[2]。目前周邊虹膜切除術(shù)基本上被激光虹膜周切術(shù)（laser peripheral iridotomy，LPID）代替，但在治療角膜混濁眼、持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的炎癥引起的激光虹膜切除孔多次堵塞等患者中仍具有明顯的優(yōu)勢(shì)。但PACG 患者房角關(guān)閉的機(jī)制可分為分瞳孔阻滯型、非瞳孔阻滯型和多機(jī)制共存型，上述兩種方式治療后部分患者仍可能存在殘余閉角。因此，尋找更為有效的術(shù)式具有必要性。聯(lián)合激光術(shù)包括LPID 與激光虹膜成形術(shù)（laser peripheral iridoplasty，LPIP），其中LPIP 主要利用光凝，促使光斑周圍的虹膜向心性收縮，降低虹膜厚度、開放房角，避免周圍虹膜與小梁網(wǎng)產(chǎn)生粘連，對(duì)改善多種機(jī)制并存的房角關(guān)閉具有積極的意義[3-4]。鑒于此，本研究旨在比較聯(lián)合激光與虹膜周切術(shù)治療PACG 患者的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年8 月-2021 年8 月九江學(xué)院附屬醫(yī)院眼科95 例PACG 患者臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考文獻(xiàn)[5]《眼科學(xué)》中PACG 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②診斷為急性（臨床前期或緩解期）或慢性PACG 患者，前房角粘連范圍＜180°；③均為多機(jī)制共存型；④臨床資料均完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有眼部激光治療史、青光眼手術(shù)史等眼部手術(shù)；②伴眼部外傷；③伴嚴(yán)重性全身疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕?、心臟病、腫瘤等）；④長(zhǎng)期使用局部或全身激素；⑤合并晶狀體脫落、虹膜睫狀體炎等影響瞳孔狀態(tài)的疾??；⑥周邊房角極淺或消失；⑦高度近視或高度遠(yuǎn)視，等效球鏡度數(shù)大于-6D 或+6D。根據(jù)手術(shù)方式不同分為A組（虹膜周切術(shù)治療，47 例）與B組（聯(lián)合激光治療，48 例）。該研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定，臨床資料閱讀經(jīng)患者或家屬同意。

1.2 方法

1.2.1 A組 虹膜周切術(shù)治療：術(shù)前1 h 滴用1%硝酸毛果蕓香堿滴眼液（生產(chǎn)廠家：沈陽興齊眼藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20044809，規(guī)格：10 mL∶100 mg）縮小瞳孔，每間隔10 min 滴1 次，共滴4 次，然后采用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液（生產(chǎn)廠家：Alcon NV，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)HJ20160133，規(guī)格：15 mL∶75 mg）進(jìn)行表面麻醉；對(duì)患者的術(shù)眼進(jìn)行常規(guī)的消毒、鋪巾，于患者鼻上方或者顳上方的虹膜周邊部做一3 mm 的切口，形成以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，在角膜緣后邊界利用穿刺刀作一2 mm 的切口，當(dāng)房水溢出后壓切口后唇，使周邊部虹膜脫出于角鞏膜切口外，采用鑷子夾住虹膜根部使用虹膜剪切除1 mm×1.5 mm 大小的虹膜組織，放出房水，采用虹膜恢復(fù)器（生產(chǎn)廠家：蘇州市施強(qiáng)醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：?jiǎn)晤^）按摩切口，使虹膜復(fù)位，檢查切口并對(duì)合結(jié)膜瓣，采用涂有妥布霉素地塞米松眼膏（生產(chǎn)廠家：Novartis pharma NV，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20020496，規(guī)格：3 g）的紗布包蓋術(shù)眼。

1.2.2 B組 聯(lián)合激光（LPID 聯(lián)合LPIP）治療：術(shù)前麻醉方法與A組一致；放置Abraham 接觸鏡（LASAG，66D 透鏡），將0.1%羧甲基纖維素鈉（生產(chǎn)廠家：Allergan Inc，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20140762，規(guī)格：1%）放入角膜接觸鏡內(nèi)并安放在患者的角膜上，選擇11 點(diǎn)、1 點(diǎn)方位的顳上象限作為激光部位，使用眼科激光機(jī)（生產(chǎn)廠家：保定市萬得光電科技開發(fā)有限公司，型號(hào)：LS-100 型）對(duì)該方位的虹膜隱窩或虹膜薄弱區(qū)進(jìn)行擊射，初始能量為3～5 MJ，然后逐步增加直到擊穿虹膜，擊穿孔直徑0.2～0.3 mm。LPID 完成后2～3 d 行LPIP，麻醉方法與LPID 一致，放置Abraham 接觸鏡，暴露房角，并使激光光束盡量集中于患者的虹膜最周邊部位，輸出功率為250～400 mW，光斑300～500 μm，時(shí)間0.2～0.3 s，光凝25～30 個(gè)點(diǎn)（虹膜根部360°光凝，擊射點(diǎn)間隔約2 個(gè)光斑），要求激光光束盡量靠近周邊部虹膜，使虹膜基質(zhì)回縮，以不引起氣泡、色素逸出或分裂為佳。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后使用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液（生產(chǎn)廠家：江蘇遠(yuǎn)恒藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32020534，規(guī)格：5 mL∶12.5 mg）滴術(shù)眼，1 滴/次，2 次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液（生產(chǎn)廠家：杭州民生藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20083012，規(guī)格：每5 毫升含妥布霉素15 mg，地塞米松5 mg）滴術(shù)眼，1 滴/次，4 次/d，需用藥1 周。

1.3 觀察指標(biāo)（1）前房相關(guān)參數(shù)。術(shù)前、術(shù)后1 周，采用眼科A/B 超聲診斷儀（生產(chǎn)廠家：重慶貝奧新視野醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：RetiWave1000 型）對(duì)患者的前房相關(guān)參數(shù)進(jìn)行檢查，具體方法：檢查前需要保證室內(nèi)照明恒定，對(duì)探頭進(jìn)行消毒；患者取仰臥位，用愛爾卡因眼液對(duì)術(shù)眼滴行表面麻醉，將掃描時(shí)的探頭置于眼膜緣平行的位置，對(duì)眼軸進(jìn)行測(cè)量，檢查時(shí)保證患者需注視固視標(biāo)，然后根據(jù)情況調(diào)整眼位，檢查時(shí)檢查者采用左手的拇指、食指撐開患者的眼瞼，然后右手持探頭對(duì)患者的角膜中央進(jìn)行垂直輕觸，然后觀察屏幕顯示的情況，要求A 超波形出現(xiàn)晶狀體前、后囊膜飽或接近飽和波；視網(wǎng)膜波在頂部呈現(xiàn)寬2～4 mm、無明顯梳齒狀；利用儀器自動(dòng)測(cè)量10 次，剔除＞標(biāo)準(zhǔn)差0.135 mm 的值，以眼軸長(zhǎng)度≤0.05 mm 準(zhǔn)偏差為準(zhǔn)，記錄患者中央前房深度（anterior chamber depth，ACD）、小梁虹膜夾角（trabecular-iris angle，TIA）、房角開放距離（angle open distance，AOD）。（2）虹膜相關(guān)參數(shù)。術(shù)前、術(shù)后1 周，采用超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）（生產(chǎn)廠家：天津邁達(dá)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，型號(hào)：MD-320W 型）檢測(cè)患者的虹膜相關(guān)參數(shù)，具體方法：患者取仰臥位，采用鹽酸奧布卡因（生產(chǎn)廠家：Santen Pharmaceutical Co.，Ltd，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20160407，規(guī)格：5 mL∶20 mg）滴入結(jié)膜囊進(jìn)行表明麻醉，囑其注視固定標(biāo)志物；根據(jù)患者瞼裂大小選擇合適的眼杯置于結(jié)膜囊內(nèi)，并在眼杯內(nèi)注入適量生理鹽水，啟動(dòng)儀器的采集模式，探頭需與角膜中央垂直，采集患者虹膜膨隆度（iris curvature，IrisC）、虹膜厚度500（iris thickness 500，IT500）（距離虹膜突500 μm 距離）、虹膜厚度1 500（iris thickness 1 500，IT1 500）（距離虹膜突1 500 μm 距離）、虹膜根部附著點(diǎn)距離（irisroot distance，IrisD）。（3）術(shù)后并發(fā)癥：觀察患者術(shù)后1 周內(nèi)一過性高眼壓（眼壓＞21 mmHg）、虹膜出血、虹膜炎（眼睛發(fā)紅、不適或疼痛，肉眼就可見聚集在角膜后面的細(xì)胞）等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組中男21 例，女26 例；年齡51～69 歲，平均（59.68±2.63）歲；患眼：左眼21 例，右眼26 例。B組中男19 例，女29 例；年齡53～68 歲，平均（59.73±2.65）歲；患眼：左眼20 例，右眼28 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可對(duì)比性。

2.2 兩組前房相關(guān)參數(shù) 術(shù)前，兩組ACD、TIA、AOD 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周，兩組ACD、TIA、AOD 均升高，且B組ACD、TIA、AOD 均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者前房相關(guān)參數(shù)對(duì)比（）

表1 兩組患者前房相關(guān)參數(shù)對(duì)比（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.3 兩組虹膜相關(guān)參數(shù)比較 術(shù)前，兩組IrisC、IT500、IT1 500、IrisD 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周，兩組IrisC、IT500、IT1 500均降低，IrisD 均升高，且B組IrisC、IT500、IT1 500均低于A組，IrisD 高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者虹膜相關(guān)參數(shù)對(duì)比[mm，（）]

表2 兩組患者虹膜相關(guān)參數(shù)對(duì)比[mm，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后1 周，A組并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.562，P=0.018），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

目前，臨床治療PACG 主要為L(zhǎng)PID 與常規(guī)虹膜周切術(shù)，均可解除瞳孔阻滯，促使周邊虹膜平坦，增加房角寬度，避免病情進(jìn)一步進(jìn)展，可有效預(yù)防房角關(guān)閉[6]。但何明光等[7]指出，LPID 在可疑原發(fā)性房角關(guān)閉患者中并不適合廣泛開展，主要是由于術(shù)后其轉(zhuǎn)化為PACG 的發(fā)生率較高。其原因可能是，多機(jī)制共存型PACG 患者，行上述手術(shù)后僅可解除瞳孔阻滯，但對(duì)于存在的非瞳孔阻滯因素也應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性治療[8]。目前，對(duì)于非瞳孔阻滯患者的治療方法包括LPIP、藥物治療等，但是其治療效果存在較大的差異，故臨床治療方案存在一定的爭(zhēng)議性。

本研究通過對(duì)比虹膜周切術(shù)與激光聯(lián)合術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，較虹膜周切術(shù)，聯(lián)合激光治療可進(jìn)一步改善PACG 患者前房相關(guān)參數(shù)。王冰松等[9]研究中，多機(jī)制共存型PACG 患者具有前房淺、虹膜厚等解剖特點(diǎn)，且房角解剖結(jié)構(gòu)的異常是PACG 發(fā)生、進(jìn)展的重要病理機(jī)制。因而，改善恢復(fù)患者的房角解剖異常至關(guān)重要。聯(lián)合激光治療中LPID 屬于非侵入性的治療技術(shù)，該術(shù)式利用激光的能量擊穿周邊虹膜組織，房水可從周切孔自后房流入前房，進(jìn)而降低后房壓力，加寬周邊前房角，可解除瞳孔阻滯，促使虹膜平復(fù)，增加AOD，促使狹窄的房角變寬，房角重新開放[10]。但LPID 主要是從解剖上增寬房角，對(duì)房角阻滯帶來的因素起到作用，而不能解除瞳孔阻滯的因素。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，行單純的LPID 患者術(shù)后可出現(xiàn)房角粘連，可導(dǎo)致房角再次狹窄，甚至出現(xiàn)房角關(guān)閉，進(jìn)而影響患者術(shù)后視力的恢復(fù)[11-12]。且LPID術(shù)后行LPIP 中光凝在周邊虹膜上可促使周邊虹膜收縮，不斷增加虹膜的張力，促使虹膜的根部不斷展平，促使狹窄的房角的虹膜根部不斷退縮，離開小梁部分，從而進(jìn)一步使房角拉開，不斷增加前房深度，加寬房角，可是房角重新開放，從而松解房角的粘連問題[13]。此外，LPIP 利用其熱能引發(fā)的光凝固反應(yīng)可促使虹膜的表面的成纖維細(xì)胞增生、收縮膠原蛋白，從而緩解虹膜根部膨隆情況，緩解瞳孔阻滯，進(jìn)而虹膜變平，不斷改善房角微循環(huán)。因此，聯(lián)合激光治療可從不同的機(jī)制有效改善多機(jī)制共存型PACG 患者前房相關(guān)參數(shù)[14]。而虹膜周切術(shù)屬于眼內(nèi)手術(shù)，通過切除虹膜周邊部位少量的組織，促使房溝通，進(jìn)而促使房水循環(huán)得到有效的改善，通過解除瞳孔阻滯、非瞳孔阻滯因素引起的房角狹窄情況，進(jìn)而預(yù)防房角關(guān)閉，達(dá)到臨床治療的目的[15]。而范肅潔等[16]研究發(fā)現(xiàn)，多機(jī)制共存型的患者同一眼的象限的房角形態(tài)可能不一致，可表現(xiàn)為某象限虹膜膨隆、睫狀體前位等。虹膜周切術(shù)主要解除瞳孔阻滯，術(shù)后虹膜周切后高褶虹膜構(gòu)型、睫狀環(huán)阻等仍存在，影響臨床治療效果。因此，激光聯(lián)合治療可有效改善PACG 患者的前房相關(guān)參數(shù)。

PACG 患者因房角狹窄，導(dǎo)致其與正常人相比，存在虹膜向前膨隆現(xiàn)象[17]。此外，相關(guān)研究已證實(shí)房角狹窄與虹膜參數(shù)存在相關(guān)性[18]。本研究通過觀察患者的虹膜參數(shù)相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，較虹膜周切術(shù)，聯(lián)合激光治療可有效改善PACG 患者虹膜參數(shù)。究其原因?yàn)?，LPIP 可使近房角處的虹膜基質(zhì)收縮，促使肥厚堆積的周邊虹膜根部變薄變平，有利于虹膜結(jié)構(gòu)趨于正常[19]。而虹膜周切術(shù)在改善非瞳孔阻滯上效果有限，術(shù)后仍可能存在高褶虹膜構(gòu)型，導(dǎo)致其在改善虹膜相關(guān)參數(shù)上效果低于聯(lián)合激光治療。

此外，觀察術(shù)后1 周內(nèi)的相關(guān)并發(fā)癥，結(jié)果顯示，較虹膜周切術(shù)，激光聯(lián)合治療可降低PACG 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。其原因?yàn)?，虹膜周切術(shù)需于虹膜周邊部做切口，具有一定的創(chuàng)傷性，且術(shù)中無齒鑷夾住周邊部虹膜時(shí)可能出現(xiàn)過度牽拉，引起眼內(nèi)出血；而激光聯(lián)合無切口創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較高。但也有研究發(fā)現(xiàn)，激光治療可導(dǎo)致虹膜反應(yīng)，發(fā)生虹膜炎[20-21]。而本研究未發(fā)生虹膜炎，可能是術(shù)后使用滴眼液治療可在一定程度上控制虹膜炎。

綜上所述，較虹膜周切術(shù)，聯(lián)合激光治療PACG 患者的效果更為顯著，可改善前房相關(guān)參數(shù)及虹膜相關(guān)參數(shù)，降低術(shù)后并發(fā)癥。但本研究也具有一定的局限性，雖然證明短期內(nèi)使用聯(lián)合激光治療的效果較佳，但觀察時(shí)間較短，因而本研究結(jié)果并不是完全適用于所有患者，需設(shè)置長(zhǎng)期回訪，進(jìn)行進(jìn)一步研究。